探讨肾脏高溶质清除（ARC）对重症感染患者万古霉素治疗达标的影响，分析基于12 h肌酐清除率（12 h-CLCR）的万古霉素初始剂量。
方法采用回顾性观察性研究方法，选择2013年2月至2017年12月南京大学医学院附属鼓楼医院重症医学科（ICU）收治的采用万古霉素抗感染经验性治疗或目标性治疗的重症感染患者。纳入患者均采用万古霉素间断滴注方式治疗，6～12 h给药1次，4个或5个治疗剂量后，于下一次给药前取血检测万古霉素初始血清谷浓度（Cmin），目标浓度为15～20 mg/L。检测患者尿肌酐（UCr），计算CLCR 。根据万古霉素治疗前12 h-CLCR将入选患者分为ARC组和非ARC组，12 h-CLCR>130 mL·min-1·1.73 m-2定义为ARC。监测患者基础肾功能，记录患者万古霉素初始剂量和血药浓度达标时剂量。12 h-CLCR与血药浓度达标时万古霉素剂量和万古霉素血药浓度的相关性采用Spearman相关分析；并根据不同12 h-CLCR进行剂量分层分析；采用受试者工作特征曲线（ROC）评估12 h-CLCR对血药浓度达标时万古霉素剂量的预测价值。
结果共收集135例重症感染患者数据，排除万古霉素治疗时间<72 h、慢性肾脏病5期、入ICU前即开始万古霉素治疗、数据资料不完整者，最终102例患者纳入分析，平均12 h-CLCR为（114.31±73.38） mL·min-1·1.73 m-2；ARC组（44例，占43.14%）12 h-CLCR明显高于非ARC组（58例，占56.86%）（mL·min-1·1.73 m-2：179.37±59.04比65.95±35.71，P<0.01）。50.98%（52/102）的患者万古霉素Cmin达标，ARC组患者达标率明显低于非ARC组〔29.55%（13/44）比67.24%（39/58），P<0.01〕，而且万古霉素Cmin明显低于非ARC组（mg/L：10.98±6.09比14.67±6.20，P<0.01）。Spearman相关分析显示，12 h-CLCR与万古霉素Cmin呈显著负相关（n＝102，r＝-0.436，P<0.001），与血药浓度达标时万古霉素剂量则呈显著正相关（n＝52，r＝0.275，P＝0.048）。ARC组患者较非ARC组患者需要更高的万古霉素剂量才能使血药浓度达标（mg·kg-1·d-1：42.47±13.17比31.53±14.43，P<0.01）。根据12 h-CLCR将初始治疗达标患者分为<40、40～70、71～100、101～130和>130 mL·min-1·1.73 m-2 5个亚组进行分层分析显示，随着12 h-CLCR增加，初始血药浓度达标时万古霉素剂量也相应增加；ROC曲线分析显示，当12 h-CLCR≥69.83 mL·min-1·1.73 m-2时，血药浓度达标时万古霉素剂量大于常规剂量（30 mg·kg-1·d-1）。
结论发生ARC的重症感染患者万古霉素血药浓度低，常常无法实现治疗目标；万古霉素初始剂量可以根据12 h-CLCR选择，12 h-CLCR越高，万古霉素所需剂量越大；当12 h-CLCR≥69.83 mL·min-1·1.73 m-2时，万古霉素使用剂量应高于常规剂量。