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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.232
笔者将静脉输液实际工作中遇到的问题综合分析归纳,总结以下几个方面内容,并提出相应建议及解决办法。
污染问题
配液加药时药液的污染:①微粒的污染:血管栓塞[1]细小微粒进入人体累积到一定量可发生发热反应。因此护士操作时要正确切割与消毒玻璃安瓿,切忌用镊子等物品直接敲开安瓿,对“非易折”型安瓿割锯痕长度小于颈段的四分之一,在掰开安瓿前用75%乙醇擦拭颈段是减少微粒污染的有效措施[2];配液最好使用一人一管一针,减少针头反复使用在锐利度与牢固方面产生的问题,又可减少微粒的产生,使用8～9号针头,最好用圆锥形的配液针头,减少对胶塞的切割。将加药时习惯性地垂直进针改为斜角进针。宋研[3]报道,使针头的斜面与胶塞成75°角,穿刺时,溶液中的瓶塞微粒被刺入的机会最小。②加药注射器的污染:要正确抽吸药液,抽吸药液时不可触及活塞,抽药的空针,不能反复多次使用,抽吸时安瓿不能倒置,针头置于安瓿的中部[4]。③环境空气的污染:栾湘宁曾对某工作状态下,治疗室空气及其治疗台面作细菌监测,发现细菌数均高于规定标准的23倍,而病房的细菌数更高。因此治疗室及治疗台按常规消毒,配液及输液操作过程中减少人员流动,避免扫地、扫床,以减少空气尘粒,做到药液现配现用。
静脉穿刺时污染:①护士手污染:据报道护士进行静脉穿刺后手部细菌污染较为严重,手部皮肤带菌率为100%,用肥皂及流水洗手后,再作细菌培养,带菌量明显减少,但仍有大量的细菌。要求护士操作前洗手,并强调护士为每1例患者行静脉穿刺后,应用消毒液洗手,方能为第2位患者穿刺。②皮肤及针头污染:在操作时规范消毒皮肤,穿刺不成功及时更换针头。
配伍禁忌问题
随着静脉药品的增加,联合用药的日益增多,多种药物配伍后可产生药物的不相溶性,即发生了物理或化学变化,配伍禁忌导致输液不良反应增加可通过下列途径:内毒素加和,微粒加和,pH值变化,渗透压变化,药物结构变化,此外,配制药液的时间、顺序、温度、光线也会引起药物的理化反应。因此护士在加药时严格按配伍原则及注意事项用药,同时在更换上下两组液体中的药物是否存在配伍禁忌,以免在接瓶输液时两种药物在输液管内相遇产生化学反应,同时还要注意茂菲滴管内加药时是否存在配伍禁忌。
输液中的排气
在排气时,为了减少药液浪费和输液管内无气体一次排成,我们采用一种方法,即操作者右手挂输液瓶于架上,同时左手拿输液管使茂菲滴管翻转根部向,然后右手持茂菲滴管并挤压滴管,使液体流入滴管内1/3～1/2处后,右手食指、中指、拇指捏紧滴管根部输液管迅速翻转根部向下后,手指立即松开,左手持针柄随即下移滴管下段输液管使液体顺输液管下移,避免形成气泡,当药液从针头流出1～3滴时,将调节器关闭,既省时间,又不浪费药液。
克服输液瓶内正负压的不良影响
有些液体药物,由于生产过程中采用高温高压消毒,使瓶内带有负压,有些液体因加多种的的药物的原因,加药和抽出的空气量不对等,瓶内产生正压或负压,为了克服输液瓶内正负压的影响,在更换药体时,让瓶口向上,将穿刺器刺入输液瓶胶塞中央,不论瓶内为正压或负压,都不会引起药液从进气管排出,或引起菲茂滴管的药液吸入瓶内而引起静脉回血情况。
静脉穿刺问题
