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【关键词】 全髋置换术；负压引流管；感染；护理
文章编号：1004-7484（2013）-10-6105-02
一次性伤口负压引流瓶是骨科手术中经常需要的一种引流装置，是术后引流的必要通道，广泛用于椎体、关节置换、慢性伤口引流等。但随之产生的并发症问题日益突出，其中以双侧全髋置换术后负压引流瓶相关性感染为主。随着医学的发展，导管相关性血流感染的发生率不断增加[1]。据报道，全国每年院内血液感染约超过20万例[2]，同时双侧全髋置换术后引流相关性感染比例也相应的增加，在不同程度上影响了患者疾病的治疗效果，包括住院天数延长、医疗成本上升，手术失败等，对患者的机体产生了诸多不良影响。如加重了患者的痛苦、增加了住院费用、消耗了更多的医疗资源，甚至造成了患者病死率的增加。随着感染的增加，控制负压引流瓶相关性感染至关重要，本文就有关双侧全髋置换术后负压引流瓶相关性感染危险因素及临床护理进展综述如下：
1 概 述
1.1 定义 一次性负压引流瓶由瓶体、止回阀、单向阀、瓶塞、密封垫、瓶盖、导管、接头、护套、挂带、不锈钢别针组成。它具备简单安全的负压形成方式，接驳灵活，备有标准接头和锁紧式圆锥接头可选，内置防逆流装置，有效防止逆行感染，无经反复接驳，杜绝感染机会。负压引流管置管部位有全髋置换术处、人工股骨头置换术处、膝关节置换术处、椎体减压等手术处。但双侧全髋置换术手术时间长，手术中出血量大，双侧各置一根负压引流管，留置患者发生的局部感染占医院感染20%，伤口负压引流管导管相关感染概念，包括以下几个：导管病原菌定植、指导管头部、皮下部分、或导管接头处进行定量或半定量的培养，确认有微生物生长（>15cfu）临床出口部位感染，指临床出口部位2cm以内的红斑、硬结和触痛，可能伴有其他感染征象或症状，例如发热及出口部位溢脓，可右或伴发的血流感染。
导管相关血流感染指留置血管内装置的患者出现菌血症，至少一次抽取外周静脉血液培养结果呈阳性，存在感染的临床表现（如发热、寒颤、血压降低）和无明显的其他血流感染源（除导管之外）。
1.2 病原学分析
1.2.1 导管相关血流感染皮肤污染导致表皮葡萄球菌感染主要原因。
1.2.2 随着近年广谱抗生素在临床的大量应用，真菌感染所占比例越来越大，双侧全髋置换术患者年龄一般在50-95岁之间，机体的防御能力、抵抗力差，常伴有严重的基础疾病，真菌感染的机率也相应增加[3]。
2 双侧全髋置换术后负压引流管相关性感染危险因素及控制现状
2.1 置管部位 全髋置换术、股骨头置换术、椎体减压术、膝关节置换术是临床置管的主要途径。研究显示，双侧髋关节置换术后置管的感染率和并发症远高于其它部位产生的感染率。
2.2 置管导管（负压引流管的选择） 留置导管的选择主要集中于材料的选择本身导管消毒是否严格，因其能影响微生物的黏附能力。导管材质按血栓形成下降顺序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氯基甲酸乙酯及硅胶。对于负压引流管置管的数量，有研究表明双侧负压引流管感染率及单侧要高。双侧负压引流管管腔与外界接触的机会增加，接头多次开启使污染的机会增多，从而易发感染。
2.3 皮肤来源 皮肤插管部位是短期留置导管细菌定居和感染的最常见来源，皮肤定植菌通过皮下移行至导管尖端引起的感染是最常见的感染途径[4]。皮肤和伤口引流部位的清洁时防止感染的重要措施。目前临床上常用安尔碘作为导管周围皮肤的消毒剂，研究表明安尔碘消毒剂是一种效果可靠的皮肤消毒剂。也有报道，使用0.5%聚维酮碘进行皮肤消毒，能防止细菌经皮下遂到逆行入血。
2.4 置管时间（负压引流管留置时间） 伤口负压引流管置管时间一般为48-72小时，时间越长，发生感染的风险就越高[5]。当细菌生长繁殖到一定数量，释放入血，则会引起菌血症及出现感染的临床症状。负压引流管时间如果延长，护理操作就相应的增加，导管相关的血行感染发生也有增大的问题。
