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【关键词】颅脑外伤；急救护理；进展
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0128-01
颅脑外伤是神经外科常见的急诊，常发生于交通事故、坠落和斗殴中，具有来势凶猛、病情危重、变化快、并发症多、死亡率高的特点。因此，迅速准确的判断病情和有效的救护在抢救颅脑外伤患者的生命和预后中至关重要。近年来为了提高颅脑外伤病人的治愈率，降低并发症的发病率、致残率和病死率，临床护理工作者作了大量的研究，取得了许多的成果。现将近年来有关颅脑外伤的急救护理进展综述如下：
1 急救护理
1.1 院前急救
1.1.1 现场急救 院前急救的原则是先救命后治病，抢救人员到达现场后，迅速将患者脱离危险环境，排除可以造成伤害的原因。清除呼吸道血块、分泌物、呕吐物，对有舌后坠的患者立即置入口咽通气管，有开放伤口活动性出血者予以包扎止血。
1.1.2 安全转运 经现场急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转运，在转运过程中，应严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。警惕中间清醒期，防止再昏迷，应避免搬运过程中的二次损伤。抢救生命，减少致残，安全转运是院前急救的目的。
1.1.3 院内交接 同时与院内联络，及时将病情告知急诊科或颅脑外科做准备工作，需急诊手术患者，还要通知手术室及CT 室人员做好准备，为尽快手术争取时间。到达医院后与急诊室医护人员做好交接班工作，详细说明受伤时间、原因、意识、瞳孔、合并损伤、现场及途中呼吸情况等。
1.2 院内抢救
1.2.1 急诊接诊 在颅脑外伤病人入院接诊时，立即将患者安置在抢救室，简单迅速的了解病情及受伤的原因和经过，立即对患者进行体检和护理，包括测量血压、脉搏及呼吸，观察患者的瞳孔变化及意识状态，迅速进行护理评估和GCS 评分。对危重患者要积极配合医生就地进行抢救，做好术前准备（备皮、备血），早期治疗是抢救成功与否的关键。
1.2.2 保持呼吸道通畅 颅脑外伤患者多因意识障碍，加之误吸及舌后坠等都可引起严重呼吸道梗阻，故接诊后要首先保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物、血块、呕吐物及泥沙等。及时充分给氧是颅脑外伤患者最重要的急救措施之一，因此一定要做好呼吸道管理，必要时气管插管。
1.2.3 迅速建立静脉通路 颅脑损伤患者常常会被血压无变化的假象所迷惑，所以即使在血压正常的情况下，也应该有治疗休克的防范措施。在院前救护中，应及时建立静脉通路，一定要选择粗直的血管进行穿刺，保证血管通路非常重要。在脑外伤的急性期，有不同程度的水钠潴留，为了减轻脑水肿，应该限制钠盐的摄入，在补液的同时，应该密切监测患者的血压。
2 严密观察病情变化
2.1 意识 意识的变化是判断重型颅脑损伤病情变化最重要的指标。通过病人睁眼、言语、运动的反应，了解意识障碍的程度。先判断伤患者神志是否清醒。如对患者呼唤、轻拍面颊、推动肩部时，患者会睁眼或有肌体运动等反应。并可根据格拉斯哥昏迷分级法，确定患者意
识障碍程度。并要了解昏迷时间及有无特殊类型的意识障碍，如中间清醒期、去皮质状态（双上臂内收，肘、腕及指间关节屈曲僵硬，两下肢过伸，强直并稍内旋，双足蹁屈）及去大脑状态（患者多昏迷，全身肌张力高，尤以伸肌为著。上肢过伸僵直，双手旋前，下肢过伸内收）。
2.2 瞳孔 瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压；双侧瞳孔大小改变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救。
