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【摘要】 目的 观察以针灸治疗为主的中医治疗对重症肌无力的临床疗效。方法 应用临床评分方法观察以单纯服用溴吡斯的明作为对照、针灸治疗加服中药贞芪扶正胶囊、贞芪扶正胶囊,评估针灸中药综合治疗对重症肌无力临床症状改善情况。结果 治疗结束时有效率针药组为89.42%,中药组为87.37%,对照组为69.45%;针药组对照组相比较有显著性差异(P<0.01);中药组与对照组相比较有显著性差异(P<0.05)。结论 针灸治疗与服用贞芪扶正胶囊能有效改善重症肌无力患者临床症状。
【关键词】重症肌无力;针灸治疗;贞芪扶正胶囊;中医药治疗
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.137
作者单位:100010首都医科大学附属北京中医医院针灸科(李华岳);
解放军第二炮兵总医院心胸血管外科(石世华)
重症肌无力( myastheniagravis,MG)是一种累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病,主要特征为受累骨骼肌的病态疲劳和休息后症状缓解。服用抗胆碱酯酶药物可改善症状。目前针对该病的治疗方法有免疫抑制治疗、糖皮质激素、胸腺切除术、血浆置换、大剂量丙种球蛋白冲击、抗胆碱酯酶、中药及针灸治疗等多种治疗手段。临床实践表明,本病常需要多种方法综合治疗,方能有效提高临床治疗效果。单纯的某种治疗方法能在一定程度上缓解病情,但综合治疗能较大程度地改善病情。本病现代医学认为与自身免疫功能紊乱有关。针灸治疗是祖国医学防病治疗一个重要手段,现代医学对针刺调节神经免疫功能已有深入研究,但以针灸治疗为主要治疗手段对重症肌无力临床疗效的观察及机理研究的文献报道尚少见。本文就2004~2008年,本院收治的重症肌无力患者进行针灸治疗与贞芪扶正胶囊口服联合治疗,并与单用贞芪扶正胶囊进行对比,观察临床疗效,三组患者治疗后临床症状改善情况。现报告如下。
1 临床资料
病例资料选自2004年1月至2007年12月间本院针灸科门诊患者,共165例,病程1个月~35年,根据改良Osser man分型I型、ⅡA型、ⅡB型分别为42、53、90例;胸腺切除术后78例,胸腺瘤8例、胸腺增生37例、胸腺萎缩33例,85例未行胸腺切除,合并甲亢5例;其中63例患者接受针灸治疗并同时服用贞芪扶正胶囊加溴吡斯的明治疗,54例患者接受中药贞芪扶正胶囊加溴吡斯的明治疗,48例患者仅接受溴吡斯的明对症治疗。所有患者诊断符合许贤豪主编《肌无力》[1]。并完成疲劳试验、新斯的明试验,血清乙酰胆碱受体抗体滴度测定(AChR-Ab)、甲状腺功能五项、低频重复神经刺激及胸部CT检查。
2 治疗方法
2.1 针药组 63例患者接受针灸治疗同时服用贞芪扶正胶囊,并配合溴吡斯的明治疗,贞芪扶正胶囊按1.4g,2次/d服用。主要取穴为中脘、足三里,关元、气海、三阴交、合谷、太白、阴陵泉。并根据重症肌无力临床分型随症加减不同穴位:眼肌型加:晴明、四白、攒竹、光明。伴有饮水呛咳、吞咽困难加:合谷、照海、列缺、太渊、天突。伴有四肢乏力、气短、口腔分泌物增多者加灸百会、中脘、关元、足三里、三阴交、气海。针刺操作方法:常规消毒后取1～1.5寸毫针,进针得气后,留针30min。以得气为度,每周治疗5次,连续治疗8周后统计疗效。如出现严重呼吸困难、吞咽困难,转至住院病房行机械通气、血浆置换、大剂量丙种球蛋白、大剂量激素冲击、免疫抑制等治疗处理。