2.5 置管部位敷料 临床上使用较多的是自粘性无菌敷料，经环氧乙烷灭菌，有效期二年，伤口负压引流管置管处渗血较多，更换敷料的频率增加，为了使患者舒适，我科采用自粘性无菌敷料取代传统的纱布。它具有无菌、透气、粘性好等优点，但目前临床上对于不同厂家的敷料选择有无相关对照性研究，选择主要依据患者临床情况及护理人员经验，自粘性敷料也有过敏现象[6]，不利于医疗人员观察置管部位的局部情况，不利于早期发现并发症。
2.6 其他 有些资料报道，患者年龄、性别、基础疾病、自身免疫功能、营养不良是双侧全髋置换术后负压引流管的易感因素[7]，有文献表明附加连接装置如延长管等导致污染发生，更换引流瓶装置、感染的发生率也相应增加[8-9]。
3 预防措施及护理
3.1 加强无菌观念，严格执行无菌操作 切断外源性感染途径是医护人员做侵入性操作时首先强调的[10]。在操作中严格执行无菌操作制度是预防感染的保证，双侧全髋置换术后术处负压引流管置管示一种有创的侵入性操作，所有操作者必须坚持无菌观念，保持环境清洁，无论在置管、换药、更换引流装置过程中，都要严格执行手卫生制度，进行无菌操作[11]。特别是护理人员操作时更应注意无菌屏障最大范围化，更换引流装置及换药时应戴口罩、无菌手套等。伤口皮肤消毒范围应大于所选敷料，直径>7cm[12]。
3.2 加强置管出口部位的护理 局部皮肤的观察伤口负压引流管在术中必须严格无菌操作，术后以无菌纱布覆盖伤口，并定时更换，随时注意引流口部位有无红肿、压痛，仔细观察并每班交接置管出口部位周围皮肤情况，观察有无局部感染征象，并且注意观察患者的全身症状（如发热、白细胞升高等）并做好相应护理记录。如有感染时根据医嘱做好相应的处理。 3.3 负压引流管的护理
3.3.1 保持引流管通畅，随时注意观察引流管是否通畅、受压、扭曲、引流管固定是否可靠，在无禁忌症的情况下，根据医嘱挤压引流管，负压维持在6-12kpa，做好引流液色、质、量的观察及记录。
3.3.2 更换引流装置 护士在更换引流装置时应严格无菌操作，操作时应戴口罩、手套，防止细菌在导管局部黏附而引起感染，由于双髋置换术手术时间长，出血量大，更应注意严格无菌操作更换引流装置。
3.3.3 合理选择留置时间 负压引流管留置时间越长，感染的机率也会增加，导管留置时间一般在48-72小时，超过72小时后应警惕感染的发生[13]。护理人员应正确记录置管的时间。
4 小 结
手术内固定是临床治疗股骨骨折的主要手段，有效的内固定能使骨折解剖复位，恢复良好血供，符合生物力学要求，从而使受伤肢体迅速恢复。感染是骨折内固定术最严重的并发症。有报道称内固定感染发生率可达5%-20%。按照感染发生的时间，可分为急性感染和迟发性感染[14]。前者通常是由于手术创伤或体内其他部位的细菌感染所致。而迟发性感染是指骨折内固定后切口一期愈合，拆线后2w-2年内发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类[15]。X线表现为软组织肿胀阴影，骨折端有不同程度的吸收现象，内固定物结构不良等改变。穿刺培养显示以低毒性菌株为主，如表皮葡萄球菌。当它达到一定的数量和毒力，即成为致病菌而引起术中将这些细菌带入切口，由于术后抗生素的常规使用，它们暂时性受到抑制或因对抗生素不敏感而保存下来，成为潜在传染源。由于组织相容性原因，内固定物周围常存在炎性反应和渗出，成为细菌生长的温床[16]。随着伤口负压引流管在临床上的广泛应用，相关性感染危险因素也相应增加，对于临床医护人员而言面临更大的考验，就目前相关文献显示，双髋置换术后负压引流管相关性感染危险因素与患者的基础疾病、自身免疫能力等方面有关，可以通过伤口负压引流置管部位观察、材料选择、消毒是否严格、管道的护理、医护人员正确的操作方法等方面进行控制和预防，但有关细菌流行趋势、敷料类型的选择及更换方法等方面，有待进一步改进和研究。
参考文献
[1] 费丽，许燕青.导管相关性血流感染的感染途径及影响因素[J].解放军护理杂志，2010，27（1）：42-43.
