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【摘要】 目的 探讨经皮穿刺肝胆管引流术（PTCD）治疗恶性阻塞性黄疸的护理方法。方法 对恶性阻塞性黄疸120例实施围手术期的健康宣教。给予术前、术中及术后的观察与护理、保证引流通畅、及时处理并发症。结果 112例黄疸症状在术后3-7d减退，7-10d后直接胆红素、总胆红素明显降低。8例引流不畅，黄疸无减退，再次手术后6例引流通畅，效果满意，2例仍引流无效，1个月后死亡。结论 PTCD是治疗恶性阻塞性黄疸的一种有效方法，围手术期的护理至关重要，保持术后引流的通畅是治疗效果的关键，严密观察引流情况，加强相应护理措施，可提高患者生活质量，延长带瘤生存期。
【关键词】 恶性；阻塞性黄疸；引流；护理
文章编号：1004-7484（2014）-02-0878-01
晚期肿瘤所致的恶性阻塞性黄疸已失去外科手术的机会，经皮穿刺肝胆管引流术（PTCD）是常用微创介入治疗手段之一[1]。我院介入科2004年1月至2011年1月共行PTCD治疗120例。现将临床效果及围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男83例，女37例，年龄31-99（平均61.3）岁。其中肝癌61例（胆管细胞癌32例，胆囊癌肝转移16例，结肠癌肝转移13例）胰头癌33例，胃癌26例。术前均经病理学检查确诊。实验室检查直接胆红素在145-365（平均210.62）μmol/L。临床症状表现为皮肤、巩膜重度黄染、皮肤瘙痒、腹胀、食欲减退、体重减轻、白陶土便、浓茶色尿等。
1.2 治疗方法 全部患者在DSA中给予局麻下行PTCD94例，“无痛”条件下36例。术前除常规准备外，要准备21G套管穿刺针、超滑导丝、超硬导丝、Cobra造影导管、多侧孔内外引流管、12-14F胆道内涵管、球囊扩张导管、支架等。穿刺点可根据个体不同情况选择经右腋中线8-9肋间、剑突下、经手术孔道等。根据病情进行外引流、内外引流、内涵管植入、内支架植入等。本组单纯外引流46例、内外引流31例、内涵管植入25例、支架植入18例。
2 结 果
术后无腹腔出血、胆汁瘘、腹膜炎、支架移位、胆汁胸腔瘘等严重并发症。胆道出血6例，经使用止血药物后12h后停止；12例逆行性感染，经抗生素、导泻药物应用，感染得以控制；8例出现术后引流管阻塞，行再次手术调整后，6例效果满意，2例仍引流不畅在1月后死亡。本组患者术后生存期最短的36天，最长的3年4个月，平均321天。112例术后7d总胆红素与直接胆红素降至术前50%以下，6例在调整引流管后10天降至术前50%以下，71例在术后30d降至正常，携管出院。全组在生存期内引流管再置换23例，支架再阻塞再植管引流9例。
3 护理体会
3.1 术前护理 术前进行个体化心理干预，让患者在心理上对治疗有信心、决心、安全感和信任感，使得他们在良好的心理状态下接受手术治疗。通过术前沟通与宣教，本组术前依从性良好。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，以防术中发生致死性“胆心反射”[2]。
3.2 术中护理 PTCD穿刺术可致局部疼痛，术前有针对性的告知病人。术中应经常询问患者有无不适感，密切观察生命体征，观察疼痛程度及时给予疼痛评分，提示医生，给予适量镇痛剂，减轻疼痛反应。
3.3 术后护理
3.3.1 出血观察 术后卧床6h，严密觀察生命体征1次/h。观察有无腹痛、腹胀、血压下降、脉压差缩小等出血迹象，并做好护理纪录。有文献报道[3]，由于阻塞性黄疸造成淤胆，机体的凝血功能受损，患者术后可出现呕血、便血、伤口渗血和引流管内的出血并发症。本组中6例术后出现血性引流液，可能与穿刺胆道损伤有关。经用血凝酶及维生素K后12h出血停止。