2.2 中药组 54例患者接贞芪扶正胶囊并配合溴吡斯的明治疗,贞芪扶正胶囊按1.4g,2次/d服用。如出现肌无力危象按上述方法处理。
2.3 对照组 48例患者未接受针灸中药治疗,仅服用溴吡斯的明对症治疗。服用剂量以控制症状为度。如症状不能控制仍按上述危象处理方案控制症状。
3 疗效观察及疗效判定标准
3.1 以临床绝对记分法判断重症肌无力患者受累肌群肌无力病情严重程度,以临床相对评分评估重症肌无力患者病情变化[2]。临床绝对记分法是将所受累肌群分为7组,每组肌群按其肌无力严重程度分为5等4分制记分,0分为正常,4分为最重、完全不能动,其中眼部、面部、四肢肌群左右侧分别记分,共计60分,服用溴吡斯的明者在服药后4 h进行。临床相对记分=(治疗前临床绝对记分-治疗后临床绝对记分)/治疗前临床绝对记分×100%。
3.2 疗效判定 各组患者在治疗前和治疗结束后进行临床症状评分,并计算出相对计分;疗效判定标准:临床相对记分≥95%者定为痊愈,临床相对记分80%～95%为基本痊愈,临床相对记分50%～80%为显效,临床相对记分25%～50%为好转,临床相对记分≤25%为无效。
3.4 统计方法 采用SPSS 11.2统计软件包进行统计学分析,两样本间均数的比较用独立样本t检验;3组之间均数比较用单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义,P<0.01表示差异有显著的统计学意义。
4 结果
4.1 3组间患者基本情况 3组患者病程、治疗前病情严重程度、Osser man分型、合并胸腺瘤、是否行手术治疗,合并甲状腺功能亢进之间差异均无统计学意义。三组患者治疗过程中危象发生率依次为针药组4.7%;中药组7.4%;对照组12.5%;针药组有3例出现肌无力危象,临时给与新斯的明肌注对症处理后症状改善,均未行气管插管;中药组有4例出现肌无力危象,其中有1例行气管插管,有2例给予大剂量激素冲击治疗,均未行气管插管;对照组有6例出现肌无力危象,其中有3例行气管插管,给与机械通气,有3例行血浆置换,置换4次后症状改善,并给与免疫抑制治疗。
4.2 3组疗效比较 治疗结束时进行临床相对症状评分,3组总有效率依次为针药组85.47%、中药组80.35%、对照组68.41%;3组总相对评分依次为针药组(70.62±24.25)%、中药组(65.37±29.21)%、对照组(48.35±32.09)%。统计学显示,针药组和中药组相对评分差异无统计学意义,而对照组相对评分明显低于前两组,对照组与针药组相比较(P<0.01),对照组与中药组相比较(P<0.05)。
表1
三组患者治疗前后临床症状记分情况(x±s)
组别绝对记分
治疗前治疗后相对记分
针药组20.17±7.7916.95±6.08★70.62%±24.25%★
中药组21.42±6.5518.47±7.34☆65.37%±29.21%☆
对照组20.25±7.3816.46±7.4448.35%±32.09%
注:☆对照组与中药组比较P<0.01,★对照组与针药组比较P<0.01
5 讨论
