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【摘要】 目的 探索肝硬化食道静脉曲张破裂大出血治疗中,改良的三腔两囊管插管方法及預防插管后相关性肺炎。方法 选取食道胃底静脉曲张破裂大出血患者122例,随机分为A、B两组,A组(60例)常规插管法放置三腔两囊管压迫止血及未采取措施预防插管后肺炎,B组(62例)改良式插管法及采取措施预防插管后肺炎。结果 A组一次成功率60.0%,插管后肺炎发生率30.0%;B组一次成功率93.5%,插管后肺炎发生率9.6%。结论 改良插管法是“人性化”的操作方法,成功率高、快捷、安全,积极采取措施预防插管后肺炎,可显著降低插管后肺炎发生率,值得临床推广应用。
【关键词】 三腔两囊管;改良插管法;预防三腔管相关性肺炎
肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血,急性期常以三腔两囊管压迫止血,效果显著[1]。由于食道胃底静脉大出血患者往往起病急,插管痛苦,患者及家属大多不愿意接受。按照常规插管法置入三腔两囊管一次成功率较低,同时三腔两囊管应用过程中患者并发肺炎发生率高。我们结合临床实际情况,插管方法进行改良,大大提高了一次插管成功率及治疗效果,通过有效预防措施,可大大减少三腔管相关性肺炎发生率。
1 资料及方法
1.1 临床资料 2004年3月至2009年1月住院的肝硬化门静脉高压合并食道胃底静脉曲张破裂大出血患者122例,年龄最大73岁,最小32岁,平均(48±5)岁,全部接受三腔两囊管压迫止血。
1.2 方法 将122例三腔两囊管压迫止血患者随机分为两组,A组:常规插管法进行插管及未采取预防三腔管相关性肺炎;B组:改良式插管法同时采取预防三腔管相关性肺炎措施。
1.2.1 常规插管操作方法 常规备物,患者取平卧位,头偏向一侧,嘴角处置一弯盘,操作者立于患者右侧,确定插入三腔两囊管的长度后润滑管腔的表面,吸尽囊腔的空气,由一侧鼻腔插入,插至14~16 cm时,嘱患者做吞咽动作,顺势将管插入,如插管途中患者出现恶心、呕吐,则暂停操作,待症状消失后再继续往下送管,直至将管送入胃内,胃囊充气之后牵拉三腔管再食道囊充气,胃囊充气200~250 ml,食道囊充气80~120 ml。
1.2.2 改良插管操作方法 首先稳定患者情绪,交待插管途中有可能出现的不适感,详细告诉患者如何配合好操作者将管顺利插入。除常规备物外,患者床旁准备好吸引器,增备胶布及冰蒸馏水或纯净水120 ml,吸水管一根,检查管道是否通畅及囊腔有无漏气,分别向胃囊及食道囊注入1~5 ml,空气,置管于盛有无菌石蜡油的治疗碗内,充分润滑管壁及囊腔皱折部分。协助患者取左侧卧位,头稍向前屈,嘴角处置一碗盘。插管前肌肉注射胃复安10 mg,置管者站于患者背侧,将三腔两囊管由右侧鼻腔插入,插至14~16 cm时,让患者吸冰蒸馏水20~30 ml,在其自然吞咽时同时将管顺势送入咽喉部,到达咽喉部以后,逐步做吞咽动作,将管道顺势送入胃内,胃囊充气200 ml,食道囊充气60~80 ml,胶布固定三腔管于鼻翼部。
1.2.3 常规插管后每12 h放气15~30 min,将食道囊胃囊放气前20 min喝石蜡油20 ml,口腔护理2次/d。
1.2.4 改良后三腔管放气每8 h1次,每次放气20 min,先将食道囊放气,后缓慢放松胃牵引,之后再让患者喝香油15 ml,5%碳酸氢钠30 ml口护,每2 h1次,给予预防性应用头孢哌酮舒巴坦3 g,每12 h1次,静脉滴注5 d。生理盐水20 ml庆大霉素8万U,咽腔雾化,2次/d,到撤掉三腔两囊管后停止。
2 效果判断