提高对疑难血管的穿刺成功率,总结以下几点:①调节器置于紧贴茂菲滴管下端和输液瓶低位法,一般血管悬挂在输液架或输液轨道的较低位置,若遇到穿刺困难,浅小静脉,小儿头皮静脉较细的穿刺者,输液瓶置于病人心脏水平,穿刺成功率高。②负压原理:用5ml注射器抽无菌盐水或糖水4ml左右后,连接头皮针,排净气体,一人负责穿刺,一人在约进入血管同时轻轻抽动注射器活塞,对疑难血管穿刺成功率高。③对老年人血管壁薄,掌侧前臂较细血管,有门脉高压,凝血机能差的病人,止血带不易扎的过紧,时间过长,否则易引起穿刺针头进入血管的瞬间,血液顺着进针针眼流出,引起於血,不易穿刺成功。④触摸血管快速静脉穿刺,肉眼看不到血管时,扎止血带后根据血管走行,用右手拇指或食指与血管方向垂直触摸,在触摸到的血管上方,用右手拇指指甲用适当力量与血管平行按压一痕迹作标记,消毒后,在按压痕迹上快速穿刺成功率高。
渗漏问题
输液渗漏较为常见。渗漏对局部组织的损伤程度取决于药物性质,渗出量和患者的组织营养情况。若为等渗漏液体,一般的酸性或碱性仅引起局部肿胀、疼痛。若为强溶血管收缩剂(去甲肾上腺素)化疗药物,高渗液体和pH值改变(葡萄糖酸钙、甘露醇、碳酸氢钠、多巴胺,多巴酚丁胺等)渗于皮下,通常对局部组织损伤较重,可发生局部组织坏死。患者全身情况差,有神经功能障碍或低蛋白血症者组织反应往往较重。
一旦发现渗漏,应立即拔除导管或针头,选择其他静脉穿刺。为预防渗漏,首先提高穿刺技术减少对血管壁的损伤,宜选择血流量丰富,无静脉瓣的血管,尽量避免在关节等不宜固定的部位穿刺,穿刺成功后要牢固固定穿刺针,输注化疗药物或渗出后引起组织坏死的药物之前,先输入10～20ml的生理盐水,确定无外渗再输入药物,输入过程中严密观察局部情况,输渗漏引起坏死的药物,要告之患者,让患者了解渗漏的表现,及时反馈处理。
静脉炎问题
静脉炎是输液最常见的并发症之一。输液前应了解液体的pH值和渗漏压,对血管刺激性较大的药物,最好从大血管输入,静脉留置时,选择材料软的产品。只要能满足输液需要尽可能选择细小的针头或留置针,熟练掌握操作技术,提高穿刺成功率,避免损伤静脉内膜,严格无菌技术操作,操作前充分洗手,穿刺部位消毒彻底,保持敷贴清洁干燥,加强观察,发现异常情况,及时处理。
输液危害问题
气栓性危害:5ml气体连续输入静脉,较大的气泡可堵塞右心室口引起肺动脉及冠状动脉痉挛。排气时排尽茂菲滴管以下气体,观察导管连接处是否漏气,加压输液时要专人守护,续液时要观察茂菲滴管有无液体,病人输液间期外出检查或大小便时防止茂菲滴管倒立。
负荷过重型危害,液体进入静脉太快,液体量过多,患者原有心肺功能不良,做好评估根据病人的病情、年龄、药物性质调整滴速。
重度过敏型危害:药物不纯,特异性蛋白制剂,过敏体质等引起,做好评估,详细询问患者用药史,过敏史,并做好药物过敏试验,同时注意用药后的观察,防止少数患者出现假阳性反应。
晕厥危象:病人精神紧张,疼痛刺激,不良环境等引起,评估病人,解释消除紧张,创造舒适环境穿刺时病人取平卧,做好无痛穿刺,进针取45～60°角快速进针,提高穿刺成功率。
超高热型危象:药物不纯,污染,1瓶中加入多种药物,病人体弱,对药物耐受性差;输液前认真检查药物的质量,输液用具的包装及灭菌日期,有效期;注意医嘱评估,严格无菌技术操作,控制环境污染,注意药物配伍禁忌。
参考文献
1袁国珍.14例输液发热反应病例的原因分析.中国消毒学杂志,2002,19(4):259-260.
2李玉梅,李家青,陈善,等.安瓿割锯长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响.中华护理杂志,1998,33(1):1-4.
3宋研,张荣新,卫秉莲.输液中微粒污染的原因及预防.实用护理杂志,1999,15(6):30.
4张丽华.连续发生输液发热反应的原因及对策.福建医药杂志,2002,24(6):194-195.