重症肌无力是累及神经、肌肉接头的自身免疫性疾病。该病主要因突触后膜上乙酰胆碱受体受到破坏,受体数目减少,从而导致神经-肌肉信号传遞障碍,引起骨骼肌收缩无力。目前认为AchR受体的破坏主要是由于血清中产生乙酰胆碱受体抗体与乙酰胆碱受体结合引起自身免疫性损害。现在普遍认为发病机制与胸腺介导免疫功能异常有关。本病祖国医学称为“痿证”。目前现代医学对该病的治疗主要是以抗胆碱酯酶治疗为基础的综合治疗,而溴吡斯的明仅作为一种对症治疗,不能延缓病程。目前其他治疗手段都有各自的适应证,应用范围相对狭窄,激免疫抑制剂并具有许多较为严重的副作用,多数患者难以坚持治疗。手术治疗对病情恢复有一定改善作用,但手术治疗效果常常在术后3~5年才逐渐缓解[2]。本病中医学认为病机为脾胃虚弱,脾主肌肉,眼睑五行属脾,脾脏功能旺盛则清阳之气得以布散,能令四肢实,眼睑开合实司有权,胃属于阳明经,多气多血,《内经》认为痿证为阳明经气血不足,并提出治痿独取阳明观点。我们对3组患者分别进行了治疗前后疗效观察,针灸取穴以脾胃经、任脉为主,贞芪扶正胶囊主要成分黄芪、女贞子,具有益气健脾功能,动物实验表明,黄芪、女贞子具有免疫增加作用,另外黄芪可促进机体细胞免疫功能,并有削弱或者消除抑制性淋巴细胞(Ts)活性,增强T淋巴细胞活性,对细胞免疫起到调节作用[3]。针药合用能使气血充足,经络得以荣养,肌肉运动有权。3组病例观察发现针药组及中药组对症状改善均比对照组理想,并且针药组危象发生率最低,而对照组危象发生率最高,3组患者治疗结束时肝肾功能、血常规均正常,针药组及中药组患者无一例脱落,针刺无相关并发症。目前关于针灸对神经内分泌调节功能的机制研究不多,针灸中药能够调节机体免疫功能已得到普遍认同。在针灸的免疫效应中,针刺穴位后,传入神经可将信息传入高级中枢神经,引起神经递质释放,分泌细胞因子等一系列变化,实现调控机体免疫的功能。针灸刺激也可使机体应激引起交感―肾上腺髓质系统兴奋,而出现儿茶酚胺及阿片样物质的释放,并作用于相应淋巴细胞受体引起免疫效应[4]。针灸调整免疫功能的特点是具有整体性,即可以在不同水平上同时对机体多个器官、系统的功能产生调节作用,这与祖国医学的整体观念是相一致的。其途径可能是通过激活下丘脑―垂体―肾上腺轴与经过交感神经系统调节免疫功能。针灸对机体免疫功能的影响是多方面的,各个环节之间亦相互联系。针灸作为整体疗法的一种。针灸对免疫的良性双向调整作用与神经―内分泌―免疫网络系统密切相关[5]。重症肌无力患者免疫功能紊乱,神经肌肉接头受到破坏,针灸治疗能改善重症肌无力临床症状可能与针刺能够调节神经内分泌及免疫功能有关[6]。针灸治疗补益类中药改善免疫功能可能的作用是减少突触后膜破坏,维持突触后膜稳定性,恢复运动终板的功能,使神经肌肉信号传递得以正常进行。观察结果表明:单纯使用抗胆碱酯酶无益于改善重症肌无力病情,溴吡斯的明仅为一个对症治疗药物,使用补益中药有助于调节机体免疫功能,改善临床症状,而加用针灸治疗更能够调节神经内分泌功能,改善神经肌肉接头信号传递功能,从而改善重症肌无力症状。针药并用治疗重症肌无力,在未发生危象的患者中治疗效果肯定,能够明显改善临床相对评分,副反应小,患者易于接受。但本病为慢性病变,治疗后症状改善需要一定时间,如在治疗过程中发生危象,应该及时给于血浆置换、机械通气、大剂量激素冲击等有效的抢救,本研究考虑到III型、IV型患者多发生危象,需要上述及时有效的抢救方能控制病情,故未选入组。中药针灸对重症肌无力危象的处理及中药针灸对肌无力症状改善的分子生物学机理均需待进一步研究。
参考文献
[1] 许贤豪.肌无力. 中国协和医科大学出版社,2003:48-75.
[2] 张其刚,谭胜,童向东,等.应用定量评分分析重症肌无力患者术后疗效及其影响因素.中华医学杂志,2005,85(30):2144-2145.
[3] 明健.中药现代研究与临床应用.北京学苑出版社,1993:595.
