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摘要：阐述整体护理中多管路植物状态患者的康复护理，充分体现护理程序在工作中的实际应用，彰显优质护理，提高护理质量。
关键词：整体护理；多管路；老年患者；康复护理
1病例介绍
患者男性，84岁，临床诊断：慢性支气管炎急性发作。既往史：高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、脑萎缩。临床表现：植物状态、失语、全身极度消瘦、严重营养不良、四肢屈曲、膀胱造瘘、全身多处陈旧性压疮、双足跟Ⅲ期压疮：左足跟2×2cm破溃，右足跟3×3cm破溃，少量渗液。
2 护理程序的实施
2.1 护理诊断：
2.1.1 躯体移动障碍
2.1.2皮肤完整性受损
2.1.3摄入量不足
2.1.4语言障碍
2.2 护理措施：
2.2.1护理体检：测量生命体征，评估患者病情，评估压疮分期，测量压疮面积；评估膀胱造瘘管的通畅情况。
2.2.2患者不能进食，给予留置胃管，注食注药。鼻饲前抬高床头45。，检查胃管位置及通畅后鼻饲，200ml/次，5-6次/日，鼻饲时控制速度不可过快，观察患者反应，防止误吸，同时备好负压吸引装置。鼻饲后温水20ml冲洗胃管，保持胃管通畅后稳妥固定。
2.2.3皮肤护理：保持床单位及衣物清洁柔软，及时更换汗湿或污染的衣物，避免不良因素刺激皮肤，定时翻身更换卧位，膝下和骨突处垫软枕。清洁颜面、四肢的同时观察末梢血液循环，皮肤受压部位用50%酒精环形按摩，2次/日；双足跟压疮局部上药无菌敷贴覆盖；会阴部晨晚间清洗，大小便后及时清洁；视患者病情行床上洗头及温水擦浴；修剪指甲及胡须1次/周。
2.2.4口腔护理：0.9%氯化钠液湿润消毒棉球后口腔护理，2次/日，注意观察口腔粘膜及牙龈有无破溃及出血。及时清理口腔分泌物，防止误吸，保持呼吸道通畅。
2.2.5输液护理：严格执行无菌技术，防止医源性感染。根据医嘱及病情调节输液速度。有选择性更换输液部位。输液过程中患者不配合，征得家属同意后给予输液肢体约束。患者极度消瘦，静脉穿刺困难，热敷穿刺部位、选择小儿头皮静脉针进行穿刺和娴熟的输液技巧可提高静脉穿刺成功率。
2.2.6管路护理：输氧管每周更换，氧气湿化瓶内蒸馏水每天更换，保持呼吸道通畅，确保吸氧有效；留置胃管固定稳妥30日/更换鼻孔重置，插入长度标示清楚每班交接。膀胱造瘘管固定稳妥30日/更换造瘘管，造口无菌敷贴覆盖1次/日更换，引流袋更换1次/日，膀胱冲洗1次/日。各种管路情况异常及时分析原因及时处理或重新置管。管路标示清晰，床头有警示，每班床旁交接班。
2.2.7卧位护理：垫海绵垫及软枕，2小时/次翻身更换体位，四肢处于功能位置，建立翻身卡，每班交接并评估患者皮肤。防止患者坠床及跌倒，使用双侧床旁护栏。
2.2.8健康宣教：由于患者失语，不能进食，指导家属配制营养丰富流质，提供患者身体所需；指导家属为患者进行肢体抚触，体现亲情温暖。
3实施康复护理
3.1护患沟通：老年患者，植物状态、失语，护理上与患者交流障碍，我们积极与家属交流患者病情及预后，了解患者生活习性，寻求突破口，并与家属达成共识，从而积极配合治疗与护理，充分参与患者的康复治疗，体现人文关怀。
3.2双足Ⅲ期压疮：责任护士每天进行压疮动态观察与评估，严格执行无菌技术，视压疮情况进行局部上药后无菌敷贴覆盖，小腿处垫软枕使双足跟悬空。经正确护理后双足Ⅲ期压疮愈合，干燥结痂。
