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张海军李世平肖建斌郑小飞
[摘要] 目的 从前交叉韧带翻修病例回顾总结影响关节镜下前交叉韧带重建疗效的相关因素。 方法 回顾性分析135例前交叉韧带翻修病例的相关临床资料，进行膝关节Lysholm评分综合分析。 结果 膝关节继发性疾病；骨隧道位置；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练6大因素是影响关节镜下膝关节前交叉韧带重建疗效的关键因素。 结论 高度重视以上6个方面因素并正确处理，能有效提高关节镜下膝关节前交叉韧带重建的成功率和治疗效果。
[关键词] 前交叉韧带；重建疗效；翻修
[中图分类号] R686.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0053-02
随着运动损伤的日益增多，关节镜下前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术得以广泛开展。前交叉韧带手术虽已取得长足进步，但仍旧存在许多技术方面的缺陷，包括移植物的获得、固定，骨隧道的安置等问题[1]。术后恢复欠佳、不能满足患者日常生活及工作需要，甚至关节功能受限的病例越来越多，诸多病患不得不接受前叉翻修手术。故此，研究总结影响前叉修复疗效的影响因素，对制定手术机会、提高手术疗效、规避手术风险将大有帮助。本研究选择可能的9 个指标与手术疗效进行相关性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院及广州军区总医院骨科2007 年1 月～ 2011年11 月所有前叉翻修病例135 例，其中男113 例，女22 例； 年龄17～42 岁，平均34.26岁。翻修手术距第1次重建术9～28个月不等，平均（16.78±6）个月，其中118例术前抽屉试验阳性，96例术前轴移试验阳性，所有病例行患侧膝关节及三维CT骨隧道重建扫描，显示骨隧道定位位置不正28例。
1.2 手术方法及术后处理
本组病例均采用单束翻修术。常规以外侧半月板前角和内侧髁间棘之间中点，即后交叉韧带前方5～7 mm处为胫骨隧道内口，股骨股隧道位于右侧髁间窝10∶30～11∶00，左侧1∶30～2∶00ACL附着点残端，股骨端以微型钢板尼龙盘（Endobutton）固定，膝关节屈曲60位胫骨端可吸收界面螺钉固定。对下止点偏前明显病例，原隧道取髂骨打压植骨，并在正确位置重新制作隧道。对于上止点位置略偏斜病例， 打压植骨后用大号的钻头反挫法制作隧道。隧道扩大病例， 打压植骨， 反挫法制作隧道。术后患侧膝关节加压包扎，支具外固定，术后1周伸膝，第2周渐行活动，6周匀速慢跑，3个月内下地负重时可调支具保护。3个月后侧面。后退跑，6个月变速跑步。
1.3 临床评价标准
所有病例术前术后以膝关节Lysholm评分，国际膝关节文献委员会（Intemational Knee Documentation Committee，IKDC）综合功能评分[2]。
1.4 统计学方法
将9 个观察指标（年龄、性别、两次手术间隔时间；膝关节继发性疾患（半月板损伤及骨性关节炎）；骨隧道位置的选择；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练）作为危险因素进行分析，根据术前检查结果结合翻修术中所见行膝关节Lysholm评分及IKDC进行评分，并分组行两样本均数t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者年龄、性别、两次手术间隔时间与手术疗效无明显关系（P均 > 0.05），而膝关节继发性疾患（半月板损伤及骨性关节炎）；骨隧道位置的选择；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练与手术疗效有关（ P < 0.05 或 P ＜ 0.01） 。
3 讨论
3.1 年龄、性别及两次手术间隔时间与疗效的关系
前交叉韧带损伤多见于非接触性减速运动、跳跃或者剪切动作。因此35岁以下患者发生运动损伤的居多，35岁以上则较少。但年龄、性别及两次手术间隔时间是否会影响手术疗效目前尚未定论。本组资料结果分析显示不同年龄、性别及手术间隔时间患者患膝综合评分无显著差异。
3.2 膝关节首次合并损伤未处理或者继发软骨半月板损伤及骨性关节炎