[4] 周雄元,王跃华.针刺调节免疫功能的机理研究进展.湖北中医杂志,2004,26(7):55-56.
[5] 骆永珍,张燕华,周荣光.针灸与免疫.人民卫生出版社,2002:303.
[6] 廖运新,赵武能,姜东海,等.针刺治疗重症肌无力的临床实验研究:理脾健胃穴对神经内分泌及免疫功能的影响.中国中医药科技,1995,2(3):220-223.
【关键词】重症肌无力;针灸治疗;贞芪扶正胶囊;中医药治疗
DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.06.137
作者单位:100010首都医科大学附属北京中医医院针灸科(李华岳);
解放军第二炮兵总医院心胸血管外科(石世华)
重症肌无力( myastheniagravis,MG)是一种累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病,主要特征为受累骨骼肌的病态疲劳和休息后症状缓解。服用抗胆碱酯酶药物可改善症状。目前针对该病的治疗方法有免疫抑制治疗、糖皮质激素、胸腺切除术、血浆置换、大剂量丙种球蛋白冲击、抗胆碱酯酶、中药及针灸治疗等多种治疗手段。临床实践表明,本病常需要多种方法综合治疗,方能有效提高临床治疗效果。单纯的某种治疗方法能在一定程度上缓解病情,但综合治疗能较大程度地改善病情。本病现代医学认为与自身免疫功能紊乱有关。针灸治疗是祖国医学防病治疗一个重要手段,现代医学对针刺调节神经免疫功能已有深入研究,但以针灸治疗为主要治疗手段对重症肌无力临床疗效的观察及机理研究的文献报道尚少见。本文就2004~2008年,本院收治的重症肌无力患者进行针灸治疗与贞芪扶正胶囊口服联合治疗,并与单用贞芪扶正胶囊进行对比,观察临床疗效,三组患者治疗后临床症状改善情况。现报告如下。
1 临床资料
病例资料选自2004年1月至2007年12月间本院针灸科门诊患者,共165例,病程1个月~35年,根据改良Osser man分型I型、ⅡA型、ⅡB型分别为42、53、90例;胸腺切除术后78例,胸腺瘤8例、胸腺增生37例、胸腺萎缩33例,85例未行胸腺切除,合并甲亢5例;其中63例患者接受针灸治疗并同时服用贞芪扶正胶囊加溴吡斯的明治疗,54例患者接受中药贞芪扶正胶囊加溴吡斯的明治疗,48例患者仅接受溴吡斯的明对症治疗。所有患者诊断符合许贤豪主编《肌无力》[1]。并完成疲劳试验、新斯的明试验,血清乙酰胆碱受体抗体滴度测定(AChR-Ab)、甲状腺功能五项、低频重复神经刺激及胸部CT检查。
2 治疗方法
2.1 针药组 63例患者接受针灸治疗同时服用贞芪扶正胶囊,并配合溴吡斯的明治疗,贞芪扶正胶囊按1.4g,2次/d服用。主要取穴为中脘、足三里,关元、气海、三阴交、合谷、太白、阴陵泉。并根据重症肌无力临床分型随症加减不同穴位:眼肌型加:晴明、四白、攒竹、光明。伴有饮水呛咳、吞咽困难加:合谷、照海、列缺、太渊、天突。伴有四肢乏力、气短、口腔分泌物增多者加灸百会、中脘、关元、足三里、三阴交、气海。针刺操作方法:常规消毒后取1～1.5寸毫针,进针得气后,留针30min。以得气为度,每周治疗5次,连续治疗8周后统计疗效。如出现严重呼吸困难、吞咽困难,转至住院病房行机械通气、血浆置换、大剂量丙种球蛋白、大剂量激素冲击、免疫抑制等治疗处理。
2.2 中药组 54例患者接贞芪扶正胶囊并配合溴吡斯的明治疗,贞芪扶正胶囊按1.4g,2次/d服用。如出现肌无力危象按上述方法处理。
