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【摘 要】 目的：探讨静脉注射地塞米松对利多卡因罗哌卡因混合液臂丛神经阻滞时效的影响。方法：所有病人均采用肌间沟注射0.75%罗哌卡因10ml+1%利多卡因10ml，根据数字表法随机分成四组（n=20），A组对照组：静脉注射2mL生理盐水，B组静脉注射地塞米松2mg，C组静脉注射地塞米松5mg，D组静脉注射地塞米松10mg。观察麻醉的起效时间及感觉、运动神经阻滞的持续时间；记录术后6h、12h、24h的VAS评分；记录术中静脉注射地塞米松不良反应的发生率。结果： 2mg、5mg和10mg地塞米松组的感觉和运动神经阻滞时间明显长于对照组（P<0.05），10mg地塞米松组的感觉和运动神经阻滞时间长于2mg组（P<0.05）；术后6小时、12小时、24小时， B、C、D组的VAS评分皆低于A组（p<0.05），术后24小时，D组的VAS评分低于B、C组（p<0.05），而C组的VAS评分低于B组（p<0.05）皆有统计学差异；静注10mg地塞米松组的不良反应（会阴部瘙痒、呃逆）明显大于2mg和5mg组（p<0.05）结论：静脉注射地塞米松2mg、5mg 或者10mg 都能够显著延长臂丛神经阻滞的持续时间，且能提高术后的镇痛质量，但是2mg和5mg地塞米松静脉注射的副作用要小于10mg地塞米松静脉注射的副作用。
【关键词】 地塞米松 臂丛神经阻滞 利多卡因 罗哌卡因 阻滞时效
目前已有大量研究显示局麻药中加入地塞米松可以延长其术后镇痛时间，但是地塞米松是一种嗜神经性药物，不提倡周围神经部位用药。Desmet等[1]认为地塞米松静脉注射，可作用于全身，延长术后镇痛时间，且与局部用药具有同等效力。本研究中通过静脉注射不同剂量的地塞米松观察其对于局麻药作用时间和术后镇痛效果的影响，为临床提供一定帮助。
1.1 一般资料
本研究通过采用前瞻、双盲、随机、对照的研究方法，经医院伦理委员会审核同意并签署病人知情同意书，选取2014年1月至2014年10月 18-60岁在我院行上肢上臂及肩部骨折手术的患者80例。入选标准：ASAⅠ-Ⅱ级，身高155-180cm，体重50-85kg。排除标准：重度高血压，糖尿病，冠心病，体重指数>32，有局麻药和阿片类药物过敏史者.实验者和受试者均不了解病人的分组和即将使用的地塞米松剂量，使用随机数字表法将入选病例分成四组（n=20）：A组：I.V. 2ml生理盐水（对照组）；B组：I.V. 2mg地塞米松；C组：I.V. 5mg地塞米松；D组：I.V. 10mg地塞米松，地塞米松和生理盐水都配置成2ml。肌间沟用药：1%利多卡因10ml+0.75%的罗哌卡因（耐乐品）10ml.
1.2 方法
患者进入手术室后，仰卧位，然后开放静脉通路，行HR、BP、 ECG 、SpO2监测，后根据实验要求静脉注射生理盐水和不同剂量的地塞米松，10分钟后，行肌间沟神经阻滞穿刺术。将患者头部偏向健侧，充分暴露穿刺部位，戴无菌手套，常规消毒后铺洞巾，持22G穿刺针在肌间沟处略偏向下、后、内方向进针，患者主诉有触电样异感时回抽无血液及脑脊液时，注入1%利多卡因10ml+0.75罗哌卡因10ml，推注时要确保阻力小且不断回抽没有血液及脑脊液。
1.3 观察指标
1.记录感觉神经和运动神经阻滞的起效时间、维持时间；2.记录术中静脉注射地塞米松的并发症；3.记录术后6h、12h、24h的VAS评分。
1.4 统计分析
采用SPASS17.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者感觉和运动神经阻滞的起效时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1.
