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4月15日为全国抗癌日。据统计，肿瘤患者中营养不良的发生率高达65%，每年约有22%的肿瘤患者直接死于营养不良。
很多肿瘤患者都会担心营养会促进肿瘤生长，从而主动减少营养摄入，希望通过少吃饭去“饿死”肿瘤。然而，很多患者不但没有把肿瘤“饿死”，还发生了营养不良。那么，肿瘤患者为什么会发生营养不良？该如何补充营养呢？
营养不良有哪些危害？
肿瘤患者临床表现多种多样，与肿瘤所在部位不同有关，但有一个表现是大部分肿瘤患者共有的，那就是体重下降。中国抗癌协会的研究表明，高达2/3的肿瘤患者存在程度不等的营养不良。
那么，肿瘤病人营养不良，会带来哪些危害呢？
第一，对化疗药更加不耐受。营养不良会影响化疗药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐受性下降。营养不良的肿瘤病人，对化疗的顺应性和响应性较差，生存时间明显缩短。
第二，免疫功能下降。营养不良可以导致患者的免疫功能下降，细胞免疫受损，吞噬功能缺乏，T淋巴细胞功能减弱等，增加化疗后感染的发生率。
癌症病人为何会营养不良？
代谢异常，是肿瘤患者营养不良的主要原因。
正常人的营养来源是什么呢？糖、脂肪和蛋白质。这些都可以通过正常饮食摄取到，其中供应机体能量的主要是糖和脂肪。举个例子，比如我们吃的馒头，里面含有淀粉，经过胃肠道消化吸收，变成葡萄糖进入组织细胞，在氧气的帮助下进行全面的氧化代谢，生成能量被机体应用。相较于正常人，癌症患者的代谢就不太一样了，会发生如下变化：
1.大量消耗葡萄糖
癌细胞能够大量利用葡萄糖做为能量供应来源，是正常组织的7倍。但其利用葡萄糖是有氧酵解的形式，产能很低，而其代谢产物再在肝内异生成葡萄糖又是耗能过程，因此会消耗机体的能量来满足肿瘤生存。
2.脂肪代谢能力弱
与此同时，肿瘤缺乏氧化脂肪的酶，因此脂肪代谢能力弱。这是目前研究的正常组织细胞与肿瘤细胞代谢最大的区别。
3.蛋白质分解代谢
蛋白质的代谢主要表现为分解代谢，代谢产物氨基酸为肿瘤生长所利用。
4.分泌特殊物质
肿瘤会刺激机体分泌一些物质，导致机体产生类似炎症反应的过程，会出现低热、食欲不振、早饱、恶心等等症状，从而影响患者营养的摄入。另外，肿瘤细胞会产生一些诱导因子，导致脂肪组织、蛋白质动员分解，由此逐渐消瘦。
导致营养不良的其他因素
抗肿瘤治疗相关因素
消化道手术后，常常改变消化道结构，影响食物的消化与吸收。放、化疗也是导致营养不良重要的诱因。化疗所诱发的消化道反应是最常见的副反应之一，包括恶心、呕吐、厌食、腹泻等，反应重时不但不能进食，还会因呕吐或腹泻丢失体液及营养。
肿瘤患者的心理影响
当患者得知患有肿瘤后，单纯的心理压力也常引起不思饮食。而很多肿瘤患者伴有抑郁或焦虑等心理问题，也直接导致厌食、食欲不振，继而导致体重下降。
临床医疗工作者的不重视
肿瘤患者在就诊及治疗过程中，常会出现营养风险或营养不良，早期常得不到医护人员的重视，丧失了早期干预的时机。
肿瘤患者如何进行营养支持？
肿瘤患者营养不良的治疗主要是以下三方面： 积极的抗肿瘤治疗、抗恶病质药物、积极的营养支持。这里我们主要阐述营养支持。
给予营养支持能够改善放疗患者的疾病结局及生活质量，提高患者对化疗的耐受性和顺应性，从而提高疗效和改善预后。
癌症患者的营养支持曾经存在误区，那就是尽量少吃营养物质，以防肿瘤生长过快。但现在的研究证明，那是不正确的。如果靠饿死肿瘤的方法治疗肿瘤，那么先饿死的是机体。
积极的营养支持该如何进行呢？标准流程包括营养诊断（筛查）、营养干预、疗效评价三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。
患者经过风险筛查及评估后，决定需要营养干预，应该根据评估结果决定营养治疗方式及营养素的选择。营养治疗方式包括营养教育、肠内营养（口服营养补充、管饲营养）、肠外营养（补充性肠外营养、全肠外营养）。
营养治疗方式的选择
如果患者能够进流食，但由于疾病本身或治疗原因所致的摄入量不能满足目标需要量，则选择：营养教育 口服营养素补充。