3.3.2 黄疸观察 术后黄疸消退的情况是对手术效果的最直接验证，大多数患者在术后24-48h，引流量并不大，72h后引流量增多。这是由于胆道阻塞后肝内压力增大，肝细胞代谢受损所致[4]。本组8例出现引流不畅使得黄疸加重，6例经引流管调整和置换后缓解，2例无效，1月后因肝脏功能衰竭死亡。
3.3.3 预防感染 胆道感染是恶性阻塞性黄疸围手术期死亡的主要原因，胆道梗阻是引起重症胆管炎发生的根本原因[5]。本组发生12例，在术后24h内出现寒战、高热、腹痛，经用抗生素及导泻药物后得以控制。12例患者均为胃癌、结肠癌腹腔有转移者，与肠道不全梗阻，压力增大有关。
3.3.4 引流管护理 包括妥善固定、保持通畅、观察并记录胆汁引流液量、色、性质的改变，并每日更换引流袋一次；疼痛护理。本组21例患者术后出现数字疼痛评分4-6分，给予口服氨酚曲马多，3次/d缓解。本组中无导管脱落，无胆汁溢出。
3.3.5 健康教育 个体化、针对性的健康教育是围手术期的重要护理内容，是保证并提高患者依从性的护理措施。组织同类患者相互交流，让心理素质好的患者参与心理素质差的患者的心理救助，可以收到良好的效果[6]。留记患者或其家属的联系方式，出院后一周最少进行一次沟通，了解病情，指导护理，并嘱其定期来院复查。
参考文献
[1] 周静，范晓文.循证护理在PTCD及胆道内支架置人术治疗阻塞性黄疸病人中的应用[J].护士进修杂志，2008，23（23）：2137-2138.
[2] 李佐顺，许波，李宁，等.经皮胆道内支架置入术治疗恶性阻塞性黄疸[J].中华实用医学，2001，3（18）：78-79.
[3] 李丽，姚梅芳.恶性阻塞性黄疸患者围手术期出血高危因素分析[J].中华护理杂志，2004，39（7）：486-488.
[4] 赵京芳，乔惠梅.经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理[J].护理学杂志，2006，21（21）：24-25.
[5] 岑瑶，杨承莲.经皮肝穿胆管引流术治疗恶性阻塞性黄疸的护理[J].护理实践与研究，2008，5（6）：48-49.
[6] 刘晓虹.护理心理学[M].上海：第二军医大学出版社，1998：25-27.
【关键词】 恶性；阻塞性黄疸；引流；护理
文章编号：1004-7484（2014）-02-0878-01
晚期肿瘤所致的恶性阻塞性黄疸已失去外科手术的机会，经皮穿刺肝胆管引流术（PTCD）是常用微创介入治疗手段之一[1]。我院介入科2004年1月至2011年1月共行PTCD治疗120例。现将临床效果及围手术期护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男83例，女37例，年龄31-99（平均61.3）岁。其中肝癌61例（胆管细胞癌32例，胆囊癌肝转移16例，结肠癌肝转移13例）胰头癌33例，胃癌26例。术前均经病理学检查确诊。实验室检查直接胆红素在145-365（平均210.62）μmol/L。临床症状表现为皮肤、巩膜重度黄染、皮肤瘙痒、腹胀、食欲减退、体重减轻、白陶土便、浓茶色尿等。
1.2 治疗方法 全部患者在DSA中给予局麻下行PTCD94例，“无痛”条件下36例。术前除常规准备外，要准备21G套管穿刺针、超滑导丝、超硬导丝、Cobra造影导管、多侧孔内外引流管、12-14F胆道内涵管、球囊扩张导管、支架等。穿刺点可根据个体不同情况选择经右腋中线8-9肋间、剑突下、经手术孔道等。根据病情进行外引流、内外引流、内涵管植入、内支架植入等。本组单纯外引流46例、内外引流31例、内涵管植入25例、支架植入18例。
2 结 果
