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摘要 目的：探讨小剂量纳洛酮对老年患者术后吗啡静脉自控镇痛(PCIA)效应的影响。方法；50例全麻术后中度疼痛老年患者，随机分为2组：M组，吗啡40mg+格拉司琼3mg用生理盐水稀释成100ml；NM组，在M组的基础上加纳洛酮4ug/kg。记录启动PCA即刻(TO)、之后2(T1)、4(T2)、8(T3)、12(T4)、24(TS)h的VAS镇痛评分，并记录第一个24h内吗啡用量及不良反应发生情况。结果：与M组比较，NM组镇痛效应更优。吗啡消耗量少，恶心、呕吐等副作用发生率低。结论：小剂量蚋洛酮能增强老年患者术后吗啡静脉自控镇痛效应，并减少吗啡消耗量，降低副作用发生率。
关键词 吗啡 纳洛酮 老年 静脉，自控镇痛
吗啡是阿片受体激动剂，因镇痛作用强而持久，已在临床得到广泛应用，并被公认为临床PCA一线镇痛药物。纳洛酮为纯阿片受体拮抗剂，临床常用来桔抗阿片类药物过量所致的各种毒副作用。有研究表明，小剂量纳洛酮不仅能预防或减轻吗啡的各种毒副作用，还能增强吗啡的镇痛效应。本研究旨在探讨小剂量纳洛酮对老年患者术后吗啡静脉自控镇痛效应的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料选择在全麻下行各类大手术的老年患者50例，ASA I～Ⅲ级，年龄60—75岁，其中子宫癌手术lO例，，乳腺癌手术13例，直肠癌手术11例，脊柱椎弓根钉内固定手术16例。将患者随机分为吗啡组(M组，n=25)和纳洛酮+吗啡组(NM组，n=25)。 全部患者术后接受PCIA治疗，并获得患者或其家属书面知情同意。
1.2麻醉方法两组均不给术前用药。人室后于全麻诱导前lOmin静脉注射咪达唑仑0.04mg／kg，待患者情绪稳定后开始静注芬太尼37g／kg、异丙酚1.5mg／kg、琥珀胆碱1.5mg／kg行快诱导气管插管，以异丙酚、瑞芬太尼双通道靶控输注(TCI)维持麻醉，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术毕前10min停止TCI，同时静注芬太尼0.5一Zs／ks。手术过程顺利。术毕不使用任何拮抗药或催醒药，自然清醒后拔除气管导管，回病房后鼻导管吸氧，并动态监测生命体征。
1.3镇痛方法所有患者于手术结束时启动PCA泵(江西奥格兰)，镇痛液配方如下：M组为吗啡40mg，NM组为纳洛酮4ug/kg+吗啡40mg，辅助用药均为格拉司琼3mg，并用生理盐水稀释成100ad。采取LCP模式给药：负荷量2.5ml+持续量1.5ml+单次按压注入量lml，锁定时间15分钟。
1.4观察指标动态监测MAP、HR、RR、SP02。观察术毕、术后2、4、8、12、24h患者疼痛情况及镇痛效果，并记录第一个24h PC&镇痛药物用量及不良反应发生情况。
1.4.1疼痛程度判定：采用视觉模拟评分(VAs)：O分为无痛，10分为剧痛，<3分为良好，3—4分为满意，≥5分为差。
1.5统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用tz检验。
2 结果
2.1一般情况两组患者年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间及手术种类比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。
2.2术后镇痛效果两组患者术后均获得了良好的镇痛效果，但NM组总体镇痛效应优于M组，各时点VAS评分见表2。24h内NM组吗啡用量(15.74--0.48)nag较M组吗啡用量(18.42～0.77)mg明显减少(P<0.01)。
2.3不良反应NM组不良反应明显少于M组(P<0.01)。见表3。所有患者均未见呼吸抑制(定义为：呼吸频率<次10／min或SP02<90％)。
3 讨论