临床上单纯前交叉韧带损伤较少见， 多合并有其他组织的损伤[3]，如受伤同时合并膝关节半月板及侧副韧带损伤，行前交叉韧带重建时未予以仔细探查，尤其是半月板胫骨面小裂伤遗漏未做处理；或者侧副韧带合并损伤，行前交叉韧带重建术后为了顾及侧副韧带损伤治疗采用强迫位外固定，均可导致前交叉韧带重建术后疗效及膝关节功能欠佳、活动受限。本组病例翻修术中43例患者半月板陈旧性损伤，12例膝关节内外侧副韧带损伤。另外患者膝关节不稳，如患者继续参加体育活动将引起半月板撕裂及软骨损伤，最终导致骨关节炎。
3.3 骨隧道位置的选择
理想的骨隧道位置既能消除膝关节不稳，又不会引起移植物张力过大。研究表明，股骨隧道的位置是决定移植物等长的主要因素，而保持移植物在膝关节屈伸活动中等长是膝关节韧带重建术的一个重要生物力学原则。胫骨骨隧道位置异常可影响膝关节活动，甚至在膝关节伸直时发生髁间窝顶部撞击。本组病例翻修术中见股骨骨隧道位置偏前18例。正确的骨隧道位置，股骨端应位于髁间窝顶部10∶30～11∶00右或者1∶30～2∶00左。如以肌腱为移植物，骨隧道后缘留骨皮质1～2 mm。胫骨端应位于ACL下止点的中心，即外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中心点，在PCL前方5～7 mm处。
3.4 移植物的张力
移植物的初始张力对膝关节的运动有重要影响，如初始张力过小不足以维持膝关节的稳定性，张力过大则限制膝关节活动，并在以后的活动中过分牵拉导致移植物断裂，而且张力过大还影响移植物的生物学重塑过程，增加关节软骨的接触应力，导致软骨退行性变。至今仍未明确移植物张力多大为最佳应力数值，但应避免移植物的初始应力过大或者过小。目前自体移植中多股腘绳肌腱被认为是并发症少、强度高的较好选择[4]。
3.5 髁间窝撞击
移植物的撞击是导致患者膝关节疼痛及活动受限的主要原因，髁间窝撞击可能由移植物位置过前或者髁间窝狭窄所致。移植物发生撞击的位置在髁间窝顶或外侧壁。本组病例见髁间窝撞击26例。其中髁间窝狭窄及骨赘形成导致撞击12例，胫骨骨隧道位置偏前14例。笔者建议行有限的髁间窝成形术，宁可将骨隧道位置偏后也不要在髁间窝顶去除过多骨质。
3.6 移植物的固定问题
一般遵循的原则是，当螺钉的直径接近骨隧道直径时能提供更大的固定力量， 增加螺钉的长度也能够提高螺钉的固定力量[5]。胫骨骨隧道固定较股骨隧道处薄弱，故在胫骨隧道处要考虑使用较隧道大1 mm的界面螺钉，拧入螺钉时要保持移植物持续的张力，避免螺纹割断前拉线使移植物失去应有的张力。
3.7 术后康复训练
本组病例中23例患者未按要求坚持佩戴支具，过早激进的活动、移植物与骨隧道未愈合导致移植物再次受到过度牵拉伤。因此，术后应遵循膝关节正确的康复程序，支具至少保护12周，确保移植物与骨性隧道愈合后再去除支具。特别是术后4~8周，韧带坏死再血管化、移植物的韧带化重塑过程和修复重建没有完成阶段进行激进的康复训练极其危险。
[参考文献]
[1]Sekiya JK， Ong BC，Bradley JP. Complications in anterior cruciate ligament surgery[J]. Orthop Clin North Am，2003：34：99-105.
[2]纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J]. 中华骨科杂志，2004，4：244-245.
[3]孙康，王立德，范世革，等. 前交叉韧带损伤外科治疗的10 年回顾与反思[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8：1050-1053.
[4]Rosenberg TD ，Deffner KT. ACL reconstruction： semitendinosustendon is the graft of choice[J]. Orthopedics，1997，20：396-398.
[5]Andreas Weiler，Reinhard FG， Hoffmann，et al. The influence of screw geometry on hamstring tendon interference fit fixation[J]. The American Journal of Sports Medicine，2000，28：356.