笔者将静脉输液实际工作中遇到的问题综合分析归纳,总结以下几个方面内容,并提出相应建议及解决办法。
污染问题
配液加药时药液的污染:①微粒的污染:血管栓塞[1]细小微粒进入人体累积到一定量可发生发热反应。因此护士操作时要正确切割与消毒玻璃安瓿,切忌用镊子等物品直接敲开安瓿,对“非易折”型安瓿割锯痕长度小于颈段的四分之一,在掰开安瓿前用75%乙醇擦拭颈段是减少微粒污染的有效措施[2];配液最好使用一人一管一针,减少针头反复使用在锐利度与牢固方面产生的问题,又可减少微粒的产生,使用8～9号针头,最好用圆锥形的配液针头,减少对胶塞的切割。将加药时习惯性地垂直进针改为斜角进针。宋研[3]报道,使针头的斜面与胶塞成75°角,穿刺时,溶液中的瓶塞微粒被刺入的机会最小。②加药注射器的污染:要正确抽吸药液,抽吸药液时不可触及活塞,抽药的空针,不能反复多次使用,抽吸时安瓿不能倒置,针头置于安瓿的中部[4]。③环境空气的污染:栾湘宁曾对某工作状态下,治疗室空气及其治疗台面作细菌监测,发现细菌数均高于规定标准的23倍,而病房的细菌数更高。因此治疗室及治疗台按常规消毒,配液及输液操作过程中减少人员流动,避免扫地、扫床,以减少空气尘粒,做到药液现配现用。
静脉穿刺时污染:①护士手污染:据报道护士进行静脉穿刺后手部细菌污染较为严重,手部皮肤带菌率为100%,用肥皂及流水洗手后,再作细菌培养,带菌量明显减少,但仍有大量的细菌。要求护士操作前洗手,并强调护士为每1例患者行静脉穿刺后,应用消毒液洗手,方能为第2位患者穿刺。②皮肤及针头污染:在操作时规范消毒皮肤,穿刺不成功及时更换针头。
配伍禁忌问题
随着静脉药品的增加,联合用药的日益增多,多种药物配伍后可产生药物的不相溶性,即发生了物理或化学变化,配伍禁忌导致输液不良反应增加可通过下列途径:内毒素加和,微粒加和,pH值变化,渗透压变化,药物结构变化,此外,配制药液的时间、顺序、温度、光线也会引起药物的理化反应。因此护士在加药时严格按配伍原则及注意事项用药,同时在更换上下两组液体中的药物是否存在配伍禁忌,以免在接瓶输液时两种药物在输液管内相遇产生化学反应,同时还要注意茂菲滴管内加药时是否存在配伍禁忌。
输液中的排气
在排气时,为了减少药液浪费和输液管内无气体一次排成,我们采用一种方法,即操作者右手挂输液瓶于架上,同时左手拿输液管使茂菲滴管翻转根部向,然后右手持茂菲滴管并挤压滴管,使液体流入滴管内1/3～1/2处后,右手食指、中指、拇指捏紧滴管根部输液管迅速翻转根部向下后,手指立即松开,左手持针柄随即下移滴管下段输液管使液体顺输液管下移,避免形成气泡,当药液从针头流出1～3滴时,将调节器关闭,既省时间,又不浪费药液。
克服输液瓶内正负压的不良影响
有些液体药物,由于生产过程中采用高温高压消毒,使瓶内带有负压,有些液体因加多种的的药物的原因,加药和抽出的空气量不对等,瓶内产生正压或负压,为了克服输液瓶内正负压的影响,在更换药体时,让瓶口向上,将穿刺器刺入输液瓶胶塞中央,不论瓶内为正压或负压,都不会引起药液从进气管排出,或引起菲茂滴管的药液吸入瓶内而引起静脉回血情况。
静脉穿刺问题