如果患者在经营养教育联合口服营养素补充，仍不能满足目标需要量，则需要进一步评价消化道功能障碍的原因，比如严重的抗肿瘤治疗相关的消化道黏膜炎，或者仅是由于上消化道梗阻而导致的摄入不足。
前者需要尝试改善消化道功能的治疗，联合口服营养补充，仍不能达到目标摄入量时，给予补充性肠外营养。后者建议尽早置入胃或空肠营养管行管饲营养，可行胃镜引导下经鼻胃、空肠营养管置入，或经皮胃、空肠营养管置入。
管饲营养较口服营养素补充能够提供更高的营养素摄入量，改善由于消化道梗阻所导致的摄入量降低，从而改善患者预后。如果患者不同意实施置管，建议补充性肠外营养或全肠外营养支持。
营养素补充多少量合适？
确定了营养治疗方式，需要进一步确定营养素的选择。需要确定的参数包括能量、液体量、蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。
能量
对于能够下床活动的患者，按25～35kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量，对于卧床患者，按20～25kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量。
液体量
液体量按30～40ml kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）来估算。
蛋白质
蛋白质按1～1.2g/kg/d（非肥胖患者实际体重）供给，对于已经存在营养不足及恶液质患者按1.2～2g/kg/d（非肥胖患者实际体重）供给。
脂肪与碳水化合物
推荐提高脂肪的供给量，与碳水化合物的供能比可达1：1。
营养治疗方案实施后，要密切监测治疗效果，并实时调整，以达到良好的治疗效果。
丛明华，中国医学科学院肿瘤医院综合科主治医师，医学博士。擅长癌症相关营养不良的临床诊治和癌症康复期膳食指导。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗委员会副秘书长、肿瘤营养支持学组副组长、肿瘤营养科普学组副组长，参与卫计委“恶性肿瘤患者膳食指导”国家行业标准制定、参与《中国肿瘤营养指南》编写。
很多肿瘤患者都会担心营养会促进肿瘤生长，从而主动减少营养摄入，希望通过少吃饭去“饿死”肿瘤。然而，很多患者不但没有把肿瘤“饿死”，还发生了营养不良。那么，肿瘤患者为什么会发生营养不良？该如何补充营养呢？
营养不良有哪些危害？
肿瘤患者临床表现多种多样，与肿瘤所在部位不同有关，但有一个表现是大部分肿瘤患者共有的，那就是体重下降。中国抗癌协会的研究表明，高达2/3的肿瘤患者存在程度不等的营养不良。
那么，肿瘤病人营养不良，会带来哪些危害呢？
第一，对化疗药更加不耐受。营养不良会影响化疗药物的药动学，导致化疗药物的毒性作用增加，机体耐受性下降。营养不良的肿瘤病人，对化疗的顺应性和响应性较差，生存时间明显缩短。
第二，免疫功能下降。营养不良可以导致患者的免疫功能下降，细胞免疫受损，吞噬功能缺乏，T淋巴细胞功能减弱等，增加化疗后感染的发生率。
癌症病人为何会营养不良？
代谢异常，是肿瘤患者营养不良的主要原因。
正常人的营养来源是什么呢？糖、脂肪和蛋白质。这些都可以通过正常饮食摄取到，其中供应机体能量的主要是糖和脂肪。举个例子，比如我们吃的馒头，里面含有淀粉，经过胃肠道消化吸收，变成葡萄糖进入组织细胞，在氧气的帮助下进行全面的氧化代谢，生成能量被机体应用。相较于正常人，癌症患者的代谢就不太一样了，会发生如下变化：
1.大量消耗葡萄糖
癌细胞能够大量利用葡萄糖做为能量供应来源，是正常组织的7倍。但其利用葡萄糖是有氧酵解的形式，产能很低，而其代谢产物再在肝内异生成葡萄糖又是耗能过程，因此会消耗机体的能量来满足肿瘤生存。
2.脂肪代谢能力弱
与此同时，肿瘤缺乏氧化脂肪的酶，因此脂肪代谢能力弱。这是目前研究的正常组织细胞与肿瘤细胞代谢最大的区别。
3.蛋白质分解代谢
蛋白质的代谢主要表现为分解代谢，代谢产物氨基酸为肿瘤生长所利用。
4.分泌特殊物质
