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【摘要】 我国患有月经不调患者近年逐渐增多，月经不调已经成为常见病及高发病之一【1】。月经不调不仅与先天禀赋不足、房产多劳有关，也与现代人多食生冷，嗜食肥甘厚腻之味的饮食习惯，不健康的睡眠、运动习惯，以及情绪压力较大密切相关。西医治疗月经不调有一定的激素依赖性，温经汤作为张仲景治疗月经不调的经典名方，其药物组成兼顾了大部分月经不调的病因病机，将其适当的化裁运用，可以收到较好的临床疗效。
【关键词】 月经不调;温经汤化裁;分型论治
【中图分类号】R271.11+1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）06-103-02
温经汤首见于《金匮要略》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也......当以温经汤主之”【2】是仲景为治疗妇人月经不调而作。现在多用以治疗以虚寒血瘀之型为主的月经不调等病，实际上，我们可以根据温经汤组方用药的特点，将其适当的化裁运用，使其在临床上发挥更大的疗效，以扩大本方的应用范围。
1月经不调的病因
月经不调在中医学中属于“经乱”等范畴，多有伴烦躁不安、易怒等情绪改变，与过度疲劳、房劳、外邪、七情内伤等有关【3】。现代医学认为月经主要通过下丘脑-垂体-卵巢轴调节【4】，主要运用性激素类药干预体内激素水平，但长时间服用易造成内分泌系统失调【5】。
2温经汤的组成分析及病因病机
组成分析：桂枝、吴茱萸、生姜温通血脉;川芎、丹皮、当归活血祛瘀以调经;当归、阿胶益阴养血，麦冬养阴润燥以清虚热;芍药、甘草缓止痛;半夏、生姜温中和胃降逆;人参、甘草补益中气【6】。此方全面兼顾了虚实寒热：其中虚，包括冲任虚寒、肝（脾）肾虚损、气血阴阳之不足;实则主要包括气滞、血瘀、痰湿;其中又有：气（阳）虚易致寒，阴（血）虚又易致热。这些全面概括了妇人月经不调之基本病因病机，突出虚寒兼有瘀滞的特点，是临床治疗月经不调的主打方剂。临床上运用温经汤的方义灵活化裁治疗月经不调，一般至少调理3个月经周期，可以收到显著疗效。
3温经汤化裁治疗月经不调
根据月经周期的特点：在经前期，其以实证为主;在经中期，病症又以虚实夹杂为主;在经后期，多以虚为主，可以做出以下的调方，即经前期：在月经期前一周以疏肝理气化瘀为主，用温经汤合柴胡疏肝散加减，若出现月经后期甚至闭经则需加大化瘀通经之品。经后期则是在月经后的第3-5天开始调理，以调理气血，滋补肝肾为主：温经汤合参芪四物加减，早衰闭经者加平补肝肾之菟丝子，若有阴虚，则再加用二至来滋阴，如以阳虚为主，则可加入二仙、鹿角霜、桂附类药物以温阳。
3.1温经汤化裁治疗月经不调之气（阳）虚证
具体而言，虚证中分为气血阴阳虚衰，其中气（阳）虚多责之于肝、肾、脾，主要以肝肾不足、脾肾气虚为主。当肝肾偏于轻度阳虚之时，可加大本方中桂枝的量以温、通、散;当肝肾阳虚加重，则加用附片、炮姜、肉桂、鹿角等温阳之品，其中肉桂又可治疗下元虚衰类疾病，注意在加用温热药物时，温药容易伤阴，需要适当加用滋阴养血之药。当以肝肾气阴两虚为主时，可以加用二至丸，或者菟丝子等平和的补阴虚之药。若后期病情发展至阴阳两虚，可以选用紫河车以阴中求阳。当病证主要以脾、肾气虚为主时，又可以加用党参、四君子汤或香砂六君子汤以双补脾肾两脏之虚，当患者以肾气虚为主时，可加大该方中人参的用量，亦可予以归肾经的参类，如西洋参、太子参等增强补肾气之力。若患者肾虚兼有肺气虚时，又可根据金水相生之法来双补肺、肾之气。