提高对疑难血管的穿刺成功率,总结以下几点:①调节器置于紧贴茂菲滴管下端和输液瓶低位法,一般血管悬挂在输液架或输液轨道的较低位置,若遇到穿刺困难,浅小静脉,小儿头皮静脉较细的穿刺者,输液瓶置于病人心脏水平,穿刺成功率高。②负压原理:用5ml注射器抽无菌盐水或糖水4ml左右后,连接头皮针,排净气体,一人负责穿刺,一人在约进入血管同时轻轻抽动注射器活塞,对疑难血管穿刺成功率高。③对老年人血管壁薄,掌侧前臂较细血管,有门脉高压,凝血机能差的病人,止血带不易扎的过紧,时间过长,否则易引起穿刺针头进入血管的瞬间,血液顺着进针针眼流出,引起於血,不易穿刺成功。④触摸血管快速静脉穿刺,肉眼看不到血管时,扎止血带后根据血管走行,用右手拇指或食指与血管方向垂直触摸,在触摸到的血管上方,用右手拇指指甲用适当力量与血管平行按压一痕迹作标记,消毒后,在按压痕迹上快速穿刺成功率高。
渗漏问题
输液渗漏较为常见。渗漏对局部组织的损伤程度取决于药物性质,渗出量和患者的组织营养情况。若为等渗漏液体,一般的酸性或碱性仅引起局部肿胀、疼痛。若为强溶血管收缩剂(去甲肾上腺素)化疗药物,高渗液体和pH值改变(葡萄糖酸钙、甘露醇、碳酸氢钠、多巴胺,多巴酚丁胺等)渗于皮下,通常对局部组织损伤较重,可发生局部组织坏死。患者全身情况差,有神经功能障碍或低蛋白血症者组织反应往往较重。
一旦发现渗漏,应立即拔除导管或针头,选择其他静脉穿刺。为预防渗漏,首先提高穿刺技术减少对血管壁的损伤,宜选择血流量丰富,无静脉瓣的血管,尽量避免在关节等不宜固定的部位穿刺,穿刺成功后要牢固固定穿刺针,输注化疗药物或渗出后引起组织坏死的药物之前,先输入10～20ml的生理盐水,确定无外渗再输入药物,输入过程中严密观察局部情况,输渗漏引起坏死的药物,要告之患者,让患者了解渗漏的表现,及时反馈处理。
静脉炎问题
静脉炎是输液最常见的并发症之一。输液前应了解液体的pH值和渗漏压,对血管刺激性较大的药物,最好从大血管输入,静脉留置时,选择材料软的产品。只要能满足输液需要尽可能选择细小的针头或留置针,熟练掌握操作技术,提高穿刺成功率,避免损伤静脉内膜,严格无菌技术操作,操作前充分洗手,穿刺部位消毒彻底,保持敷贴清洁干燥,加强观察,发现异常情况,及时处理。
输液危害问题
气栓性危害:5ml气体连续输入静脉,较大的气泡可堵塞右心室口引起肺动脉及冠状动脉痉挛。排气时排尽茂菲滴管以下气体,观察导管连接处是否漏气,加压输液时要专人守护,续液时要观察茂菲滴管有无液体,病人输液间期外出检查或大小便时防止茂菲滴管倒立。
负荷过重型危害,液体进入静脉太快,液体量过多,患者原有心肺功能不良,做好评估根据病人的病情、年龄、药物性质调整滴速。
重度过敏型危害:药物不纯,特异性蛋白制剂,过敏体质等引起,做好评估,详细询问患者用药史,过敏史,并做好药物过敏试验,同时注意用药后的观察,防止少数患者出现假阳性反应。
晕厥危象:病人精神紧张,疼痛刺激,不良环境等引起,评估病人,解释消除紧张,创造舒适环境穿刺时病人取平卧,做好无痛穿刺,进针取45～60°角快速进针,提高穿刺成功率。
超高热型危象:药物不纯,污染,1瓶中加入多种药物,病人体弱,对药物耐受性差;输液前认真检查药物的质量,输液用具的包装及灭菌日期,有效期;注意医嘱评估,严格无菌技术操作,控制环境污染,注意药物配伍禁忌。
参考文献
1袁国珍.14例输液发热反应病例的原因分析.中国消毒学杂志,2002,19(4):259-260.
2李玉梅,李家青,陈善,等.安瓿割锯长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响.中华护理杂志,1998,33(1):1-4.
3宋研,张荣新,卫秉莲.输液中微粒污染的原因及预防.实用护理杂志,1999,15(6):30.
4张丽华.连续发生输液发热反应的原因及对策.福建医药杂志,2002,24(6):194-195.