2.3 对照组 48例患者未接受针灸中药治疗,仅服用溴吡斯的明对症治疗。服用剂量以控制症状为度。如症状不能控制仍按上述危象处理方案控制症状。
3 疗效观察及疗效判定标准
3.1 以临床绝对记分法判断重症肌无力患者受累肌群肌无力病情严重程度,以临床相对评分评估重症肌无力患者病情变化[2]。临床绝对记分法是将所受累肌群分为7组,每组肌群按其肌无力严重程度分为5等4分制记分,0分为正常,4分为最重、完全不能动,其中眼部、面部、四肢肌群左右侧分别记分,共计60分,服用溴吡斯的明者在服药后4 h进行。临床相对记分=(治疗前临床绝对记分-治疗后临床绝对记分)/治疗前临床绝对记分×100%。
3.2 疗效判定 各组患者在治疗前和治疗结束后进行临床症状评分,并计算出相对计分;疗效判定标准:临床相对记分≥95%者定为痊愈,临床相对记分80%～95%为基本痊愈,临床相对记分50%～80%为显效,临床相对记分25%～50%为好转,临床相对记分≤25%为无效。
3.4 统计方法 采用SPSS 11.2统计软件包进行统计学分析,两样本间均数的比较用独立样本t检验;3组之间均数比较用单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义,P<0.01表示差异有显著的统计学意义。
4 结果
4.1 3组间患者基本情况 3组患者病程、治疗前病情严重程度、Osser man分型、合并胸腺瘤、是否行手术治疗,合并甲状腺功能亢进之间差异均无统计学意义。三组患者治疗过程中危象发生率依次为针药组4.7%;中药组7.4%;对照组12.5%;针药组有3例出现肌无力危象,临时给与新斯的明肌注对症处理后症状改善,均未行气管插管;中药组有4例出现肌无力危象,其中有1例行气管插管,有2例给予大剂量激素冲击治疗,均未行气管插管;对照组有6例出现肌无力危象,其中有3例行气管插管,给与机械通气,有3例行血浆置换,置换4次后症状改善,并给与免疫抑制治疗。
4.2 3组疗效比较 治疗结束时进行临床相对症状评分,3组总有效率依次为针药组85.47%、中药组80.35%、对照组68.41%;3组总相对评分依次为针药组(70.62±24.25)%、中药组(65.37±29.21)%、对照组(48.35±32.09)%。统计学显示,针药组和中药组相对评分差异无统计学意义,而对照组相对评分明显低于前两组,对照组与针药组相比较(P<0.01),对照组与中药组相比较(P<0.05)。
表1
三组患者治疗前后临床症状记分情况(x±s)
组别绝对记分
治疗前治疗后相对记分
针药组20.17±7.7916.95±6.08★70.62%±24.25%★
中药组21.42±6.5518.47±7.34☆65.37%±29.21%☆
对照组20.25±7.3816.46±7.4448.35%±32.09%
注:☆对照组与中药组比较P<0.01,★对照组与针药组比较P<0.01
5 讨论
重症肌无力是累及神经、肌肉接头的自身免疫性疾病。该病主要因突触后膜上乙酰胆碱受体受到破坏,受体数目减少,从而导致神经-肌肉信号传遞障碍,引起骨骼肌收缩无力。目前认为AchR受体的破坏主要是由于血清中产生乙酰胆碱受体抗体与乙酰胆碱受体结合引起自身免疫性损害。现在普遍认为发病机制与胸腺介导免疫功能异常有关。本病祖国医学称为“痿证”。目前现代医学对该病的治疗主要是以抗胆碱酯酶治疗为基础的综合治疗,而溴吡斯的明仅作为一种对症治疗,不能延缓病程。目前其他治疗手段都有各自的适应证,应用范围相对狭窄,激免疫抑制剂并具有许多较为严重的副作用,多数患者难以坚持治疗。