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摘 要：目的：观察强脉冲光联合长脉冲l064nmNd：YAG激光治疗面部毛细血管扩张的临床疗效及安全性。方法：将46例面部毛细血管扩张患者随机分为A、B两组，每组各23例，其中A组采用强脉冲光治疗，B组采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗，观察两组之间疗效及安全性。结果：在适合的脉宽及能量密度下，经过3～5次治疗，A组痊愈率60.9%，有效率82.6%，B组痊愈率87.0%，有效率100%，两组之间痊愈率及有效率差异有统计学意义（P<0.05）。总体不良反应发生率10.9%，主要表现为一过性红肿，两组间不良发应发生率无统计学差异。结论：强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗面部毛细血管扩张，疗效满意，不良反应轻，值得临床推广应用。
关键词： 毛细血管扩张；强脉冲光；长脉冲Nd：YAG激光；疗效
毛细血管扩张是皮肤科常见病之一，系指皮肤或黏膜表面的毛细血管、细动脉和细静脉呈持续性细丝状、星状或蛛网状扩张，可分为原发性和继发性[1]，此病虽对人体健康无大碍，但随着人们对美容要求的提高，越来越多的患者要求对其进行治疗和干预。2012年10月～2014年3月我科采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗面部毛细血管扩张症，取得较满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年10月～2O14年3月皮肤科门诊就诊患者46例，所有患者均符合毛细血管扩张诊断标准[1]，其中男5例，女41例，年龄18岁～52岁，病程1～12年，皮肤类型为Ⅲ-Ⅴ型，皮损位于双面颊、鼻部、额部。根据临床表现[2]分为轻度：表现为扩张的毛细血管位于表皮下，散在分布，局部皮肤色泽正常；中度：表现为扩张的毛细血管网状分布，局部皮肤色泽正常；重度：表现为颜面局部皮肤成片发红，散在或网状的扩张的毛细血管分布浅层。
其中轻度14例，中度23例，重度9例。将患者随机分为A、B两组，每组各23例，两组临床资料在部位、病情程度上无统计学差异。排除标准：①正在使用光敏药物；②近期有日光曝晒史；接受光子治疗后无法避免曝晒者；③瘢痕体质者；④有癫痫、日光性皮疹病史者；⑤孕妇；⑥凝血功能障碍者；⑦严重心脏病者；⑧怀疑有皮肤恶性病变者。
1.2 治疗设备
采用以色列飞顿公司的Lovely-Ⅱ型激光光子工作站，搭配长脉冲1064nmNd：YAG激光手具、高硫型水化硫铝酸钙（AFT）540nm光子手具治疗。激光参数为波长1064nm，单脉冲，脉宽10、15、45ms；能量范围为30～150J/cm2， 步进10J/cm2，光斑直径为2，6mm；强脉冲光参数为AFT540～950nm，脉宽10、12、15ms，能量范围为5～20J/cm2， 步进1J/cm2。
1.3 治疗方法
①每次治疗前清洁皮肤、拍照、保护毛发、戴护目镜。②根据皮肤类型、毛细血管扩张程度选择合适的治疗参数，使用已选择的参数于耳前做光斑测试，如皮肤轻微发红且无异常刺痛及红肿可开始治疗，治疗时治疗头轻触凝胶，垂直对准皮肤开始逐个光斑治疗，并根据即刻反应的不同调整参数。A组单纯采用强脉冲光治疗；B组采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗，即先对皮损区域进行强脉冲光照射治疗，再根据血管扩张程度对相对较粗大的血管进行点状照射治疗。③强脉冲光治疗时患处涂冷冻超声凝胶；长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗时患处需常规消毒；③术后冰袋冷敷30～60分钟，局部保持清洁，不可搔抓或自行揭去痂皮，若出现水疱外涂夫西地酸乳膏防止感染；④每次治疗间隔为4周， 3～5次为一疗程；⑤术后注意防晒保湿；术后1周内患处避免接触热水、按摩；避免辛辣刺激饮食。
1.4 疗效判定及标准[3]：根据患者照片评价疗效，由医师及患者共同评价，若未达到痊愈标准即再进行治疗，最多治疗5次。基本痊愈：扩张血管消退≥90%；显效：扩张血管消退60%～89%；有效：扩张血管消退30%～59%；无效：扩张血管消退<30%或未消退。总有效率=（基本痊愈例数+显效例数）/总例数×100%；痊愈率=基本痊愈例数/总例数×100%。
1.5 安全性评价：記录治疗期间出现的所有不良反应，包括有无继发水疱、紫癜、水肿、色素沉着、色素减退、皮肤纹理改变和瘢痕形成等。
1.6 统计学处理：所有数据采用SPSSV14.0软件处理，使用非参数χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1治疗效果：A组采用540nm～950nm强脉冲光治疗，选择能量密度16～20J/cm2，脉宽1O～15ms，治疗3～5次，痊愈14例，显效5例，有效4例，痊愈率和有效率分别为60.9%和82.6%；B组采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗，先采用540～950nm强脉冲光治疗，选择能量密度16～20J/cm2，脉宽1O～15ms，再采用长脉冲1064nmNd：YAG激光照射，选择2或6mm光斑，能量密度70～90J/cm2，脉宽15～45ms，治疗3～5次，痊愈20例，显效3例，痊愈率和有效率分别为87.0%和100%。治疗完成后随访6个月未见复发。