2.3 生命体征 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢（二慢一高），常提示颅内压升高；血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重 ；脉搏细快常见于有效血容量不足； 呼吸频率不规则、深浅不一常提示呼吸中枢受损； 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。
3 病情监测
3.1颅内压监测
颅脑损伤后常常出现脑水肿反应一即伤后2h脑体积即有明显增加。早期快速输入20%甘露醇并配合应用地塞米松对降低颅内压有极好的效果。甘露醇不仅可以形成压力梯度，脱水减压，还具有降低血液粘滞度、疏通循环、增加血流量、保护脑组织、延迟对血脑屏障的损害等作用。七叶皂苷钠由于其具有抗炎、抗渗出，提高静脉张力。加快静脉血流，促进淋巴回流，改善血液循环和微循环，并有保护血管壁的作用，在临床上亦得到广泛应用。
3.2 血糖监测 血糖水平已成为评价颅脑外伤患者病情严重程度和预后的一项重要参考指标，对颅脑外伤患者的治疗和预后的改善有着重要的意义。颅脑外伤容易并发应激性高血糖，而血糖的变化直接影响患者的预后。大量研究表明，颅脑外伤后血糖越高，预后越差，血糖增高持续时间越长，继发性脑损害加重越明显。血糖升高可导致血浆渗透压增高，病人昏迷时间延长，伤口愈合不良以及并发肺部感染。因此，颅脑外伤患者在入院时就应立即进行血糖监测，严格交接监测血糖的时间，并准确记录结果。及时发现血糖变化，尽早使用胰岛素，尽快将血糖控制在正常范围内，以减少体内乳酸生成，改善脑组织代谢，将继发性脑损伤降低到最低程度。早期动态血糖监测及采取有效的护理干预措施，可以降低血糖水平，降低患者病死率，提高救治水平。
4 治疗
4.1 使用脱水剂治疗脑外伤后由于脑血管破裂、脑细胞损伤，使脑功能处于紊乱状态，引起脑水肿、颅内压增高甚至出现脑疝。在早期护理中，密切观察生命体征、瞳孔的变化，预防脑疝尤为重要。对于长期昏迷者颅内高压持续时间较长，脱水剂应用时间宜长。在应用脱水剂时输入速度要快，20%甘露醇250ml在20min内输完。有资料研究发现，局部血一脑脊液屏障破坏后甘露醇随血浆蛋白成分渗出血管外脑组织间隙内，从而使局部渗透压升高而吸入大量水分导致局部脑水肿加剧，应引起重视。此外大量应用脱水剂易并发水电解质、酸碱平衡紊乱及急性肾衰竭。 4.2 营养支持 重型颅脑损伤患者由于意识障碍，吞咽功能障碍无法正常进食，其伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加。如不能及时补充营养，病人容易出现低蛋白血症，导致机体免疫力下降，增加并发症的发生率和致残率。伤后早期实施营养支持疗法，不但避免了低蛋白血症，提高了机体免疫力及救治成功率。常用的营养支持治疗方式有：肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）两种。重型颅脑损伤患者早期因卧床肠蠕动慢、应激性溃疡出血及呕吐、腹胀、腹泻等不能耐受因素，进食较少，无法达到机体所需能量要求，早期单纯的肠内营养很有可能导致热量供给不足，故早期采用肠内肠外联合营养方法，比较符合生理要求。临床上早期以TPN 为主，为机体提供所需的各种营养要素，以EN治疗为辅，主要是给与少量肠内营养液维持肠道的正常的生理功能。根据病情的进展和恢复调整TPN 和EN 的比例，逐渐过渡到EN，最后完全自主进食。