三腔管置入成功判断包括3个方面①患者接受三腔管置入;②三腔管一次置入成功;③三腔管置入后患者耐受三腔管治疗直至出血停止拔管。三腔管相关性肺炎:①患者无肺病史;②入院时无肺炎;③入院三天后出现肺部感染症状:咳嗽、咳痰、发热、胸片肺部片状阴影。重症肺炎诊断标准:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min;③PaO2<60 mm Hg;④血压<90/60 mm Hg;⑤胸片双肺或多肺叶受累;⑥少尿:尿量<20 ml/h,或急性肾衰。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行分析,计数资料比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组疗效比较见表1与表2。
3 讨论
3.1 胃食道静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一,其死亡率高达35%~50%,处理紧急出血是挽救患者生命的关键,三腔两囊管压迫止血是一种较为有效的急珍处理措施,可以为患者的进一步治疗赢得宝贵时间,其近期止血效果可达85%~92%[2]。三腔管治疗因痛苦大,患者不易接受,减轻患者治疗成功关键之一,做好插管前患者的心理指导,缓解其紧张、恐惧心理,并且按照操作者的嘱咐主动配合好整个插管过程,使插管中有可能出现的症状降到最低。插管过程中,每往下送管都要征得患者的同意,并嘱其做吞咽动作,不断鼓励患者,使其充满信心,尽量克服不适感。预先患者床旁配置好吸引器,护士配合医生,患者呕吐时及时吸引口腔内血液防止误吸窒息。取左侧卧位插管优于平卧位插管,取左侧卧位,头稍向前屈的体位,喉头位置向左前移位,左侧的会厌壁呈“水平位”,掩盖左侧梨状窝,右侧会厌壁呈“直立位”,右侧梨状窝变平坦,这样易使管道顺右侧梨状窝进入食管内。而且侧卧位可防止呕吐时呕吐物吸入气管内发生窒息。另外取左侧卧位,由于重力作用,胃内的积血积存于胃大弯侧,而减少了呕血量。胶布固定三腔管于鼻翼部可减轻三腔管过度牵拉引起鼻腔疼痛,同时可防止胃囊内气体缓慢遗漏后胃囊气体减少,将三腔管被拉出胃内引起患者窒息危险,胶布固定三腔管部位可作为三腔管是否被牵拉出胃内标记,有利于判断胃囊是否漏气,防止三腔管被牵拉出至关重要。咽腔雾化,咽腔生理盐水雾化,可减轻三腔管引起咽炎、咽疼,减轻患者痛苦,提高患者对三腔管耐受性,提高三腔管治疗成功率。
3.2 食道囊充气60~80 ml为宜,充气过多患者胸骨后疼痛、闷气。向囊内注入适量空气和用足量的石蜡油润滑管腔表面可降低插管阻力,减少黏膜损害向胃囊及食道囊内注入少量空气,可使囊腔变得柔软(如吸尽囊内的空气,可使囊壁变硬,摩擦力增加而损伤黏膜),减轻了置管时对食道黏膜的刺激和损伤。
3.3 插管过程中吸服冰蒸馏水,使插管更顺利,三腔两囊管插至14-16 cm时,嘱患者吸服冰蒸馏水或纯净水而产生自然的吞咽动作,减轻对咽喉部的刺激,转移其注意力,同时可缓解其紧张、恐惧感。吸服液体时,声门闭合,不易误插入气管。另外,冰蒸馏水可起到收缩血管,达到止血的效果,同时避免吸服生理盐水产生恶心等不适感。插管至咽喉部后继续嘱患者做吞咽动作可减少呕吐。三腔两囊管过了咽喉部以后,仍嘱患者做吞咽动作,每吞咽一次就顺势将管往下送一次,这样同样减轻了对咽喉部的刺激。由于不强行插管,而且患者为主动配合,即使有轻微的不适感,也很快消失,将管顺利的插入。石蜡油有难闻异味,在三腔管放松过程中饮用易导致恶心症状,诱发出血,口服香油可减少此不良现象。
3.4 肝硬化患者体质差,三腔管牵拉食道胃囊充气,使食道被封闭,口腔内分泌物不能被吞入胃内,易导致口咽部分泌物吸入呼吸道引起肺部感染,加强口腔护理、预防性应用碳酸氢钠口腔护理,可减少口腔内细菌及真菌污染,减少来自口腔细菌及真菌性引起的肺炎发生率,其次肝硬化患者体质差,出血后体质下降,易并发呼吸道感染及肺炎,院内感染主要为革兰氏阴性杆菌,易耐药,有效抗生素预防应用可减少呕血及口咽部分泌物吸入引起的院内相关性肺炎。
参考文献
[1] 田中平.消化道出血.人民军医出版社,1994:203-213.