[2] 中华医学会重症医学专业委员会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[J].中华急诊医学杂志，2008，17（6）：597-605.
[3] 周艳双，老年人髋部骨折双侧人工股骨头置换的护理[J].南华大学护理学报，2008.6.
[4] 周晓飞，王志东，赵和平，等.安尔碘消毒剂消毒效果观察[J].实用医技杂志，2004，11（9）：1860-1861.
[5] 晶晶， 刘炜.1例同期双侧全髋及全膝关节置换术后病人的护理[J].护理研究，2008.2.
[6] 熊剑秋，冯波，沈翰.中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究[J].护理研究，2004，12（18）：2129-2130.
[7] 吴海福.免疫功能低下与外科重症感染[J].中国实用外科杂志，2002，22（8）：510-512.
[8] 刘大鹰，谢正福，施焕中，等.重症监护病房与非重症监护病房静脉导管相关感染的对比研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（3）：162-167 .
[9] 张小萍，秦欣荣.双侧全髋人工关节置换术后护理诊断探讨[J]，实用护理学杂志，2001.9.
[10] 杨靓，王卫.外科常见感染的护理研究进展[J].解放军护理杂志，2007，24（3）：51.
[11] 钱火红，赵壁，赵继军，等.外科重症监护病房医院感染危险因素分析及护理措施[J].中华护理杂志，2002，37（7）：541-543.
[12] 赵晓梅，井维霞.加强围手术期护理 控制外科手术感染[J].中国疗养医学，2000，9（3）：69-70.
[13] 吴蓓雯，李和姐，钱黎明，等.降低手术切口感染的护理对策探讨[J].实用护理杂志，2001，17（9）：34-36.
[14] 郭志辉，李海军，袁奇亮，等.24例骨折术后深部感染的原因及对策[J].临床骨科杂志，2003，6（2）：166-167.
[15] 费成刚，刘炳亚.骨折内固定术后迟发性感染17例报道[J].中国中医骨伤科杂志，2000，8（1）：49.
[16] 杨元疆，文新堂，田鹏柔，股骨干骨折内固定术后迟发性感染的临床研究[J].当代医学，2010，16（4）：195-196.