4.3 亚低温治疗 亚低温是治疗颅脑外伤病人早期行之有效的方法。近年来研究结果表明，轻、中度低温（35～30℃）治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度。降温越早越好，须抢在脑水肿发生前开始，以阻断恶性循环，保护脑细胞。应保持较低的室温（ 18～20℃），降温前先行人工冬眠，待病人反射消失 进入冬眠状态后再开始降温。降温速度以每小时1℃为宜，降温标准以肛温32～35℃为宜，一般持续3～7d..冬眠降温期间严密观察病情，监测生命体征，防止冬眠所致低血压发生，防止降温而致局部冻伤。做好基础护理。因此，早期亚低温治疗可以有效的改善脑组织代谢、降低颅内压、减轻继发性损害、降低患者的死亡率和致残率。
综上所述，颅脑损伤患者病情变化快，伤情复杂。随着交通业和建筑业的发展，颅脑外伤的发生率也随之上升。为降低颅脑损伤的死亡率，及时、合理的急救和护理措施必不可少。抢救颅脑外伤患者要有充分的急诊意识、敏捷的思维，主动采取有效的护理干预措施，对病情变化要有预见性，做到熟练准确地判断病情.保持呼吸道通畅，掌握颅内高压早期表现及处理措施，严密观察病情，熟练使用现代化仪器，适时作好术前准备。只有这样，才能使患者在最短的时间内得到迅速、准确、及时、有效的抢救处理，保证抢救方案的正确与抢救措施的及时和准确，提高抢救的成功率。
参考文献：
[1] 颅脑外伤的急救护理。邹国飞[J]健康必读。2013.（3）178-179
[2] 327例颅脑外伤患者的院前急救护理分析.杨雪萍[j]齐齐哈尔医学院学报.2012（3）3.111
[3] 颅脑外伤的院前急救与护理.范玉玲[J].中国保健营养（中旬刊）2013 .06 ..517-518
[4] 58例重型颅脑外伤院前救护体会谭辉，魏琳.[J]检验医学与临床2012.（9）8.2085-2086
[5] 颅脑外伤院前急救的护理刘艳清，刘玲花[J]实用临床医学2011.（12）.3.108-109
[6] 126例颅脑外伤护理体会.吴晖[J]家庭护士.2006.7（4）32-33
[7] 试论颅脑外伤急救护理的观察与实践 王洁[J]医学信息.201 3.4（26）.168
[8] 重型颅脑损伤病人的护理进展.李莲芬[J]护理学杂志2001.12（16） .755 -757
[9] 急性颅脑损伤院前急救护理研究进展.邹月兰[J]中国民族民间医药.2012.5.12-13
[10] 重型颅脑损伤患者急救护理进展.卜培娣 洪 晔 褚友艾[J]中国保健营养（中旬刊）2012 .09.631-632
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0128-01
颅脑外伤是神经外科常见的急诊，常发生于交通事故、坠落和斗殴中，具有来势凶猛、病情危重、变化快、并发症多、死亡率高的特点。因此，迅速准确的判断病情和有效的救护在抢救颅脑外伤患者的生命和预后中至关重要。近年来为了提高颅脑外伤病人的治愈率，降低并发症的发病率、致残率和病死率，临床护理工作者作了大量的研究，取得了许多的成果。现将近年来有关颅脑外伤的急救护理进展综述如下：
1 急救护理
1.1 院前急救
1.1.1 现场急救 院前急救的原则是先救命后治病，抢救人员到达现场后，迅速将患者脱离危险环境，排除可以造成伤害的原因。清除呼吸道血块、分泌物、呕吐物，对有舌后坠的患者立即置入口咽通气管，有开放伤口活动性出血者予以包扎止血。
1.1.2 安全转运 经现场急救处理后，呼吸循环一经建立，就应立即转运，在转运过程中，应严密观察神志、瞳孔及生命体征的变化，保持呼吸道通畅。警惕中间清醒期，防止再昏迷，应避免搬运过程中的二次损伤。抢救生命，减少致残，安全转运是院前急救的目的。
1.1.3 院内交接 同时与院内联络，及时将病情告知急诊科或颅脑外科做准备工作，需急诊手术患者，还要通知手术室及CT 室人员做好准备，为尽快手术争取时间。到达医院后与急诊室医护人员做好交接班工作，详细说明受伤时间、原因、意识、瞳孔、合并损伤、现场及途中呼吸情况等。
1.2 院内抢救