（收稿日期：2012-01-12）
[摘要] 目的 从前交叉韧带翻修病例回顾总结影响关节镜下前交叉韧带重建疗效的相关因素。 方法 回顾性分析135例前交叉韧带翻修病例的相关临床资料，进行膝关节Lysholm评分综合分析。 结果 膝关节继发性疾病；骨隧道位置；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练6大因素是影响关节镜下膝关节前交叉韧带重建疗效的关键因素。 结论 高度重视以上6个方面因素并正确处理，能有效提高关节镜下膝关节前交叉韧带重建的成功率和治疗效果。
[关键词] 前交叉韧带；重建疗效；翻修
[中图分类号] R686.5[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）12-0053-02
随着运动损伤的日益增多，关节镜下前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术得以广泛开展。前交叉韧带手术虽已取得长足进步，但仍旧存在许多技术方面的缺陷，包括移植物的获得、固定，骨隧道的安置等问题[1]。术后恢复欠佳、不能满足患者日常生活及工作需要，甚至关节功能受限的病例越来越多，诸多病患不得不接受前叉翻修手术。故此，研究总结影响前叉修复疗效的影响因素，对制定手术机会、提高手术疗效、规避手术风险将大有帮助。本研究选择可能的9 个指标与手术疗效进行相关性分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院及广州军区总医院骨科2007 年1 月～ 2011年11 月所有前叉翻修病例135 例，其中男113 例，女22 例； 年龄17～42 岁，平均34.26岁。翻修手术距第1次重建术9～28个月不等，平均（16.78±6）个月，其中118例术前抽屉试验阳性，96例术前轴移试验阳性，所有病例行患侧膝关节及三维CT骨隧道重建扫描，显示骨隧道定位位置不正28例。
1.2 手术方法及术后处理
本组病例均采用单束翻修术。常规以外侧半月板前角和内侧髁间棘之间中点，即后交叉韧带前方5～7 mm处为胫骨隧道内口，股骨股隧道位于右侧髁间窝10∶30～11∶00，左侧1∶30～2∶00ACL附着点残端，股骨端以微型钢板尼龙盘（Endobutton）固定，膝关节屈曲60位胫骨端可吸收界面螺钉固定。对下止点偏前明显病例，原隧道取髂骨打压植骨，并在正确位置重新制作隧道。对于上止点位置略偏斜病例， 打压植骨后用大号的钻头反挫法制作隧道。隧道扩大病例， 打压植骨， 反挫法制作隧道。术后患侧膝关节加压包扎，支具外固定，术后1周伸膝，第2周渐行活动，6周匀速慢跑，3个月内下地负重时可调支具保护。3个月后侧面。后退跑，6个月变速跑步。
1.3 临床评价标准
所有病例术前术后以膝关节Lysholm评分，国际膝关节文献委员会（Intemational Knee Documentation Committee，IKDC）综合功能评分[2]。
1.4 统计学方法
将9 个观察指标（年龄、性别、两次手术间隔时间；膝关节继发性疾患（半月板损伤及骨性关节炎）；骨隧道位置的选择；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练）作为危险因素进行分析，根据术前检查结果结合翻修术中所见行膝关节Lysholm评分及IKDC进行评分，并分组行两样本均数t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者年龄、性别、两次手术间隔时间与手术疗效无明显关系（P均 > 0.05），而膝关节继发性疾患（半月板损伤及骨性关节炎）；骨隧道位置的选择；移植物的张力；髁间窝撞击；所移植肌腱的固定；术后康复训练与手术疗效有关（ P < 0.05 或 P ＜ 0.01） 。
3 讨论
3.1 年龄、性别及两次手术间隔时间与疗效的关系
前交叉韧带损伤多见于非接触性减速运动、跳跃或者剪切动作。因此35岁以下患者发生运动损伤的居多，35岁以上则较少。但年龄、性别及两次手术间隔时间是否会影响手术疗效目前尚未定论。本组资料结果分析显示不同年龄、性别及手术间隔时间患者患膝综合评分无显著差异。
3.2 膝关节首次合并损伤未处理或者继发软骨半月板损伤及骨性关节炎