文章编号：1004-7484（2013）-10-6105-02
一次性伤口负压引流瓶是骨科手术中经常需要的一种引流装置，是术后引流的必要通道，广泛用于椎体、关节置换、慢性伤口引流等。但随之产生的并发症问题日益突出，其中以双侧全髋置换术后负压引流瓶相关性感染为主。随着医学的发展，导管相关性血流感染的发生率不断增加[1]。据报道，全国每年院内血液感染约超过20万例[2]，同时双侧全髋置换术后引流相关性感染比例也相应的增加，在不同程度上影响了患者疾病的治疗效果，包括住院天数延长、医疗成本上升，手术失败等，对患者的机体产生了诸多不良影响。如加重了患者的痛苦、增加了住院费用、消耗了更多的医疗资源，甚至造成了患者病死率的增加。随着感染的增加，控制负压引流瓶相关性感染至关重要，本文就有关双侧全髋置换术后负压引流瓶相关性感染危险因素及临床护理进展综述如下：
1 概 述
1.1 定义 一次性负压引流瓶由瓶体、止回阀、单向阀、瓶塞、密封垫、瓶盖、导管、接头、护套、挂带、不锈钢别针组成。它具备简单安全的负压形成方式，接驳灵活，备有标准接头和锁紧式圆锥接头可选，内置防逆流装置，有效防止逆行感染，无经反复接驳，杜绝感染机会。负压引流管置管部位有全髋置换术处、人工股骨头置换术处、膝关节置换术处、椎体减压等手术处。但双侧全髋置换术手术时间长，手术中出血量大，双侧各置一根负压引流管，留置患者发生的局部感染占医院感染20%，伤口负压引流管导管相关感染概念，包括以下几个：导管病原菌定植、指导管头部、皮下部分、或导管接头处进行定量或半定量的培养，确认有微生物生长（>15cfu）临床出口部位感染，指临床出口部位2cm以内的红斑、硬结和触痛，可能伴有其他感染征象或症状，例如发热及出口部位溢脓，可右或伴发的血流感染。
导管相关血流感染指留置血管内装置的患者出现菌血症，至少一次抽取外周静脉血液培养结果呈阳性，存在感染的临床表现（如发热、寒颤、血压降低）和无明显的其他血流感染源（除导管之外）。
1.2 病原学分析
1.2.1 导管相关血流感染皮肤污染导致表皮葡萄球菌感染主要原因。
1.2.2 随着近年广谱抗生素在临床的大量应用，真菌感染所占比例越来越大，双侧全髋置换术患者年龄一般在50-95岁之间，机体的防御能力、抵抗力差，常伴有严重的基础疾病，真菌感染的机率也相应增加[3]。
2 双侧全髋置换术后负压引流管相关性感染危险因素及控制现状
2.1 置管部位 全髋置换术、股骨头置换术、椎体减压术、膝关节置换术是临床置管的主要途径。研究显示，双侧髋关节置换术后置管的感染率和并发症远高于其它部位产生的感染率。
2.2 置管导管（负压引流管的选择） 留置导管的选择主要集中于材料的选择本身导管消毒是否严格，因其能影响微生物的黏附能力。导管材质按血栓形成下降顺序为聚苯乙烯、聚乙烯、聚氯基甲酸乙酯及硅胶。对于负压引流管置管的数量，有研究表明双侧负压引流管感染率及单侧要高。双侧负压引流管管腔与外界接触的机会增加，接头多次开启使污染的机会增多，从而易发感染。
2.3 皮肤来源 皮肤插管部位是短期留置导管细菌定居和感染的最常见来源，皮肤定植菌通过皮下移行至导管尖端引起的感染是最常见的感染途径[4]。皮肤和伤口引流部位的清洁时防止感染的重要措施。目前临床上常用安尔碘作为导管周围皮肤的消毒剂，研究表明安尔碘消毒剂是一种效果可靠的皮肤消毒剂。也有报道，使用0.5%聚维酮碘进行皮肤消毒，能防止细菌经皮下遂到逆行入血。
2.4 置管时间（负压引流管留置时间） 伤口负压引流管置管时间一般为48-72小时，时间越长，发生感染的风险就越高[5]。当细菌生长繁殖到一定数量，释放入血，则会引起菌血症及出现感染的临床症状。负压引流管时间如果延长，护理操作就相应的增加，导管相关的血行感染发生也有增大的问题。