3.3留置胃管：每班交接置管深度，胃管固定稳妥，警示标识清楚。定时定量胃管注食注药，保持胃管通畅。定期拔出胃管换另一侧鼻腔重新置管。留置胃管期间无误吸及并发症。
3.4膀胱造瘘：每班交接造瘘管通畅情况，保持造口清洁，造口用无菌纱布覆盖，引流管连接紧密，引流袋于每天膀胱冲洗后更换并稳妥固定于低于耻骨，警示标识清楚，定期更换造瘘管。带管期间无管路并发症。
3.5康复护理
3.5.1加强基础护理，防止护理并发症
3.5.2 加强管路护理，防止发生管路滑脱及医源性感染。
3.5.3 2次/日行机械辅助排痰，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎；2次/日行四肢低频治疗，促进血液循环，四肢肌肉按摩，肢体处于功能位置。住院期间无护理并发症，皮肤完整性重建，无医源性感染。
4护理评价
4.1患者躯体移动障碍，加强翻身、四肢置于功能位置，每天进行理疗，未继发关节僵硬及肌肉组织萎缩。
4.2皮肤完整性受损，双足Ⅲ期压疮，每天进行压疮动态观察与评估，经正确护理后双足Ⅲ期压疮愈合，干燥结痂。
4.3摄入量不足，责任护士定时定量留置胃管内滴入经营养师配制的营养液，保证机体每天摄入量。
4.4语言障碍，积极与家属交流，了解患者生活习性，指导家属为患者进行肢体抚触，体现亲情温暖。
小结：患者植物状态、严重营养不良、四肢屈曲、膀胱造瘘、全身多处陈旧性压疮、双足跟Ⅲ期压疮的多管路老年患者，经过护理体检，提出护理诊断，实施护理措施后进行护理评价，充分体现护理程序在工作中的实际应用，每天每班进行病情的動态观察与评估，针对不同问题及时调整护理诊断及护理措施，认真执行护理程序，住院期间无护理并发症，皮肤完整性重建，无医源性感染，彰显优质护理，提高护理质量，患者家属满意。
关键词：整体护理；多管路；老年患者；康复护理
1病例介绍
患者男性，84岁，临床诊断：慢性支气管炎急性发作。既往史：高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、脑萎缩。临床表现：植物状态、失语、全身极度消瘦、严重营养不良、四肢屈曲、膀胱造瘘、全身多处陈旧性压疮、双足跟Ⅲ期压疮：左足跟2×2cm破溃，右足跟3×3cm破溃，少量渗液。
2 护理程序的实施
2.1 护理诊断：
2.1.1 躯体移动障碍
2.1.2皮肤完整性受损
2.1.3摄入量不足
2.1.4语言障碍
2.2 护理措施：
2.2.1护理体检：测量生命体征，评估患者病情，评估压疮分期，测量压疮面积；评估膀胱造瘘管的通畅情况。
2.2.2患者不能进食，给予留置胃管，注食注药。鼻饲前抬高床头45。，检查胃管位置及通畅后鼻饲，200ml/次，5-6次/日，鼻饲时控制速度不可过快，观察患者反应，防止误吸，同时备好负压吸引装置。鼻饲后温水20ml冲洗胃管，保持胃管通畅后稳妥固定。
2.2.3皮肤护理：保持床单位及衣物清洁柔软，及时更换汗湿或污染的衣物，避免不良因素刺激皮肤，定时翻身更换卧位，膝下和骨突处垫软枕。清洁颜面、四肢的同时观察末梢血液循环，皮肤受压部位用50%酒精环形按摩，2次/日；双足跟压疮局部上药无菌敷贴覆盖；会阴部晨晚间清洗，大小便后及时清洁；视患者病情行床上洗头及温水擦浴；修剪指甲及胡须1次/周。