[2] 于皆平,沈志祥,罗和生.实用消化病学.科学技术出版社,1999:1054.
【关键词】 三腔两囊管;改良插管法;预防三腔管相关性肺炎
肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血,急性期常以三腔两囊管压迫止血,效果显著[1]。由于食道胃底静脉大出血患者往往起病急,插管痛苦,患者及家属大多不愿意接受。按照常规插管法置入三腔两囊管一次成功率较低,同时三腔两囊管应用过程中患者并发肺炎发生率高。我们结合临床实际情况,插管方法进行改良,大大提高了一次插管成功率及治疗效果,通过有效预防措施,可大大减少三腔管相关性肺炎发生率。
1 资料及方法
1.1 临床资料 2004年3月至2009年1月住院的肝硬化门静脉高压合并食道胃底静脉曲张破裂大出血患者122例,年龄最大73岁,最小32岁,平均(48±5)岁,全部接受三腔两囊管压迫止血。
1.2 方法 将122例三腔两囊管压迫止血患者随机分为两组,A组:常规插管法进行插管及未采取预防三腔管相关性肺炎;B组:改良式插管法同时采取预防三腔管相关性肺炎措施。
1.2.1 常规插管操作方法 常规备物,患者取平卧位,头偏向一侧,嘴角处置一弯盘,操作者立于患者右侧,确定插入三腔两囊管的长度后润滑管腔的表面,吸尽囊腔的空气,由一侧鼻腔插入,插至14~16 cm时,嘱患者做吞咽动作,顺势将管插入,如插管途中患者出现恶心、呕吐,则暂停操作,待症状消失后再继续往下送管,直至将管送入胃内,胃囊充气之后牵拉三腔管再食道囊充气,胃囊充气200~250 ml,食道囊充气80~120 ml。
1.2.2 改良插管操作方法 首先稳定患者情绪,交待插管途中有可能出现的不适感,详细告诉患者如何配合好操作者将管顺利插入。除常规备物外,患者床旁准备好吸引器,增备胶布及冰蒸馏水或纯净水120 ml,吸水管一根,检查管道是否通畅及囊腔有无漏气,分别向胃囊及食道囊注入1~5 ml,空气,置管于盛有无菌石蜡油的治疗碗内,充分润滑管壁及囊腔皱折部分。协助患者取左侧卧位,头稍向前屈,嘴角处置一碗盘。插管前肌肉注射胃复安10 mg,置管者站于患者背侧,将三腔两囊管由右侧鼻腔插入,插至14~16 cm时,让患者吸冰蒸馏水20~30 ml,在其自然吞咽时同时将管顺势送入咽喉部,到达咽喉部以后,逐步做吞咽动作,将管道顺势送入胃内,胃囊充气200 ml,食道囊充气60~80 ml,胶布固定三腔管于鼻翼部。
1.2.3 常规插管后每12 h放气15~30 min,将食道囊胃囊放气前20 min喝石蜡油20 ml,口腔护理2次/d。
1.2.4 改良后三腔管放气每8 h1次,每次放气20 min,先将食道囊放气,后缓慢放松胃牵引,之后再让患者喝香油15 ml,5%碳酸氢钠30 ml口护,每2 h1次,给予预防性应用头孢哌酮舒巴坦3 g,每12 h1次,静脉滴注5 d。生理盐水20 ml庆大霉素8万U,咽腔雾化,2次/d,到撤掉三腔两囊管后停止。
2 效果判断
三腔管置入成功判断包括3个方面①患者接受三腔管置入;②三腔管一次置入成功;③三腔管置入后患者耐受三腔管治疗直至出血停止拔管。三腔管相关性肺炎:①患者无肺病史;②入院时无肺炎;③入院三天后出现肺部感染症状:咳嗽、咳痰、发热、胸片肺部片状阴影。重症肺炎诊断标准:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min;③PaO2<60 mm Hg;④血压<90/60 mm Hg;⑤胸片双肺或多肺叶受累;⑥少尿:尿量<20 ml/h,或急性肾衰。