3.2经汤化裁治疗月经不调之血虚证
中医认为月经不调与肝血虚关密密切，一般加用四物汤以养血补血。若患者以血虚兼阴虚为主时，可以加服大枣、桂圆、阿胶、桑葚、制首乌等滋阴养血之药。此时应注意，制首乌有一定的肝毒性，用药一般不能超过3个月，可适量加用茯苓以调和其毒性。当患者为血虚兼有气（阳）虚之像时，在温经汤的基础上再加用黄芪或者红芪，红芪与黄芪两药相比，红芪的化瘀补气之功均较黄芪强，加用于方中时黄芪一般用30g，红芪仅需加用10g。而现在人们的生活较以前提高，人们多食少动，肥甘厚腻增多，则痰湿较重，阿胶此药较为滋腻，恐其困脾，在使用之时，应酌情添加运用。
3.3温经汤化裁治疗月经不调之阴虚（虚热）证
若患者初期仅有阴伤之像时，可适当予以知母、黄柏、白薇、女贞子、墨旱莲等药物以滋阴;若患者的阴虚进一步加重，出现了阴虚火旺之像，亦可选取较为清养的一些的中药，像蒲公英及女贞子之品，可以将本方之中的熟地黄换做滋阴效果较强的生地黄来滋阴降火。若患者阴虚以心肾不交为主时，可以合用桂枝地黄汤或者交泰丸以滋阴降火、交通心肾。若阴虚火旺兼有失眠（陰虚不寐），即可以用温经汤合黄连阿胶鸡子黄汤来滋阴养血、除烦安眠。
3.4温经汤化裁治疗月经不调之实证
月经不调实证多为血瘀、气滞、痰湿阻滞为主。当患者以气滞为主时，多伴有肝郁之证，可以加用疏肝理气之香附、青皮、陈皮、郁金、炒麦芽等，以血瘀为主时，可以予以活血通经，加用桃仁、红花、益母草等来活血以调经，血瘀甚着，可予以皂角刺及莪术等破血行经，以寒湿为主时，可以加用二陈汤燥湿化痰。若为湿热之邪较盛，予以清热利湿之品，如金钱草、苡仁及赤小豆等对症治疗。
4案例举隅
以武汉市第一医院2020年9月一位月经不调患者的相关治疗及反馈为例：患者女，年龄41岁，2020年9月8日于武汉市第一医院中医部门诊就诊，于我院查妇科彩超示：子宫肌层回声不均IUD宫颈纳氏囊肿。患者诉月经推迟近2月。lmp：2020年7月12日，患者平素月经比较规则，经期为6日，周期为30日，量较少，颜色为暗红色，时夹杂有血块，伴有痛经，性质为为刺痛，隐痛，月经来潮第一天以下腹部刺痛为主，第5、6天时，以腰部、大腿部隐痛为主，现患者有乳房胀痛之感，时觉燥热，平素情绪较为急躁，爱叹气，饮食一般，食后常有饱胀之感，睡眠一般，二便尚可，白带尚可。查体可以见到患者的双侧大、小鱼际之处较为瘦削。舌质红，边有瘀点，苔少稍偏黄，舌下瘀筋，脉沉细弦，尺脉较弱。四诊综合分析，本病属于月经不规则之月经后期的肝肾阴虚兼有气滞血瘀之证，予温经汤化裁以补益肝肾阴血、疏肝理气活血。予：桂枝10g，茯苓15g，赤芍15g，牡丹皮15g，北柴胡10g，麸炒白术10g，干姜10g，炙甘草6g，煅牡蛎15g，制吴茱萸6g，当归10g，川芎6g，姜半夏10g，蒲公英15g，陈皮10g，首乌藤15g，红芪10g。方中加大赤芍、红芪、牡丹皮之量以增强化瘀活血的效果，再予以柴胡、炒白术、陈皮之疏肝理气之药，加用煅牡蛎和首乌藤各15g来增强补益肝肾之功。上药十付，每日一付，200ml，嘱咐患者早晚分服。