肿瘤会刺激机体分泌一些物质，导致机体产生类似炎症反应的过程，会出现低热、食欲不振、早饱、恶心等等症状，从而影响患者营养的摄入。另外，肿瘤细胞会产生一些诱导因子，导致脂肪组织、蛋白质动员分解，由此逐渐消瘦。
导致营养不良的其他因素
抗肿瘤治疗相关因素
消化道手术后，常常改变消化道结构，影响食物的消化与吸收。放、化疗也是导致营养不良重要的诱因。化疗所诱发的消化道反应是最常见的副反应之一，包括恶心、呕吐、厌食、腹泻等，反应重时不但不能进食，还会因呕吐或腹泻丢失体液及营养。
肿瘤患者的心理影响
当患者得知患有肿瘤后，单纯的心理压力也常引起不思饮食。而很多肿瘤患者伴有抑郁或焦虑等心理问题，也直接导致厌食、食欲不振，继而导致体重下降。
临床医疗工作者的不重视
肿瘤患者在就诊及治疗过程中，常会出现营养风险或营养不良，早期常得不到医护人员的重视，丧失了早期干预的时机。
肿瘤患者如何进行营养支持？
肿瘤患者营养不良的治疗主要是以下三方面： 积极的抗肿瘤治疗、抗恶病质药物、积极的营养支持。这里我们主要阐述营养支持。
给予营养支持能够改善放疗患者的疾病结局及生活质量，提高患者对化疗的耐受性和顺应性，从而提高疗效和改善预后。
癌症患者的营养支持曾经存在误区，那就是尽量少吃营养物质，以防肿瘤生长过快。但现在的研究证明，那是不正确的。如果靠饿死肿瘤的方法治疗肿瘤，那么先饿死的是机体。
积极的营养支持该如何进行呢？标准流程包括营养诊断（筛查）、营养干预、疗效评价三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。
患者经过风险筛查及评估后，决定需要营养干预，应该根据评估结果决定营养治疗方式及营养素的选择。营养治疗方式包括营养教育、肠内营养（口服营养补充、管饲营养）、肠外营养（补充性肠外营养、全肠外营养）。
营养治疗方式的选择
如果患者能够进流食，但由于疾病本身或治疗原因所致的摄入量不能满足目标需要量，则选择：营养教育 口服营养素补充。
如果患者在经营养教育联合口服营养素补充，仍不能满足目标需要量，则需要进一步评价消化道功能障碍的原因，比如严重的抗肿瘤治疗相关的消化道黏膜炎，或者仅是由于上消化道梗阻而导致的摄入不足。
前者需要尝试改善消化道功能的治疗，联合口服营养补充，仍不能达到目标摄入量时，给予补充性肠外营养。后者建议尽早置入胃或空肠营养管行管饲营养，可行胃镜引导下经鼻胃、空肠营养管置入，或经皮胃、空肠营养管置入。
管饲营养较口服营养素补充能够提供更高的营养素摄入量，改善由于消化道梗阻所导致的摄入量降低，从而改善患者预后。如果患者不同意实施置管，建议补充性肠外营养或全肠外营养支持。
营养素补充多少量合适？
确定了营养治疗方式，需要进一步确定营养素的选择。需要确定的参数包括能量、液体量、蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质。
能量
对于能够下床活动的患者，按25～35kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量，对于卧床患者，按20～25kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）估算能量。
液体量
液体量按30～40ml kcal/kg/d（非肥胖患者实际体重）来估算。
蛋白质
蛋白质按1～1.2g/kg/d（非肥胖患者实际体重）供给，对于已经存在营养不足及恶液质患者按1.2～2g/kg/d（非肥胖患者实际体重）供给。
脂肪与碳水化合物
推荐提高脂肪的供给量，与碳水化合物的供能比可达1：1。
营养治疗方案实施后，要密切监测治疗效果，并实时调整，以达到良好的治疗效果。
丛明华，中国医学科学院肿瘤医院综合科主治医师，医学博士。擅长癌症相关营养不良的临床诊治和癌症康复期膳食指导。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗委员会副秘书长、肿瘤营养支持学组副组长、肿瘤营养科普学组副组长，参与卫计委“恶性肿瘤患者膳食指导”国家行业标准制定、参与《中国肿瘤营养指南》编写。