2.5 置管部位敷料 临床上使用较多的是自粘性无菌敷料，经环氧乙烷灭菌，有效期二年，伤口负压引流管置管处渗血较多，更换敷料的频率增加，为了使患者舒适，我科采用自粘性无菌敷料取代传统的纱布。它具有无菌、透气、粘性好等优点，但目前临床上对于不同厂家的敷料选择有无相关对照性研究，选择主要依据患者临床情况及护理人员经验，自粘性敷料也有过敏现象[6]，不利于医疗人员观察置管部位的局部情况，不利于早期发现并发症。
2.6 其他 有些资料报道，患者年龄、性别、基础疾病、自身免疫功能、营养不良是双侧全髋置换术后负压引流管的易感因素[7]，有文献表明附加连接装置如延长管等导致污染发生，更换引流瓶装置、感染的发生率也相应增加[8-9]。
3 预防措施及护理
3.1 加强无菌观念，严格执行无菌操作 切断外源性感染途径是医护人员做侵入性操作时首先强调的[10]。在操作中严格执行无菌操作制度是预防感染的保证，双侧全髋置换术后术处负压引流管置管示一种有创的侵入性操作，所有操作者必须坚持无菌观念，保持环境清洁，无论在置管、换药、更换引流装置过程中，都要严格执行手卫生制度，进行无菌操作[11]。特别是护理人员操作时更应注意无菌屏障最大范围化，更换引流装置及换药时应戴口罩、无菌手套等。伤口皮肤消毒范围应大于所选敷料，直径>7cm[12]。
3.2 加强置管出口部位的护理 局部皮肤的观察伤口负压引流管在术中必须严格无菌操作，术后以无菌纱布覆盖伤口，并定时更换，随时注意引流口部位有无红肿、压痛，仔细观察并每班交接置管出口部位周围皮肤情况，观察有无局部感染征象，并且注意观察患者的全身症状（如发热、白细胞升高等）并做好相应护理记录。如有感染时根据医嘱做好相应的处理。 3.3 负压引流管的护理
3.3.1 保持引流管通畅，随时注意观察引流管是否通畅、受压、扭曲、引流管固定是否可靠，在无禁忌症的情况下，根据医嘱挤压引流管，负压维持在6-12kpa，做好引流液色、质、量的观察及记录。
3.3.2 更换引流装置 护士在更换引流装置时应严格无菌操作，操作时应戴口罩、手套，防止细菌在导管局部黏附而引起感染，由于双髋置换术手术时间长，出血量大，更应注意严格无菌操作更换引流装置。
3.3.3 合理选择留置时间 负压引流管留置时间越长，感染的机率也会增加，导管留置时间一般在48-72小时，超过72小时后应警惕感染的发生[13]。护理人员应正确记录置管的时间。
4 小 结
手术内固定是临床治疗股骨骨折的主要手段，有效的内固定能使骨折解剖复位，恢复良好血供，符合生物力学要求，从而使受伤肢体迅速恢复。感染是骨折内固定术最严重的并发症。有报道称内固定感染发生率可达5%-20%。按照感染发生的时间，可分为急性感染和迟发性感染[14]。前者通常是由于手术创伤或体内其他部位的细菌感染所致。而迟发性感染是指骨折内固定后切口一期愈合，拆线后2w-2年内发生的局部感染，包括浅表感染、深部感染及骨髓炎三类[15]。X线表现为软组织肿胀阴影，骨折端有不同程度的吸收现象，内固定物结构不良等改变。穿刺培养显示以低毒性菌株为主，如表皮葡萄球菌。当它达到一定的数量和毒力，即成为致病菌而引起术中将这些细菌带入切口，由于术后抗生素的常规使用，它们暂时性受到抑制或因对抗生素不敏感而保存下来，成为潜在传染源。由于组织相容性原因，内固定物周围常存在炎性反应和渗出，成为细菌生长的温床[16]。随着伤口负压引流管在临床上的广泛应用，相关性感染危险因素也相应增加，对于临床医护人员而言面临更大的考验，就目前相关文献显示，双髋置换术后负压引流管相关性感染危险因素与患者的基础疾病、自身免疫能力等方面有关，可以通过伤口负压引流置管部位观察、材料选择、消毒是否严格、管道的护理、医护人员正确的操作方法等方面进行控制和预防，但有关细菌流行趋势、敷料类型的选择及更换方法等方面，有待进一步改进和研究。
参考文献
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