1.2.1 急诊接诊 在颅脑外伤病人入院接诊时，立即将患者安置在抢救室，简单迅速的了解病情及受伤的原因和经过，立即对患者进行体检和护理，包括测量血压、脉搏及呼吸，观察患者的瞳孔变化及意识状态，迅速进行护理评估和GCS 评分。对危重患者要积极配合医生就地进行抢救，做好术前准备（备皮、备血），早期治疗是抢救成功与否的关键。
1.2.2 保持呼吸道通畅 颅脑外伤患者多因意识障碍，加之误吸及舌后坠等都可引起严重呼吸道梗阻，故接诊后要首先保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物、血块、呕吐物及泥沙等。及时充分给氧是颅脑外伤患者最重要的急救措施之一，因此一定要做好呼吸道管理，必要时气管插管。
1.2.3 迅速建立静脉通路 颅脑损伤患者常常会被血压无变化的假象所迷惑，所以即使在血压正常的情况下，也应该有治疗休克的防范措施。在院前救护中，应及时建立静脉通路，一定要选择粗直的血管进行穿刺，保证血管通路非常重要。在脑外伤的急性期，有不同程度的水钠潴留，为了减轻脑水肿，应该限制钠盐的摄入，在补液的同时，应该密切监测患者的血压。
2 严密观察病情变化
2.1 意识 意识的变化是判断重型颅脑损伤病情变化最重要的指标。通过病人睁眼、言语、运动的反应，了解意识障碍的程度。先判断伤患者神志是否清醒。如对患者呼唤、轻拍面颊、推动肩部时，患者会睁眼或有肌体运动等反应。并可根据格拉斯哥昏迷分级法，确定患者意
识障碍程度。并要了解昏迷时间及有无特殊类型的意识障碍，如中间清醒期、去皮质状态（双上臂内收，肘、腕及指间关节屈曲僵硬，两下肢过伸，强直并稍内旋，双足蹁屈）及去大脑状态（患者多昏迷，全身肌张力高，尤以伸肌为著。上肢过伸僵直，双手旋前，下肢过伸内收）。
2.2 瞳孔 瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志，如一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，提示脑受压；双侧瞳孔大小改变，或出现眼球分离，提示有脑干损伤；如果先一侧瞳孔散大，后双侧散大，对光反射消失，眼球固定，患者呈深昏迷，是病情危重接近临终的表现，应积极采取措施抢救。
2.3 生命体征 血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢（二慢一高），常提示颅内压升高；血压下降常提示循环功能不良，尤其是中枢性循环功能衰竭时病情更为严重 ；脉搏细快常见于有效血容量不足； 呼吸频率不规则、深浅不一常提示呼吸中枢受损； 体温升高则提示有体温调节中枢障碍或感染。
3 病情监测
3.1颅内压监测
颅脑损伤后常常出现脑水肿反应一即伤后2h脑体积即有明显增加。早期快速输入20%甘露醇并配合应用地塞米松对降低颅内压有极好的效果。甘露醇不仅可以形成压力梯度，脱水减压，还具有降低血液粘滞度、疏通循环、增加血流量、保护脑组织、延迟对血脑屏障的损害等作用。七叶皂苷钠由于其具有抗炎、抗渗出，提高静脉张力。加快静脉血流，促进淋巴回流，改善血液循环和微循环，并有保护血管壁的作用，在临床上亦得到广泛应用。
3.2 血糖监测 血糖水平已成为评价颅脑外伤患者病情严重程度和预后的一项重要参考指标，对颅脑外伤患者的治疗和预后的改善有着重要的意义。颅脑外伤容易并发应激性高血糖，而血糖的变化直接影响患者的预后。大量研究表明，颅脑外伤后血糖越高，预后越差，血糖增高持续时间越长，继发性脑损害加重越明显。血糖升高可导致血浆渗透压增高，病人昏迷时间延长，伤口愈合不良以及并发肺部感染。因此，颅脑外伤患者在入院时就应立即进行血糖监测，严格交接监测血糖的时间，并准确记录结果。及时发现血糖变化，尽早使用胰岛素，尽快将血糖控制在正常范围内，以减少体内乳酸生成，改善脑组织代谢，将继发性脑损伤降低到最低程度。早期动态血糖监测及采取有效的护理干预措施，可以降低血糖水平，降低患者病死率，提高救治水平。
4 治疗