术后无腹腔出血、胆汁瘘、腹膜炎、支架移位、胆汁胸腔瘘等严重并发症。胆道出血6例，经使用止血药物后12h后停止；12例逆行性感染，经抗生素、导泻药物应用，感染得以控制；8例出现术后引流管阻塞，行再次手术调整后，6例效果满意，2例仍引流不畅在1月后死亡。本组患者术后生存期最短的36天，最长的3年4个月，平均321天。112例术后7d总胆红素与直接胆红素降至术前50%以下，6例在调整引流管后10天降至术前50%以下，71例在术后30d降至正常，携管出院。全组在生存期内引流管再置换23例，支架再阻塞再植管引流9例。
3 护理体会
3.1 术前护理 术前进行个体化心理干预，让患者在心理上对治疗有信心、决心、安全感和信任感，使得他们在良好的心理状态下接受手术治疗。通过术前沟通与宣教，本组术前依从性良好。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，以防术中发生致死性“胆心反射”[2]。
3.2 术中护理 PTCD穿刺术可致局部疼痛，术前有针对性的告知病人。术中应经常询问患者有无不适感，密切观察生命体征，观察疼痛程度及时给予疼痛评分，提示医生，给予适量镇痛剂，减轻疼痛反应。
3.3 术后护理
3.3.1 出血观察 术后卧床6h，严密觀察生命体征1次/h。观察有无腹痛、腹胀、血压下降、脉压差缩小等出血迹象，并做好护理纪录。有文献报道[3]，由于阻塞性黄疸造成淤胆，机体的凝血功能受损，患者术后可出现呕血、便血、伤口渗血和引流管内的出血并发症。本组中6例术后出现血性引流液，可能与穿刺胆道损伤有关。经用血凝酶及维生素K后12h出血停止。
3.3.2 黄疸观察 术后黄疸消退的情况是对手术效果的最直接验证，大多数患者在术后24-48h，引流量并不大，72h后引流量增多。这是由于胆道阻塞后肝内压力增大，肝细胞代谢受损所致[4]。本组8例出现引流不畅使得黄疸加重，6例经引流管调整和置换后缓解，2例无效，1月后因肝脏功能衰竭死亡。
3.3.3 预防感染 胆道感染是恶性阻塞性黄疸围手术期死亡的主要原因，胆道梗阻是引起重症胆管炎发生的根本原因[5]。本组发生12例，在术后24h内出现寒战、高热、腹痛，经用抗生素及导泻药物后得以控制。12例患者均为胃癌、结肠癌腹腔有转移者，与肠道不全梗阻，压力增大有关。
3.3.4 引流管护理 包括妥善固定、保持通畅、观察并记录胆汁引流液量、色、性质的改变，并每日更换引流袋一次；疼痛护理。本组21例患者术后出现数字疼痛评分4-6分，给予口服氨酚曲马多，3次/d缓解。本组中无导管脱落，无胆汁溢出。
3.3.5 健康教育 个体化、针对性的健康教育是围手术期的重要护理内容，是保证并提高患者依从性的护理措施。组织同类患者相互交流，让心理素质好的患者参与心理素质差的患者的心理救助，可以收到良好的效果[6]。留记患者或其家属的联系方式，出院后一周最少进行一次沟通，了解病情，指导护理，并嘱其定期来院复查。
参考文献
[1] 周静，范晓文.循证护理在PTCD及胆道内支架置人术治疗阻塞性黄疸病人中的应用[J].护士进修杂志，2008，23（23）：2137-2138.
[2] 李佐顺，许波，李宁，等.经皮胆道内支架置入术治疗恶性阻塞性黄疸[J].中华实用医学，2001，3（18）：78-79.
[3] 李丽，姚梅芳.恶性阻塞性黄疸患者围手术期出血高危因素分析[J].中华护理杂志，2004，39（7）：486-488.
[4] 赵京芳，乔惠梅.经皮肝穿刺胆道支架植入术治疗恶性阻塞性黄疸患者的护理[J].护理学杂志，2006，21（21）：24-25.
[5] 岑瑶，杨承莲.经皮肝穿胆管引流术治疗恶性阻塞性黄疸的护理[J].护理实践与研究，2008，5（6）：48-49.
[6] 刘晓虹.护理心理学[M].上海：第二军医大学出版社，1998：25-27.