吗啡因具有镇痛作用确切、作用时间持久且价格低廉等特点，一直被公认为临床PCA一线镇痛药物，并作为晚期癌症性疼痛及中重度非癌症性疼痛的首选镇痛药物。然而，由于吗啡主要兴奋受体，在产生较强镇痛作用的同时也能产生恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用，且发生率与剂量呈一定的相关性，临床应用受到一定的限制，尤其作用于老年患者有较多顾虑。老年人由于生理功能随着年龄增加而减退，其对镇痛药物的耐受性较青壮年明显下降，而敏感性显著增加，若按常规方式给药必然带来一定风险。
纳洛酮作为纯阿片受体拮抗剂，临床常用来拮抗阿片类药物过量所致的各种毒副作用，包括恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、成瘾、耐受等。有研究表明，小剂量纳洛酮不仅能预防或减轻吗啡的各种毒副作用，还能增强吗啡的镇痛效应。然而有研究则得出相反的结论，认为小剂量纳洛酮(6ug/ml)并不能减少吗啡(1mg／ml)的用量及其副作用，反而较单用吗啡增加了镇痛失败率。究其原因，可能与给药方式、受试对象及所用的纳洛酮的剂量不同有关。有研究显示吗啡的镇痛效应与纳洛酮剂量在一定范围内呈负相关性：纳洛酮为0.05ug.kg-1.h-1时，可增强吗啡的镇痛作用；为0.1ug.kg-1.h-1时，对吗啡镇痛作用无影响；为0.2ug.kg-1.h-1时，则降低吗啡镇痛效应。
本研究将4ug/kg纳洛酮加入到40mg吗啡镇痛液中与单用吗啡进行比较，结果显示NM组整体镇痛效应优于M组，吗啡用量相对减少，副作用明显降低，提高了老年患者术后吗啡PCIA的安全性，具有积极的临床意义。4ug／kg纳洛酮+40mg吗啡的混合镇痛液，采取LCP给药模式(负荷量2.5ml+持续量1.5ml+单次按压注入量1ml，锁定时间15分钟)，相当于纳洛酮0.06ug.kg-1.h-1，与文献报道的增强吗啡镇痛效应所需剂量接近。
小剂量纳洛酮对吗啡镇痛效应影响的确切机制尚不清楚。Crain等研认为阿片受体具有双向作用模式，兴奋性模式产生痛觉超敏，抑制性模式产生镇痛作用。吗啡等阿片受体激动剂由于镇痛作用强而掩盖了痛觉超敏，同时使用小剂量纳洛酮可阻断兴奋性阿片受体的痛觉超敏，而不影响抑制性阿片受体的镇痛作用。姚鹏等进一步研究表明小剂量纳洛酮能促进内源性阿片样物质(opiate-like sub—stance， OLS)的合成及释放，并据此认为可能是影响吗啡镇痛效应的作用机制之一。
由于纳洛酮对老年人术后吗啡PCIA影响的研究报道较少，尚需进一步的临床试验，以探讨能增强老年患者术后吗啡PCA镇痛效应的最佳剂量范围，从而指导临床合理用药。
关键词 吗啡 纳洛酮 老年 静脉，自控镇痛
吗啡是阿片受体激动剂，因镇痛作用强而持久，已在临床得到广泛应用，并被公认为临床PCA一线镇痛药物。纳洛酮为纯阿片受体拮抗剂，临床常用来桔抗阿片类药物过量所致的各种毒副作用。有研究表明，小剂量纳洛酮不仅能预防或减轻吗啡的各种毒副作用，还能增强吗啡的镇痛效应。本研究旨在探讨小剂量纳洛酮对老年患者术后吗啡静脉自控镇痛效应的影响。
1 资料与方法
1.1一般资料选择在全麻下行各类大手术的老年患者50例，ASA I～Ⅲ级，年龄60—75岁，其中子宫癌手术lO例，，乳腺癌手术13例，直肠癌手术11例，脊柱椎弓根钉内固定手术16例。将患者随机分为吗啡组(M组，n=25)和纳洛酮+吗啡组(NM组，n=25)。 全部患者术后接受PCIA治疗，并获得患者或其家属书面知情同意。
1.2麻醉方法两组均不给术前用药。人室后于全麻诱导前lOmin静脉注射咪达唑仑0.04mg／kg，待患者情绪稳定后开始静注芬太尼37g／kg、异丙酚1.5mg／kg、琥珀胆碱1.5mg／kg行快诱导气管插管，以异丙酚、瑞芬太尼双通道靶控输注(TCI)维持麻醉，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术毕前10min停止TCI，同时静注芬太尼0.5一Zs／ks。手术过程顺利。术毕不使用任何拮抗药或催醒药，自然清醒后拔除气管导管，回病房后鼻导管吸氧，并动态监测生命体征。