1.3 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行分析,计数资料比较采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组疗效比较见表1与表2。
3 讨论
3.1 胃食道静脉曲张破裂出血是肝硬化的严重并发症之一,其死亡率高达35%~50%,处理紧急出血是挽救患者生命的关键,三腔两囊管压迫止血是一种较为有效的急珍处理措施,可以为患者的进一步治疗赢得宝贵时间,其近期止血效果可达85%~92%[2]。三腔管治疗因痛苦大,患者不易接受,减轻患者治疗成功关键之一,做好插管前患者的心理指导,缓解其紧张、恐惧心理,并且按照操作者的嘱咐主动配合好整个插管过程,使插管中有可能出现的症状降到最低。插管过程中,每往下送管都要征得患者的同意,并嘱其做吞咽动作,不断鼓励患者,使其充满信心,尽量克服不适感。预先患者床旁配置好吸引器,护士配合医生,患者呕吐时及时吸引口腔内血液防止误吸窒息。取左侧卧位插管优于平卧位插管,取左侧卧位,头稍向前屈的体位,喉头位置向左前移位,左侧的会厌壁呈“水平位”,掩盖左侧梨状窝,右侧会厌壁呈“直立位”,右侧梨状窝变平坦,这样易使管道顺右侧梨状窝进入食管内。而且侧卧位可防止呕吐时呕吐物吸入气管内发生窒息。另外取左侧卧位,由于重力作用,胃内的积血积存于胃大弯侧,而减少了呕血量。胶布固定三腔管于鼻翼部可减轻三腔管过度牵拉引起鼻腔疼痛,同时可防止胃囊内气体缓慢遗漏后胃囊气体减少,将三腔管被拉出胃内引起患者窒息危险,胶布固定三腔管部位可作为三腔管是否被牵拉出胃内标记,有利于判断胃囊是否漏气,防止三腔管被牵拉出至关重要。咽腔雾化,咽腔生理盐水雾化,可减轻三腔管引起咽炎、咽疼,减轻患者痛苦,提高患者对三腔管耐受性,提高三腔管治疗成功率。
3.2 食道囊充气60~80 ml为宜,充气过多患者胸骨后疼痛、闷气。向囊内注入适量空气和用足量的石蜡油润滑管腔表面可降低插管阻力,减少黏膜损害向胃囊及食道囊内注入少量空气,可使囊腔变得柔软(如吸尽囊内的空气,可使囊壁变硬,摩擦力增加而损伤黏膜),减轻了置管时对食道黏膜的刺激和损伤。
3.3 插管过程中吸服冰蒸馏水,使插管更顺利,三腔两囊管插至14-16 cm时,嘱患者吸服冰蒸馏水或纯净水而产生自然的吞咽动作,减轻对咽喉部的刺激,转移其注意力,同时可缓解其紧张、恐惧感。吸服液体时,声门闭合,不易误插入气管。另外,冰蒸馏水可起到收缩血管,达到止血的效果,同时避免吸服生理盐水产生恶心等不适感。插管至咽喉部后继续嘱患者做吞咽动作可减少呕吐。三腔两囊管过了咽喉部以后,仍嘱患者做吞咽动作,每吞咽一次就顺势将管往下送一次,这样同样减轻了对咽喉部的刺激。由于不强行插管,而且患者为主动配合,即使有轻微的不适感,也很快消失,将管顺利的插入。石蜡油有难闻异味,在三腔管放松过程中饮用易导致恶心症状,诱发出血,口服香油可减少此不良现象。
3.4 肝硬化患者体质差,三腔管牵拉食道胃囊充气,使食道被封闭,口腔内分泌物不能被吞入胃内,易导致口咽部分泌物吸入呼吸道引起肺部感染,加强口腔护理、预防性应用碳酸氢钠口腔护理,可减少口腔内细菌及真菌污染,减少来自口腔细菌及真菌性引起的肺炎发生率,其次肝硬化患者体质差,出血后体质下降,易并发呼吸道感染及肺炎,院内感染主要为革兰氏阴性杆菌,易耐药,有效抗生素预防应用可减少呕血及口咽部分泌物吸入引起的院内相关性肺炎。
参考文献
[1] 田中平.消化道出血.人民军医出版社,1994:203-213.
[2] 于皆平,沈志祥,罗和生.实用消化病学.科学技术出版社,1999:1054.