4.1 使用脱水剂治疗脑外伤后由于脑血管破裂、脑细胞损伤，使脑功能处于紊乱状态，引起脑水肿、颅内压增高甚至出现脑疝。在早期护理中，密切观察生命体征、瞳孔的变化，预防脑疝尤为重要。对于长期昏迷者颅内高压持续时间较长，脱水剂应用时间宜长。在应用脱水剂时输入速度要快，20%甘露醇250ml在20min内输完。有资料研究发现，局部血一脑脊液屏障破坏后甘露醇随血浆蛋白成分渗出血管外脑组织间隙内，从而使局部渗透压升高而吸入大量水分导致局部脑水肿加剧，应引起重视。此外大量应用脱水剂易并发水电解质、酸碱平衡紊乱及急性肾衰竭。 4.2 营养支持 重型颅脑损伤患者由于意识障碍，吞咽功能障碍无法正常进食，其伤后机体处于高代谢状态，能量消耗增加。如不能及时补充营养，病人容易出现低蛋白血症，导致机体免疫力下降，增加并发症的发生率和致残率。伤后早期实施营养支持疗法，不但避免了低蛋白血症，提高了机体免疫力及救治成功率。常用的营养支持治疗方式有：肠外营养（TPN）和肠内营养（EN）两种。重型颅脑损伤患者早期因卧床肠蠕动慢、应激性溃疡出血及呕吐、腹胀、腹泻等不能耐受因素，进食较少，无法达到机体所需能量要求，早期单纯的肠内营养很有可能导致热量供给不足，故早期采用肠内肠外联合营养方法，比较符合生理要求。临床上早期以TPN 为主，为机体提供所需的各种营养要素，以EN治疗为辅，主要是给与少量肠内营养液维持肠道的正常的生理功能。根据病情的进展和恢复调整TPN 和EN 的比例，逐渐过渡到EN，最后完全自主进食。
4.3 亚低温治疗 亚低温是治疗颅脑外伤病人早期行之有效的方法。近年来研究结果表明，轻、中度低温（35～30℃）治疗能明显改善脑缺血后神经功能障碍，减轻脑病理组织学和生化损害程度。降温越早越好，须抢在脑水肿发生前开始，以阻断恶性循环，保护脑细胞。应保持较低的室温（ 18～20℃），降温前先行人工冬眠，待病人反射消失 进入冬眠状态后再开始降温。降温速度以每小时1℃为宜，降温标准以肛温32～35℃为宜，一般持续3～7d..冬眠降温期间严密观察病情，监测生命体征，防止冬眠所致低血压发生，防止降温而致局部冻伤。做好基础护理。因此，早期亚低温治疗可以有效的改善脑组织代谢、降低颅内压、减轻继发性损害、降低患者的死亡率和致残率。
综上所述，颅脑损伤患者病情变化快，伤情复杂。随着交通业和建筑业的发展，颅脑外伤的发生率也随之上升。为降低颅脑损伤的死亡率，及时、合理的急救和护理措施必不可少。抢救颅脑外伤患者要有充分的急诊意识、敏捷的思维，主动采取有效的护理干预措施，对病情变化要有预见性，做到熟练准确地判断病情.保持呼吸道通畅，掌握颅内高压早期表现及处理措施，严密观察病情，熟练使用现代化仪器，适时作好术前准备。只有这样，才能使患者在最短的时间内得到迅速、准确、及时、有效的抢救处理，保证抢救方案的正确与抢救措施的及时和准确，提高抢救的成功率。
参考文献：
[1] 颅脑外伤的急救护理。邹国飞[J]健康必读。2013.（3）178-179
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[3] 颅脑外伤的院前急救与护理.范玉玲[J].中国保健营养（中旬刊）2013 .06 ..517-518
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[6] 126例颅脑外伤护理体会.吴晖[J]家庭护士.2006.7（4）32-33
[7] 试论颅脑外伤急救护理的观察与实践 王洁[J]医学信息.201 3.4（26）.168
[8] 重型颅脑损伤病人的护理进展.李莲芬[J]护理学杂志2001.12（16） .755 -757
[9] 急性颅脑损伤院前急救护理研究进展.邹月兰[J]中国民族民间医药.2012.5.12-13
[10] 重型颅脑损伤患者急救护理进展.卜培娣 洪 晔 褚友艾[J]中国保健营养（中旬刊）2012 .09.631-632