2.2 B 、C、 D 组的感觉和运动神经阻滞时间明显长于A组（P<0.05），D组的感觉和运动神经阻滞时间长于B组（P<0.05），均有统计学意义；而C、D组的感觉运动神经阻滞时间差异无显著性（P>0.05），B、C组的感觉、运动神经阻滞的持续时间亦无统计学差异（p>0.05）.见表1 ：
表1 四组臂丛神经阻滞起效、持续时间（x±s）min
注：与A组比较，ap<0.05；与B组比较，bp<0.05
2.3 术后6、12、24小时，B、C、D组的VAS评分都要明显低于A组（p<0.05）；术后12小时，B、C、D组间VAS评分无统计学差异（p>0.05）；术后24小时，D组的VAS评分低于B、C组（p<0.05），C组的VAS评分低于B组（p<0.05）见表2
表2 四组患者术后VAS评分比较
注：与A组比较，ap<0.05，；与B组比较， bp<0.05， cp<0.05；与C组比较， cp<0.05
2.4 术中对三组地塞米松的副作用比较发现：10mg地塞米松
组的不良反应明显大于2mg和5mg组（p<0.05）。见表3
表3 地塞米松不良反应比较（例数）
注：与B、C组比较，a p<0.05
3 讨论
本研究发现静脉注射2mg、5mg、10mg地塞米松皆能显著延长臂丛神经阻滞的作用时间，国外也有报道10mg、8mg甚至是4mg和1-2mg地塞米松静脉注射皆能延长臂丛神经的阻滞时间，且与局部应用具有同等效力。
Desmet等在罗哌卡因中加入10mg地塞米松和静脉注射10mg地塞米松分别用于臂丛神经阻滞，发现在延长术后镇痛的时间方面这两种方法是等效的，差异没有显著性，且是单独应用罗哌卡因作用时间的1.8倍。Abdallah等[2]将8mg地带米松分别加入0.5%的布比卡因中和静脉注射，也证实静脉注射地塞米松与神经周应用具有同等效力，感觉神经阻滞的时间明显延长。Liu [3]等研究得出：静脉注射小剂量地塞米松（1-2mg）能显著延长0.25%布比卡因的感觉、运动神经阻滞时间，且与4mg静脉注射具有同等效力，差异无显著性。 本研究证明静脉注射2mg、5mg、10mg地塞米松不仅能延长罗哌卡因的作用时间，且能提高术后的镇痛质量。Persec等[4]的研究中提到：将70例行上臂手术的患者随机分成两组（静脉注射4mg地塞米松+肌间沟注射25ml左布比卡因、静脉注射生理盐水+肌间沟注射左布比卡因），结果术后6、12小时没有患者要求另外使用镇痛药，但24小时，静脉注射4mg地塞米松组只有2人要求额外的镇痛，而未用地塞米松组则有17人要求额外的镇痛，差异显著。Desment等也证明加入地塞米松可使患者术后的镇痛质量得到提高，像患者的睡眠质量和术后镇痛药的应用情况都受到地塞米松的影响等等。
但是刘月江等[5]在他的研究中提到将10mg地塞米松分别静脉注射和加入局麻药中用于臂丛神经阻滞，结果感觉神经和运动神经的阻滞持续时间两组没有显著性差异，与本实验结果有所不同。具体实验过程，文中没有阐明，所以无从分析试验结果不同的原因。
静脉注射地塞米松延长局麻药作用时间的具体机制不详，有学者认为与其抗炎作用有关，当地塞米松被细胞摄入后，将激活细胞浆内的糖皮质激素受体，此受体与地塞米松结合后构型发生改变，进入细胞核内，与DNA的糖皮质激素反应元件相连接，影响基因转录，使炎性蛋白的产生减少，例如COX-2，Inos，细胞磷脂酶2，白介素，炎性趋化因子等等，并使抗炎蛋白的产生增加[6]
静脉注射地塞米松简单、安全、效果确切，但是有学者报道一次性静脉注射10mg或者8mg地塞米松可能导致高血糖症。赵勇等[7]报道应用地塞米松出现精神症状的有6例，其中两例的剂量是5mg， 4例是10mg。本实验得出一次性静脉注射10mg地塞米松与2mg和5mg相比有明显的副作用，像会阴部瘙痒、膈肌痉挛。
小剂量地塞米松静脉注射能够延长局麻药的作用时间且副作用小，可考虑应用到临床工作中。
参考文献
[1] Desmet M ， Braems H， Reynvoet1 M ， et al. I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a s ingle-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery： a prospective， randomized， placebo-controlled study. British Journal of Anaesthesia..2013，111（3）：445-452.
[2] Abdallah FW， Johnson J， Chan V， Murgatroyd H， Ghafari M， Ami N， Jin R， Brull R . Intravenous dexamethasone and perineural dexamethasone similarly prolong the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus block： a randomized， triple-arm， double-blind， placebo-controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2015 Mar-Apr； 40（2）： 125-32. doi：10.1097/AAP.0000000000000210.
[3] Liu J， Richman KA， Grodofsky SR， Bhatt S， Huffman GR， Kelly JD 4th， Glaser DL， Elkassabany N. Is there a dose response of dexamethasone as adjuvant for supraclavicular brachial plexus nerve block A prospective randomized double-blinded clinical study[J ].Clin Anesth. 2015 ： 28 .