手术治疗对病情恢复有一定改善作用,但手术治疗效果常常在术后3~5年才逐渐缓解[2]。本病中医学认为病机为脾胃虚弱,脾主肌肉,眼睑五行属脾,脾脏功能旺盛则清阳之气得以布散,能令四肢实,眼睑开合实司有权,胃属于阳明经,多气多血,《内经》认为痿证为阳明经气血不足,并提出治痿独取阳明观点。我们对3组患者分别进行了治疗前后疗效观察,针灸取穴以脾胃经、任脉为主,贞芪扶正胶囊主要成分黄芪、女贞子,具有益气健脾功能,动物实验表明,黄芪、女贞子具有免疫增加作用,另外黄芪可促进机体细胞免疫功能,并有削弱或者消除抑制性淋巴细胞(Ts)活性,增强T淋巴细胞活性,对细胞免疫起到调节作用[3]。针药合用能使气血充足,经络得以荣养,肌肉运动有权。3组病例观察发现针药组及中药组对症状改善均比对照组理想,并且针药组危象发生率最低,而对照组危象发生率最高,3组患者治疗结束时肝肾功能、血常规均正常,针药组及中药组患者无一例脱落,针刺无相关并发症。目前关于针灸对神经内分泌调节功能的机制研究不多,针灸中药能够调节机体免疫功能已得到普遍认同。在针灸的免疫效应中,针刺穴位后,传入神经可将信息传入高级中枢神经,引起神经递质释放,分泌细胞因子等一系列变化,实现调控机体免疫的功能。针灸刺激也可使机体应激引起交感―肾上腺髓质系统兴奋,而出现儿茶酚胺及阿片样物质的释放,并作用于相应淋巴细胞受体引起免疫效应[4]。针灸调整免疫功能的特点是具有整体性,即可以在不同水平上同时对机体多个器官、系统的功能产生调节作用,这与祖国医学的整体观念是相一致的。其途径可能是通过激活下丘脑―垂体―肾上腺轴与经过交感神经系统调节免疫功能。针灸对机体免疫功能的影响是多方面的,各个环节之间亦相互联系。针灸作为整体疗法的一种。针灸对免疫的良性双向调整作用与神经―内分泌―免疫网络系统密切相关[5]。重症肌无力患者免疫功能紊乱,神经肌肉接头受到破坏,针灸治疗能改善重症肌无力临床症状可能与针刺能够调节神经内分泌及免疫功能有关[6]。针灸治疗补益类中药改善免疫功能可能的作用是减少突触后膜破坏,维持突触后膜稳定性,恢复运动终板的功能,使神经肌肉信号传递得以正常进行。观察结果表明:单纯使用抗胆碱酯酶无益于改善重症肌无力病情,溴吡斯的明仅为一个对症治疗药物,使用补益中药有助于调节机体免疫功能,改善临床症状,而加用针灸治疗更能够调节神经内分泌功能,改善神经肌肉接头信号传递功能,从而改善重症肌无力症状。针药并用治疗重症肌无力,在未发生危象的患者中治疗效果肯定,能够明显改善临床相对评分,副反应小,患者易于接受。但本病为慢性病变,治疗后症状改善需要一定时间,如在治疗过程中发生危象,应该及时给于血浆置换、机械通气、大剂量激素冲击等有效的抢救,本研究考虑到III型、IV型患者多发生危象,需要上述及时有效的抢救方能控制病情,故未选入组。中药针灸对重症肌无力危象的处理及中药针灸对肌无力症状改善的分子生物学机理均需待进一步研究。
参考文献
[1] 许贤豪.肌无力. 中国协和医科大学出版社,2003:48-75.
[2] 张其刚,谭胜,童向东,等.应用定量评分分析重症肌无力患者术后疗效及其影响因素.中华医学杂志,2005,85(30):2144-2145.
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[6] 廖运新,赵武能,姜东海,等.针刺治疗重症肌无力的临床实验研究:理脾健胃穴对神经内分泌及免疫功能的影响.中国中医药科技,1995,2(3):220-223.