十天之后，患者来我院中医门诊复诊，诉其月经现已来潮3日，经量较前有所增多，双侧乳房胀痛较前改善，仍有食后腹胀，患者诉近日有睡眠不佳且伴有心绪不宁，观察患者舌脉：舌红苔白边仍有少许瘀点，脉细偏小滑，舌下瘀筋，予以麸炒枳壳15g，炒白芍10g，党参片15g，北柴胡10g，炒六神曲10g，干姜6g，郁金10g，当归10g，炙甘草6g，姜半夏6g，菟丝子15g，陈皮10g，紫苏叶10g，木瓜10g，制吴茱萸6g，茯苓15g，桔梗6g，槟榔10g。患者现在正值经后期，后期以阴血亏虚为主，故在本方之中加重健脾理气安眠之药，更加侧重于补肝肾之阴血。予以上药七付，每日一付，200ml，早晚分服。患者一周后来我院中医部门诊复诊，查患者舌脉：舌红苔薄白，边有瘀点，脉细，患者诉睡眠较前有所改善，且未出现以腰部及大腿部的隐痛之感，腹胀之感也减轻较为明显。 月经不调的患者其病症多以虚实夹杂为主，纯虚纯实之证较为少见，一般均夹杂着一些兼证，且在月经来潮前、中、后期，主证易于变化，需根据患者各时段不同的临床表现来调整用药。像上诉患者初诊之时为月经尚未来潮，且伴有乳房胀痛、性情急躁、喜爱叹气等典型的肝郁气滞之象，同时患者食后腹胀，考虑肝郁乘脾，再者患者月经来潮第一天伴有下腹部刺痛，时有血块，舌有瘀点，为血瘀之证，加上患者自觉燥热、经量较少，舌红少苔脉细，双侧鱼际瘦削，则为肝肾之阴精不足之像，患者不仅有肝郁气滞血瘀之实性证候，且伴有肝肾阴精及脾气亏虚之象，故将温经汤化裁而应用于不同兼证的患者，可以更大程度上提高对症用药的效能。
5小结
月经不调属妇科常见病，经量异常、月经无律、痛经是患者的主要症状，部分患者会同时出现多种症状【7】。在月经产生的过程中，中医认为肾为主导，肾气与天癸共同主宰，冲任与胞络相互关联，相资为用，只有肾-天癸-冲任-胞宫功能维持平衡状态下，月经才能如期而至【8】。温经汤作为张仲景治疗月经不调的经典名方，其药物组成兼顾了大部分月经不调的病因病机，将其适当的化裁运用，可以收到较好的临床疗效。
【参考文献】
[1]李岩.中医药治疗月经不调研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（22）：134-136.
[2]李宇铭.温经汤证本义[J].江西中医药，2011，42（06）：3-4.
[3]陈玉笋，李如良.腹针配合逍遥丸治疗肝气郁结型月经不调疗效观察[J].江西医药，2016，51（03）：255-256.
[4]高飞霞，郜洁，巫海旺，丘维钰，丘敏，罗颂平.月经过少中西医病因的相关性及致病因素研究[J].辽宁中医杂志，2016，43（05）：919-922.
[5]郭鸣雁.桂枝茯苓丸聯合胚宝胶囊治疗月经不调的临床应用分析[J].中国药物与临床，2018，18（01）：85-86.
[6]段艳丽，张帆.浅谈金匮温经汤在月经病的应用[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（31）：172-173.
[7]章慎磊，赵绪振.为虚寒性月经不调患者进行中西医结合治疗及心理护理的效果研究[J].当代医药论丛，2016，14（01）：22-24.
[8]吴志明，史晓东，郭健，祝小波，徐卫东，罗红梅.补肾调经方基于下丘脑-垂体-卵巢轴防治雷公藤多苷所致月经不调机制研究[J].江西医药，2020，55（05）：520-525.