临床上单纯前交叉韧带损伤较少见， 多合并有其他组织的损伤[3]，如受伤同时合并膝关节半月板及侧副韧带损伤，行前交叉韧带重建时未予以仔细探查，尤其是半月板胫骨面小裂伤遗漏未做处理；或者侧副韧带合并损伤，行前交叉韧带重建术后为了顾及侧副韧带损伤治疗采用强迫位外固定，均可导致前交叉韧带重建术后疗效及膝关节功能欠佳、活动受限。本组病例翻修术中43例患者半月板陈旧性损伤，12例膝关节内外侧副韧带损伤。另外患者膝关节不稳，如患者继续参加体育活动将引起半月板撕裂及软骨损伤，最终导致骨关节炎。
3.3 骨隧道位置的选择
理想的骨隧道位置既能消除膝关节不稳，又不会引起移植物张力过大。研究表明，股骨隧道的位置是决定移植物等长的主要因素，而保持移植物在膝关节屈伸活动中等长是膝关节韧带重建术的一个重要生物力学原则。胫骨骨隧道位置异常可影响膝关节活动，甚至在膝关节伸直时发生髁间窝顶部撞击。本组病例翻修术中见股骨骨隧道位置偏前18例。正确的骨隧道位置，股骨端应位于髁间窝顶部10∶30～11∶00右或者1∶30～2∶00左。如以肌腱为移植物，骨隧道后缘留骨皮质1～2 mm。胫骨端应位于ACL下止点的中心，即外侧半月板前角和内侧髁间棘连线的中心点，在PCL前方5～7 mm处。
3.4 移植物的张力
移植物的初始张力对膝关节的运动有重要影响，如初始张力过小不足以维持膝关节的稳定性，张力过大则限制膝关节活动，并在以后的活动中过分牵拉导致移植物断裂，而且张力过大还影响移植物的生物学重塑过程，增加关节软骨的接触应力，导致软骨退行性变。至今仍未明确移植物张力多大为最佳应力数值，但应避免移植物的初始应力过大或者过小。目前自体移植中多股腘绳肌腱被认为是并发症少、强度高的较好选择[4]。
3.5 髁间窝撞击
移植物的撞击是导致患者膝关节疼痛及活动受限的主要原因，髁间窝撞击可能由移植物位置过前或者髁间窝狭窄所致。移植物发生撞击的位置在髁间窝顶或外侧壁。本组病例见髁间窝撞击26例。其中髁间窝狭窄及骨赘形成导致撞击12例，胫骨骨隧道位置偏前14例。笔者建议行有限的髁间窝成形术，宁可将骨隧道位置偏后也不要在髁间窝顶去除过多骨质。
3.6 移植物的固定问题
一般遵循的原则是，当螺钉的直径接近骨隧道直径时能提供更大的固定力量， 增加螺钉的长度也能够提高螺钉的固定力量[5]。胫骨骨隧道固定较股骨隧道处薄弱，故在胫骨隧道处要考虑使用较隧道大1 mm的界面螺钉，拧入螺钉时要保持移植物持续的张力，避免螺纹割断前拉线使移植物失去应有的张力。
3.7 术后康复训练
本组病例中23例患者未按要求坚持佩戴支具，过早激进的活动、移植物与骨隧道未愈合导致移植物再次受到过度牵拉伤。因此，术后应遵循膝关节正确的康复程序，支具至少保护12周，确保移植物与骨性隧道愈合后再去除支具。特别是术后4~8周，韧带坏死再血管化、移植物的韧带化重塑过程和修复重建没有完成阶段进行激进的康复训练极其危险。
[参考文献]
[1]Sekiya JK， Ong BC，Bradley JP. Complications in anterior cruciate ligament surgery[J]. Orthop Clin North Am，2003：34：99-105.
[2]纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状[J]. 中华骨科杂志，2004，4：244-245.
[3]孙康，王立德，范世革，等. 前交叉韧带损伤外科治疗的10 年回顾与反思[J]. 中国矫形外科杂志，2001，8：1050-1053.
[4]Rosenberg TD ，Deffner KT. ACL reconstruction： semitendinosustendon is the graft of choice[J]. Orthopedics，1997，20：396-398.
[5]Andreas Weiler，Reinhard FG， Hoffmann，et al. The influence of screw geometry on hamstring tendon interference fit fixation[J]. The American Journal of Sports Medicine，2000，28：356.
（收稿日期：2012-01-12）