1.3镇痛方法所有患者于手术结束时启动PCA泵(江西奥格兰)，镇痛液配方如下：M组为吗啡40mg，NM组为纳洛酮4ug/kg+吗啡40mg，辅助用药均为格拉司琼3mg，并用生理盐水稀释成100ad。采取LCP模式给药：负荷量2.5ml+持续量1.5ml+单次按压注入量lml，锁定时间15分钟。
1.4观察指标动态监测MAP、HR、RR、SP02。观察术毕、术后2、4、8、12、24h患者疼痛情况及镇痛效果，并记录第一个24h PC&镇痛药物用量及不良反应发生情况。
1.4.1疼痛程度判定：采用视觉模拟评分(VAs)：O分为无痛，10分为剧痛，<3分为良好，3—4分为满意，≥5分为差。
1.5统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用tz检验。
2 结果
2.1一般情况两组患者年龄、性别、体重、ASA分级、手术时间及手术种类比较差异无显著性(P>0.05)，见表1。
2.2术后镇痛效果两组患者术后均获得了良好的镇痛效果，但NM组总体镇痛效应优于M组，各时点VAS评分见表2。24h内NM组吗啡用量(15.74--0.48)nag较M组吗啡用量(18.42～0.77)mg明显减少(P<0.01)。
2.3不良反应NM组不良反应明显少于M组(P<0.01)。见表3。所有患者均未见呼吸抑制(定义为：呼吸频率<次10／min或SP02<90％)。
3 讨论
吗啡因具有镇痛作用确切、作用时间持久且价格低廉等特点，一直被公认为临床PCA一线镇痛药物，并作为晚期癌症性疼痛及中重度非癌症性疼痛的首选镇痛药物。然而，由于吗啡主要兴奋受体，在产生较强镇痛作用的同时也能产生恶心、呕吐、皮肤瘙痒等副作用，且发生率与剂量呈一定的相关性，临床应用受到一定的限制，尤其作用于老年患者有较多顾虑。老年人由于生理功能随着年龄增加而减退，其对镇痛药物的耐受性较青壮年明显下降，而敏感性显著增加，若按常规方式给药必然带来一定风险。
纳洛酮作为纯阿片受体拮抗剂，临床常用来拮抗阿片类药物过量所致的各种毒副作用，包括恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、成瘾、耐受等。有研究表明，小剂量纳洛酮不仅能预防或减轻吗啡的各种毒副作用，还能增强吗啡的镇痛效应。然而有研究则得出相反的结论，认为小剂量纳洛酮(6ug/ml)并不能减少吗啡(1mg／ml)的用量及其副作用，反而较单用吗啡增加了镇痛失败率。究其原因，可能与给药方式、受试对象及所用的纳洛酮的剂量不同有关。有研究显示吗啡的镇痛效应与纳洛酮剂量在一定范围内呈负相关性：纳洛酮为0.05ug.kg-1.h-1时，可增强吗啡的镇痛作用；为0.1ug.kg-1.h-1时，对吗啡镇痛作用无影响；为0.2ug.kg-1.h-1时，则降低吗啡镇痛效应。
本研究将4ug/kg纳洛酮加入到40mg吗啡镇痛液中与单用吗啡进行比较，结果显示NM组整体镇痛效应优于M组，吗啡用量相对减少，副作用明显降低，提高了老年患者术后吗啡PCIA的安全性，具有积极的临床意义。4ug／kg纳洛酮+40mg吗啡的混合镇痛液，采取LCP给药模式(负荷量2.5ml+持续量1.5ml+单次按压注入量1ml，锁定时间15分钟)，相当于纳洛酮0.06ug.kg-1.h-1，与文献报道的增强吗啡镇痛效应所需剂量接近。
小剂量纳洛酮对吗啡镇痛效应影响的确切机制尚不清楚。Crain等研认为阿片受体具有双向作用模式，兴奋性模式产生痛觉超敏，抑制性模式产生镇痛作用。吗啡等阿片受体激动剂由于镇痛作用强而掩盖了痛觉超敏，同时使用小剂量纳洛酮可阻断兴奋性阿片受体的痛觉超敏，而不影响抑制性阿片受体的镇痛作用。姚鹏等进一步研究表明小剂量纳洛酮能促进内源性阿片样物质(opiate-like sub—stance， OLS)的合成及释放，并据此认为可能是影响吗啡镇痛效应的作用机制之一。
由于纳洛酮对老年人术后吗啡PCIA影响的研究报道较少，尚需进一步的临床试验，以探讨能增强老年患者术后吗啡PCA镇痛效应的最佳剂量范围，从而指导临床合理用药。