作者简介：高莉，女，汉，1993年12月生，湖北襄阳人，研究生在读，2019级，湖北中医药大学中医临床学院，专业：中医内科学。研究方向：中医药防治肾病的研究
1.湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430061
2.武汉市第一医院中医科 湖北武 430022
【关键词】 月经不调;温经汤化裁;分型论治
【中图分类号】R271.11+1 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）06-103-02
温经汤首见于《金匮要略》：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也......当以温经汤主之”【2】是仲景为治疗妇人月经不调而作。现在多用以治疗以虚寒血瘀之型为主的月经不调等病，实际上，我们可以根据温经汤组方用药的特点，将其适当的化裁运用，使其在临床上发挥更大的疗效，以扩大本方的应用范围。
1月经不调的病因
月经不调在中医学中属于“经乱”等范畴，多有伴烦躁不安、易怒等情绪改变，与过度疲劳、房劳、外邪、七情内伤等有关【3】。现代医学认为月经主要通过下丘脑-垂体-卵巢轴调节【4】，主要运用性激素类药干预体内激素水平，但长时间服用易造成内分泌系统失调【5】。
2温经汤的组成分析及病因病机
组成分析：桂枝、吴茱萸、生姜温通血脉;川芎、丹皮、当归活血祛瘀以调经;当归、阿胶益阴养血，麦冬养阴润燥以清虚热;芍药、甘草缓止痛;半夏、生姜温中和胃降逆;人参、甘草补益中气【6】。此方全面兼顾了虚实寒热：其中虚，包括冲任虚寒、肝（脾）肾虚损、气血阴阳之不足;实则主要包括气滞、血瘀、痰湿;其中又有：气（阳）虚易致寒，阴（血）虚又易致热。这些全面概括了妇人月经不调之基本病因病机，突出虚寒兼有瘀滞的特点，是临床治疗月经不调的主打方剂。临床上运用温经汤的方义灵活化裁治疗月经不调，一般至少调理3个月经周期，可以收到显著疗效。
3温经汤化裁治疗月经不调
根据月经周期的特点：在经前期，其以实证为主;在经中期，病症又以虚实夹杂为主;在经后期，多以虚为主，可以做出以下的调方，即经前期：在月经期前一周以疏肝理气化瘀为主，用温经汤合柴胡疏肝散加减，若出现月经后期甚至闭经则需加大化瘀通经之品。经后期则是在月经后的第3-5天开始调理，以调理气血，滋补肝肾为主：温经汤合参芪四物加减，早衰闭经者加平补肝肾之菟丝子，若有阴虚，则再加用二至来滋阴，如以阳虚为主，则可加入二仙、鹿角霜、桂附类药物以温阳。
3.1温经汤化裁治疗月经不调之气（阳）虚证
具体而言，虚证中分为气血阴阳虚衰，其中气（阳）虚多责之于肝、肾、脾，主要以肝肾不足、脾肾气虚为主。当肝肾偏于轻度阳虚之时，可加大本方中桂枝的量以温、通、散;当肝肾阳虚加重，则加用附片、炮姜、肉桂、鹿角等温阳之品，其中肉桂又可治疗下元虚衰类疾病，注意在加用温热药物时，温药容易伤阴，需要适当加用滋阴养血之药。当以肝肾气阴两虚为主时，可以加用二至丸，或者菟丝子等平和的补阴虚之药。若后期病情发展至阴阳两虚，可以选用紫河车以阴中求阳。当病证主要以脾、肾气虚为主时，又可以加用党参、四君子汤或香砂六君子汤以双补脾肾两脏之虚，当患者以肾气虚为主时，可加大该方中人参的用量，亦可予以归肾经的参类，如西洋参、太子参等增强补肾气之力。若患者肾虚兼有肺气虚时，又可根据金水相生之法来双补肺、肾之气。
