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【关键词】 腹腔镜； 胆囊切除术； 戳孔结石残留
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.106
1 病例介绍
患者，男，65岁，因腹腔镜胆囊切除术后3个月，剑突下戳孔迁延不愈于2012年4月11日入院。患者胆囊结石、胆囊炎于1月7日在外地医院行两孔法腹腔镜胆囊切除术，术后4 d出院回到本地。于笔者所在医院门诊行戳孔换药，脐孔处戳孔术后第7天甲级愈合。剑突下戳孔持续不愈合，每次换药见少量脓性分泌物，无发热，无腹痛。详细询问患者，此戳孔术后置引流胶管一枚，术后第2天拔出。分析拔管时引流液污染戳孔感染，予以扩创引流，术后第28天愈合。3 d后瘢痕破溃、流脓，在局麻下行清创术，于皮下脂肪层清出胆石1枚，约1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，术后继续引流换药，10 d后戳孔愈合。4月11日发现剑突下戳孔瘢痕肿痛，来笔者所在医院就诊。拟诊为切口感染或窦道形成，收入院。术前行腹部彩色多普勒超声检查：腹腔内未见异常，腹壁切口下见低回声区，肌层下见一强回声影像。分析腹壁戳孔下仍有残留结石。由于患者體胖、腹壁厚，故选择在硬膜外麻醉下行探查术。术中清除脓液约5 ml，于腹直肌后鞘清出胆石一枚，约2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm。梭形切除切口瘢痕，逐层缝合腹壁。术后10 d，切口一期愈合、拆线。出院后随访至今，无异常，切口瘢痕已软化。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术因其损伤小、手术时间短、恢复快而深受患者喜欢和医生推崇，现国内基层医院也已广泛开展。但对术中胆石残留腹壁戳孔的并发症未予以重视。一旦胆石遗留，会形成切口感染迁延不愈，或切口窦道形成，甚至会造成腹腔内脓肿或内瘘，给患者身心及经济造成很大负担。同时会造成不必要的医患纠纷。
笔者认为，在行腹腔镜胆囊切除术时，可采取以下措施预防戳孔胆石残留：（1）脐部的腹壁最薄，要行较大的切口也较易，故胆囊应由脐部切口取出[1]。（2）术中仔细剥离胆囊，防止胆囊破裂；一旦破裂，迅速夹闭破口，防止胆结石漏出。（3）手术勿过分追求速度，标本取出时最好使用标本袋。（4）标本取出时应合理扩大切口，不能过分扩张，一旦发生胆囊破裂应及时、仔细处理。（5）移出胆囊时，应用抓钳夹闭胆囊颈管[2-4]。（6）标本取出后要检查是否完整、清点结石数量，确定有无结石存留，及时、仔细处理。笔者在处理此并发症时，认识不足，未能予以及时发现及充分有效治疗，造成治疗延时。
参考文献
[1] 吴孟超，吴再德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：223.
[2] 苟欣，杨文龙.腹腔镜胆囊摘除术结石遗留腹腔2例[J].临床误诊误治，2000，16（77）：44-45.
[3] 邬浦洲，刘孟.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的临床比较研究[J].中国医药科学，2011，1（7）：50-62.
[4] 郭柳然，程秀前，郭亮.腹腔镜胆囊切除术1006例临床体会[J].中国医药科学，2011，1（7）：76-78.
（收稿日期：2012-07-05） （本文编辑：李静）
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.106
1 病例介绍
患者，男，65岁，因腹腔镜胆囊切除术后3个月，剑突下戳孔迁延不愈于2012年4月11日入院。患者胆囊结石、胆囊炎于1月7日在外地医院行两孔法腹腔镜胆囊切除术，术后4 d出院回到本地。于笔者所在医院门诊行戳孔换药，脐孔处戳孔术后第7天甲级愈合。剑突下戳孔持续不愈合，每次换药见少量脓性分泌物，无发热，无腹痛。详细询问患者，此戳孔术后置引流胶管一枚，术后第2天拔出。分析拔管时引流液污染戳孔感染，予以扩创引流，术后第28天愈合。3 d后瘢痕破溃、流脓，在局麻下行清创术，于皮下脂肪层清出胆石1枚，约1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，术后继续引流换药，10 d后戳孔愈合。4月11日发现剑突下戳孔瘢痕肿痛，来笔者所在医院就诊。拟诊为切口感染或窦道形成，收入院。术前行腹部彩色多普勒超声检查：腹腔内未见异常，腹壁切口下见低回声区，肌层下见一强回声影像。分析腹壁戳孔下仍有残留结石。由于患者體胖、腹壁厚，故选择在硬膜外麻醉下行探查术。术中清除脓液约5 ml，于腹直肌后鞘清出胆石一枚，约2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm。梭形切除切口瘢痕，逐层缝合腹壁。术后10 d，切口一期愈合、拆线。出院后随访至今，无异常，切口瘢痕已软化。
2 讨论
腹腔镜胆囊切除术因其损伤小、手术时间短、恢复快而深受患者喜欢和医生推崇，现国内基层医院也已广泛开展。但对术中胆石残留腹壁戳孔的并发症未予以重视。一旦胆石遗留，会形成切口感染迁延不愈，或切口窦道形成，甚至会造成腹腔内脓肿或内瘘，给患者身心及经济造成很大负担。同时会造成不必要的医患纠纷。
笔者认为，在行腹腔镜胆囊切除术时，可采取以下措施预防戳孔胆石残留：（1）脐部的腹壁最薄，要行较大的切口也较易，故胆囊应由脐部切口取出[1]。（2）术中仔细剥离胆囊，防止胆囊破裂；一旦破裂，迅速夹闭破口，防止胆结石漏出。（3）手术勿过分追求速度，标本取出时最好使用标本袋。（4）标本取出时应合理扩大切口，不能过分扩张，一旦发生胆囊破裂应及时、仔细处理。（5）移出胆囊时，应用抓钳夹闭胆囊颈管[2-4]。（6）标本取出后要检查是否完整、清点结石数量，确定有无结石存留，及时、仔细处理。笔者在处理此并发症时，认识不足，未能予以及时发现及充分有效治疗，造成治疗延时。
参考文献
[1] 吴孟超，吴再德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：223.
[2] 苟欣，杨文龙.腹腔镜胆囊摘除术结石遗留腹腔2例[J].临床误诊误治，2000，16（77）：44-45.
[3] 邬浦洲，刘孟.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术的临床比较研究[J].中国医药科学，2011，1（7）：50-62.
[4] 郭柳然，程秀前，郭亮.腹腔镜胆囊切除术1006例临床体会[J].中国医药科学，2011，1（7）：76-78.
（收稿日期：2012-07-05） （本文编辑：李静）