[4]Persec J， Persec Z， Kopljar M， Zupcic M， Sakic L， Zrinjscak IK， Marinic DK.Int Orthop. 2014 Jan；38（1）：101-5.
[5]刘月江，王臻，景亮. 地塞米松对0.5%罗哌卡因腰丛—坐骨神经联合阻滞作用的影响. 临床麻醉学杂志. 2010，26（2）：104-106
[6] Barnes PJ. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids： molecular mechanisms. Clin Sci 1998；94：557-72.
[7] 赵勇，王立菊. 地塞米松致精神症状6例 [J] .现代医药卫生 . 2005.211）：54.
【关键词】 地塞米松 臂丛神经阻滞 利多卡因 罗哌卡因 阻滞时效
目前已有大量研究显示局麻药中加入地塞米松可以延长其术后镇痛时间，但是地塞米松是一种嗜神经性药物，不提倡周围神经部位用药。Desmet等[1]认为地塞米松静脉注射，可作用于全身，延长术后镇痛时间，且与局部用药具有同等效力。本研究中通过静脉注射不同剂量的地塞米松观察其对于局麻药作用时间和术后镇痛效果的影响，为临床提供一定帮助。
1.1 一般资料
本研究通过采用前瞻、双盲、随机、对照的研究方法，经医院伦理委员会审核同意并签署病人知情同意书，选取2014年1月至2014年10月 18-60岁在我院行上肢上臂及肩部骨折手术的患者80例。入选标准：ASAⅠ-Ⅱ级，身高155-180cm，体重50-85kg。排除标准：重度高血压，糖尿病，冠心病，体重指数>32，有局麻药和阿片类药物过敏史者.实验者和受试者均不了解病人的分组和即将使用的地塞米松剂量，使用随机数字表法将入选病例分成四组（n=20）：A组：I.V. 2ml生理盐水（对照组）；B组：I.V. 2mg地塞米松；C组：I.V. 5mg地塞米松；D组：I.V. 10mg地塞米松，地塞米松和生理盐水都配置成2ml。肌间沟用药：1%利多卡因10ml+0.75%的罗哌卡因（耐乐品）10ml.
1.2 方法
患者进入手术室后，仰卧位，然后开放静脉通路，行HR、BP、 ECG 、SpO2监测，后根据实验要求静脉注射生理盐水和不同剂量的地塞米松，10分钟后，行肌间沟神经阻滞穿刺术。将患者头部偏向健侧，充分暴露穿刺部位，戴无菌手套，常规消毒后铺洞巾，持22G穿刺针在肌间沟处略偏向下、后、内方向进针，患者主诉有触电样异感时回抽无血液及脑脊液时，注入1%利多卡因10ml+0.75罗哌卡因10ml，推注时要确保阻力小且不断回抽没有血液及脑脊液。
1.3 观察指标
1.记录感觉神经和运动神经阻滞的起效时间、维持时间；2.记录术中静脉注射地塞米松的并发症；3.记录术后6h、12h、24h的VAS评分。
1.4 统计分析
采用SPASS17.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者感觉和运动神经阻滞的起效时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1.
2.2 B 、C、 D 组的感觉和运动神经阻滞时间明显长于A组（P<0.05），D组的感觉和运动神经阻滞时间长于B组（P<0.05），均有统计学意义；而C、D组的感觉运动神经阻滞时间差异无显著性（P>0.05），B、C组的感觉、运动神经阻滞的持续时间亦无统计学差异（p>0.05）.见表1 ：
表1 四组臂丛神经阻滞起效、持续时间（x±s）min
注：与A组比较，ap<0.05；与B组比较，bp<0.05
2.3 术后6、12、24小时，B、C、D组的VAS评分都要明显低于A组（p<0.05）；术后12小时，B、C、D组间VAS评分无统计学差异（p>0.05）；术后24小时，D组的VAS评分低于B、C组（p<0.05），C组的VAS评分低于B组（p<0.05）见表2
表2 四组患者术后VAS评分比较
注：与A组比较，ap<0.05，；与B组比较， bp<0.05， cp<0.05；与C组比较， cp<0.05
2.4 术中对三组地塞米松的副作用比较发现：10mg地塞米松
组的不良反应明显大于2mg和5mg组（p<0.05）。见表3
表3 地塞米松不良反应比较（例数）
注：与B、C组比较，a p<0.05
3 讨论
本研究发现静脉注射2mg、5mg、10mg地塞米松皆能显著延长臂丛神经阻滞的作用时间，国外也有报道10mg、8mg甚至是4mg和1-2mg地塞米松静脉注射皆能延长臂丛神经的阻滞时间，且与局部应用具有同等效力。