3.2经汤化裁治疗月经不调之血虚证
中医认为月经不调与肝血虚关密密切，一般加用四物汤以养血补血。若患者以血虚兼阴虚为主时，可以加服大枣、桂圆、阿胶、桑葚、制首乌等滋阴养血之药。此时应注意，制首乌有一定的肝毒性，用药一般不能超过3个月，可适量加用茯苓以调和其毒性。当患者为血虚兼有气（阳）虚之像时，在温经汤的基础上再加用黄芪或者红芪，红芪与黄芪两药相比，红芪的化瘀补气之功均较黄芪强，加用于方中时黄芪一般用30g，红芪仅需加用10g。而现在人们的生活较以前提高，人们多食少动，肥甘厚腻增多，则痰湿较重，阿胶此药较为滋腻，恐其困脾，在使用之时，应酌情添加运用。
3.3温经汤化裁治疗月经不调之阴虚（虚热）证
若患者初期仅有阴伤之像时，可适当予以知母、黄柏、白薇、女贞子、墨旱莲等药物以滋阴;若患者的阴虚进一步加重，出现了阴虚火旺之像，亦可选取较为清养的一些的中药，像蒲公英及女贞子之品，可以将本方之中的熟地黄换做滋阴效果较强的生地黄来滋阴降火。若患者阴虚以心肾不交为主时，可以合用桂枝地黄汤或者交泰丸以滋阴降火、交通心肾。若阴虚火旺兼有失眠（陰虚不寐），即可以用温经汤合黄连阿胶鸡子黄汤来滋阴养血、除烦安眠。
3.4温经汤化裁治疗月经不调之实证
月经不调实证多为血瘀、气滞、痰湿阻滞为主。当患者以气滞为主时，多伴有肝郁之证，可以加用疏肝理气之香附、青皮、陈皮、郁金、炒麦芽等，以血瘀为主时，可以予以活血通经，加用桃仁、红花、益母草等来活血以调经，血瘀甚着，可予以皂角刺及莪术等破血行经，以寒湿为主时，可以加用二陈汤燥湿化痰。若为湿热之邪较盛，予以清热利湿之品，如金钱草、苡仁及赤小豆等对症治疗。
4案例举隅
以武汉市第一医院2020年9月一位月经不调患者的相关治疗及反馈为例：患者女，年龄41岁，2020年9月8日于武汉市第一医院中医部门诊就诊，于我院查妇科彩超示：子宫肌层回声不均IUD宫颈纳氏囊肿。患者诉月经推迟近2月。lmp：2020年7月12日，患者平素月经比较规则，经期为6日，周期为30日，量较少，颜色为暗红色，时夹杂有血块，伴有痛经，性质为为刺痛，隐痛，月经来潮第一天以下腹部刺痛为主，第5、6天时，以腰部、大腿部隐痛为主，现患者有乳房胀痛之感，时觉燥热，平素情绪较为急躁，爱叹气，饮食一般，食后常有饱胀之感，睡眠一般，二便尚可，白带尚可。查体可以见到患者的双侧大、小鱼际之处较为瘦削。舌质红，边有瘀点，苔少稍偏黄，舌下瘀筋，脉沉细弦，尺脉较弱。四诊综合分析，本病属于月经不规则之月经后期的肝肾阴虚兼有气滞血瘀之证，予温经汤化裁以补益肝肾阴血、疏肝理气活血。予：桂枝10g，茯苓15g，赤芍15g，牡丹皮15g，北柴胡10g，麸炒白术10g，干姜10g，炙甘草6g，煅牡蛎15g，制吴茱萸6g，当归10g，川芎6g，姜半夏10g，蒲公英15g，陈皮10g，首乌藤15g，红芪10g。方中加大赤芍、红芪、牡丹皮之量以增强化瘀活血的效果，再予以柴胡、炒白术、陈皮之疏肝理气之药，加用煅牡蛎和首乌藤各15g来增强补益肝肾之功。上药十付，每日一付，200ml，嘱咐患者早晚分服。十天之后，患者来我院中医门诊复诊，诉其月经现已来潮3日，经量较前有所增多，双侧乳房胀痛较前改善，仍有食后腹胀，患者诉近日有睡眠不佳且伴有心绪不宁，观察患者舌脉：舌红苔白边仍有少许瘀点，脉细偏小滑，舌下瘀筋，予以麸炒枳壳15g，炒白芍10g，党参片15g，北柴胡10g，炒六神曲10g，干姜6g，郁金10g，当归10g，炙甘草6g，姜半夏6g，菟丝子15g，陈皮10g，紫苏叶10g，木瓜10g，制吴茱萸6g，茯苓15g，桔梗6g，槟榔10g。