2.2.4口腔护理：0.9%氯化钠液湿润消毒棉球后口腔护理，2次/日，注意观察口腔粘膜及牙龈有无破溃及出血。及时清理口腔分泌物，防止误吸，保持呼吸道通畅。
2.2.5输液护理：严格执行无菌技术，防止医源性感染。根据医嘱及病情调节输液速度。有选择性更换输液部位。输液过程中患者不配合，征得家属同意后给予输液肢体约束。患者极度消瘦，静脉穿刺困难，热敷穿刺部位、选择小儿头皮静脉针进行穿刺和娴熟的输液技巧可提高静脉穿刺成功率。
2.2.6管路护理：输氧管每周更换，氧气湿化瓶内蒸馏水每天更换，保持呼吸道通畅，确保吸氧有效；留置胃管固定稳妥30日/更换鼻孔重置，插入长度标示清楚每班交接。膀胱造瘘管固定稳妥30日/更换造瘘管，造口无菌敷贴覆盖1次/日更换，引流袋更换1次/日，膀胱冲洗1次/日。各种管路情况异常及时分析原因及时处理或重新置管。管路标示清晰，床头有警示，每班床旁交接班。
2.2.7卧位护理：垫海绵垫及软枕，2小时/次翻身更换体位，四肢处于功能位置，建立翻身卡，每班交接并评估患者皮肤。防止患者坠床及跌倒，使用双侧床旁护栏。
2.2.8健康宣教：由于患者失语，不能进食，指导家属配制营养丰富流质，提供患者身体所需；指导家属为患者进行肢体抚触，体现亲情温暖。
3实施康复护理
3.1护患沟通：老年患者，植物状态、失语，护理上与患者交流障碍，我们积极与家属交流患者病情及预后，了解患者生活习性，寻求突破口，并与家属达成共识，从而积极配合治疗与护理，充分参与患者的康复治疗，体现人文关怀。
3.2双足Ⅲ期压疮：责任护士每天进行压疮动态观察与评估，严格执行无菌技术，视压疮情况进行局部上药后无菌敷贴覆盖，小腿处垫软枕使双足跟悬空。经正确护理后双足Ⅲ期压疮愈合，干燥结痂。
3.3留置胃管：每班交接置管深度，胃管固定稳妥，警示标识清楚。定时定量胃管注食注药，保持胃管通畅。定期拔出胃管换另一侧鼻腔重新置管。留置胃管期间无误吸及并发症。
3.4膀胱造瘘：每班交接造瘘管通畅情况，保持造口清洁，造口用无菌纱布覆盖，引流管连接紧密，引流袋于每天膀胱冲洗后更换并稳妥固定于低于耻骨，警示标识清楚，定期更换造瘘管。带管期间无管路并发症。
3.5康复护理
3.5.1加强基础护理，防止护理并发症
3.5.2 加强管路护理，防止发生管路滑脱及医源性感染。
3.5.3 2次/日行机械辅助排痰，保持呼吸道通畅，防止坠积性肺炎；2次/日行四肢低频治疗，促进血液循环，四肢肌肉按摩，肢体处于功能位置。住院期间无护理并发症，皮肤完整性重建，无医源性感染。
4护理评价
4.1患者躯体移动障碍，加强翻身、四肢置于功能位置，每天进行理疗，未继发关节僵硬及肌肉组织萎缩。
4.2皮肤完整性受损，双足Ⅲ期压疮，每天进行压疮动态观察与评估，经正确护理后双足Ⅲ期压疮愈合，干燥结痂。
4.3摄入量不足，责任护士定时定量留置胃管内滴入经营养师配制的营养液，保证机体每天摄入量。
4.4语言障碍，积极与家属交流，了解患者生活习性，指导家属为患者进行肢体抚触，体现亲情温暖。
小结：患者植物状态、严重营养不良、四肢屈曲、膀胱造瘘、全身多处陈旧性压疮、双足跟Ⅲ期压疮的多管路老年患者，经过护理体检，提出护理诊断，实施护理措施后进行护理评价，充分体现护理程序在工作中的实际应用，每天每班进行病情的動态观察与评估，针对不同问题及时调整护理诊断及护理措施，认真执行护理程序，住院期间无护理并发症，皮肤完整性重建，无医源性感染，彰显优质护理，提高护理质量，患者家属满意。