Desmet等在罗哌卡因中加入10mg地塞米松和静脉注射10mg地塞米松分别用于臂丛神经阻滞，发现在延长术后镇痛的时间方面这两种方法是等效的，差异没有显著性，且是单独应用罗哌卡因作用时间的1.8倍。Abdallah等[2]将8mg地带米松分别加入0.5%的布比卡因中和静脉注射，也证实静脉注射地塞米松与神经周应用具有同等效力，感觉神经阻滞的时间明显延长。Liu [3]等研究得出：静脉注射小剂量地塞米松（1-2mg）能显著延长0.25%布比卡因的感觉、运动神经阻滞时间，且与4mg静脉注射具有同等效力，差异无显著性。 本研究证明静脉注射2mg、5mg、10mg地塞米松不仅能延长罗哌卡因的作用时间，且能提高术后的镇痛质量。Persec等[4]的研究中提到：将70例行上臂手术的患者随机分成两组（静脉注射4mg地塞米松+肌间沟注射25ml左布比卡因、静脉注射生理盐水+肌间沟注射左布比卡因），结果术后6、12小时没有患者要求另外使用镇痛药，但24小时，静脉注射4mg地塞米松组只有2人要求额外的镇痛，而未用地塞米松组则有17人要求额外的镇痛，差异显著。Desment等也证明加入地塞米松可使患者术后的镇痛质量得到提高，像患者的睡眠质量和术后镇痛药的应用情况都受到地塞米松的影响等等。
但是刘月江等[5]在他的研究中提到将10mg地塞米松分别静脉注射和加入局麻药中用于臂丛神经阻滞，结果感觉神经和运动神经的阻滞持续时间两组没有显著性差异，与本实验结果有所不同。具体实验过程，文中没有阐明，所以无从分析试验结果不同的原因。
静脉注射地塞米松延长局麻药作用时间的具体机制不详，有学者认为与其抗炎作用有关，当地塞米松被细胞摄入后，将激活细胞浆内的糖皮质激素受体，此受体与地塞米松结合后构型发生改变，进入细胞核内，与DNA的糖皮质激素反应元件相连接，影响基因转录，使炎性蛋白的产生减少，例如COX-2，Inos，细胞磷脂酶2，白介素，炎性趋化因子等等，并使抗炎蛋白的产生增加[6]
静脉注射地塞米松简单、安全、效果确切，但是有学者报道一次性静脉注射10mg或者8mg地塞米松可能导致高血糖症。赵勇等[7]报道应用地塞米松出现精神症状的有6例，其中两例的剂量是5mg， 4例是10mg。本实验得出一次性静脉注射10mg地塞米松与2mg和5mg相比有明显的副作用，像会阴部瘙痒、膈肌痉挛。
小剂量地塞米松静脉注射能够延长局麻药的作用时间且副作用小，可考虑应用到临床工作中。
参考文献
[1] Desmet M ， Braems H， Reynvoet1 M ， et al. I.V. and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a s ingle-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery： a prospective， randomized， placebo-controlled study. British Journal of Anaesthesia..2013，111（3）：445-452.
[2] Abdallah FW， Johnson J， Chan V， Murgatroyd H， Ghafari M， Ami N， Jin R， Brull R . Intravenous dexamethasone and perineural dexamethasone similarly prolong the duration of analgesia after supraclavicular brachial plexus block： a randomized， triple-arm， double-blind， placebo-controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2015 Mar-Apr； 40（2）： 125-32. doi：10.1097/AAP.0000000000000210.
[3] Liu J， Richman KA， Grodofsky SR， Bhatt S， Huffman GR， Kelly JD 4th， Glaser DL， Elkassabany N. Is there a dose response of dexamethasone as adjuvant for supraclavicular brachial plexus nerve block A prospective randomized double-blinded clinical study[J ].Clin Anesth. 2015 ： 28 .
[4]Persec J， Persec Z， Kopljar M， Zupcic M， Sakic L， Zrinjscak IK， Marinic DK.Int Orthop. 2014 Jan；38（1）：101-5.
[5]刘月江，王臻，景亮. 地塞米松对0.5%罗哌卡因腰丛—坐骨神经联合阻滞作用的影响. 临床麻醉学杂志. 2010，26（2）：104-106
[6] Barnes PJ. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids： molecular mechanisms. Clin Sci 1998；94：557-72.
[7] 赵勇，王立菊. 地塞米松致精神症状6例 [J] .现代医药卫生 . 2005.211）：54.