患者现在正值经后期，后期以阴血亏虚为主，故在本方之中加重健脾理气安眠之药，更加侧重于补肝肾之阴血。予以上药七付，每日一付，200ml，早晚分服。患者一周后来我院中医部门诊复诊，查患者舌脉：舌红苔薄白，边有瘀点，脉细，患者诉睡眠较前有所改善，且未出现以腰部及大腿部的隐痛之感，腹胀之感也减轻较为明显。 月经不调的患者其病症多以虚实夹杂为主，纯虚纯实之证较为少见，一般均夹杂着一些兼证，且在月经来潮前、中、后期，主证易于变化，需根据患者各时段不同的临床表现来调整用药。像上诉患者初诊之时为月经尚未来潮，且伴有乳房胀痛、性情急躁、喜爱叹气等典型的肝郁气滞之象，同时患者食后腹胀，考虑肝郁乘脾，再者患者月经来潮第一天伴有下腹部刺痛，时有血块，舌有瘀点，为血瘀之证，加上患者自觉燥热、经量较少，舌红少苔脉细，双侧鱼际瘦削，则为肝肾之阴精不足之像，患者不仅有肝郁气滞血瘀之实性证候，且伴有肝肾阴精及脾气亏虚之象，故将温经汤化裁而应用于不同兼证的患者，可以更大程度上提高对症用药的效能。
5小结
月经不调属妇科常见病，经量异常、月经无律、痛经是患者的主要症状，部分患者会同时出现多种症状【7】。在月经产生的过程中，中医认为肾为主导，肾气与天癸共同主宰，冲任与胞络相互关联，相资为用，只有肾-天癸-冲任-胞宫功能维持平衡状态下，月经才能如期而至【8】。温经汤作为张仲景治疗月经不调的经典名方，其药物组成兼顾了大部分月经不调的病因病机，将其适当的化裁运用，可以收到较好的临床疗效。
【参考文献】
[1]李岩.中医药治疗月经不调研究进展[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（22）：134-136.
[2]李宇铭.温经汤证本义[J].江西中医药，2011，42（06）：3-4.
[3]陈玉笋，李如良.腹针配合逍遥丸治疗肝气郁结型月经不调疗效观察[J].江西医药，2016，51（03）：255-256.
[4]高飞霞，郜洁，巫海旺，丘维钰，丘敏，罗颂平.月经过少中西医病因的相关性及致病因素研究[J].辽宁中医杂志，2016，43（05）：919-922.
[5]郭鸣雁.桂枝茯苓丸聯合胚宝胶囊治疗月经不调的临床应用分析[J].中国药物与临床，2018，18（01）：85-86.
[6]段艳丽，张帆.浅谈金匮温经汤在月经病的应用[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（31）：172-173.
[7]章慎磊，赵绪振.为虚寒性月经不调患者进行中西医结合治疗及心理护理的效果研究[J].当代医药论丛，2016，14（01）：22-24.
[8]吴志明，史晓东，郭健，祝小波，徐卫东，罗红梅.补肾调经方基于下丘脑-垂体-卵巢轴防治雷公藤多苷所致月经不调机制研究[J].江西医药，2020，55（05）：520-525.
作者简介：高莉，女，汉，1993年12月生，湖北襄阳人，研究生在读，2019级，湖北中医药大学中医临床学院，专业：中医内科学。研究方向：中医药防治肾病的研究
1.湖北中医药大学中医临床学院 湖北武汉 430061
2.武汉市第一医院中医科 湖北武 430022