2.2疗效比较：见表1。经过3～5次治疗，A组与B组痊愈率比较，差异有统计学意义（χ2=4.06，P<0.05）；A组与B组有效率比较，差异亦有统计学意义（χ2=4.38，P<0.05），提示强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗毛细血管扩张疗效更优。
表1 毛细血管扩张治疗前后疗效比较 （例，%）
2.3不良反应：见表2。有5例患者（A组2例，B组3例）激光术后出现一过性红肿，予冰敷后数小时消退。两组激光术后均未出现水疱、紫癜、色素沉着、色素减退和瘢痕形成。总体不良反应发生率10.9%，其中A组不良反应发生率为8.7%，B组不良反应发生率为13.0%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.22，P>0.05）。 表2 毛细血管扩张治疗前后不良反应发生率疗效比较 （例，%）
3.讨论
面部毛细血管扩张是由于毛细血管壁的弹性降低，脆性增强，血管持续性不均匀的扩张甚至破裂引起的，肉眼可见扩张的毛细血管呈点状、斑状、线状或网状分布，导致面部皮肤泛红，有的部位甚至呈鲜红或紫红色。特别是近年来由于不规范的美容护肤术、使用不恰当的祛斑类护肤品以及长期外用皮质类固醇激素、日晒等，导致继发性毛细血管扩张症的发病率呈逐年上升趋势[4]。
目前治疗面部毛细血管扩张主要采用闪光灯一泵染料激光（PDL）、倍频Nd：YAG激光（KTP）以及强脉冲光等。Nd：YAG1064nm激光由于波长位于血红蛋白的次吸收峰值，由于其波长较长，对皮肤具有良好的穿透深度，在临床上常被用来治疗皮肤血管瘤和粗大的腿部血管。近年来，国内外陆续有文献报道[4-6]用Nd：YAG 1064nm激光治疗面部毛细血管扩张，并取得了良好的疗效。
强脉冲光用于治疗毛细血管扩张是利用组织对光的选择性吸收并产生光热解效应[7]。治疗需要选择性破坏真皮的畸形血管而不损伤正常表皮组织的最佳波长，为达到此目的，波长必须接近靶色基的光吸收峰，以减少表皮组织或周围真皮组织内其他分子的吸收。由于治疗毛细血管扩张症的靶组织是血液中的氧合血红蛋白，氧合血红蛋白的吸收高峰分别为418、542、577nm[8]，而AFT540～950nm的宽光谱，能量集中在氧合血红蛋白的吸收高峰，强脉冲光作用于毛细血管中的血红蛋白，且脉宽为10～15ms可调，是治疗毛细血管扩张较为理想的波长和脉宽，其选择性光热解作用极强，病变部位的血红蛋白吸收光能量后，导致血液升温，热能传导至血管壁，造成血管内皮细胞肿胀，血管痉挛收缩，组织缺氧、萎缩、坏死，使扩张血管闭塞，而对周围正常皮肤组织基本无损伤，从而达到治疗目的。
长脉冲1064nmNd：YAG激光属于近红外光，其穿透深度可达皮下5～10mm，属深穿透激光，且1064nm属血红蛋白较高吸收波谱段内，能被氧合血红蛋白吸收，光能转变为热能，对血管组织产生光热凝固作用，使血管内皮细胞变性坏死，从而有效治疗深部和较粗大的血管病变，且其黑色素吸收系数低，安全性较高[9]。尽管氧合血红蛋白对长脉冲激光的吸收峰不如短波长的532nm，585nm，595nm的激光，但其穿透性强，激光功率高，同时长脉冲激光避免了激光照射时的爆破效应，因此对于较为深层的血管性皮肤病疗效还是大大提高了[10]。
通过本临床观察我们发现B组采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗毛细血管扩张较A组单独采用强脉冲光治疗痊愈率及有效率均有显著提高，差异有统计学意义。究其原因，可能与其可累积破坏靶组织，发挥了强脉冲光和长脉冲激光各自的优势，可同时治疗表浅和深部的血管病变有关，联合治疗可进一步提高疗效，真正实现了针对患者的“复合治疗”，是目前治疗毛细血管扩张较好的治疗方法。两组治疗术后仅出现一过性红肿，其中A组2例，B组3例，两组均未出现水疱、紫癜、色素沉着、色素减退和瘢痕形成，两组不良反应发生率比较无统计学差异，提示“复合治疗”并未增加术后不良反应的发生。本观察B组术后不良反应发生率较A组虽未明显增加，但由于长脉冲1064nmNd：YAG激光穿透深度相对较深，故在激光参数上还应尽量选择小光斑、短脉宽，尽可能减少术后水疱及瘢痕等不良反应的发生。
综上所述，强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗面部毛细血管扩张疗效满意，术后不良反应轻，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2009：0910.
[2]汪尚晏，谢丽，杨萍.长脉冲1064nm激光联合高硫型水化硫铝酸钙540nm光子治疗面部毛细血管扩张症[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（1）：10-12.
[3]劉丽红，刘崇，樊昕，等. 强脉冲光（540nm）治疗面部毛细血管扩张59例[J].中国美容医学，2008，17（7）：1049-1050.
[4]熊玮，张东晓，王芳芳，等. Nd：YAG 1064nm激光治疗面部毛细血管扩张的临床体会[J].中国美容医学，2010，19（5）：713-714.
[5]Avery AB，Eric CP，Yacov D，et a1.Variable-Pulse Nd：YAG Laser in the treatment of facial telangiectasias[J].Dermatol Surg，2006，32：7-12.
[6]钟淑霞，李珊山，姚蕾，等.长脉冲可调脉宽1064nmNd：YAG激光在血管性皮肤病治疗中的临床应用[J].吉林大学学报（医学版），2011，37（1）：147-149.
[7]彭国红. 强脉冲光子非剥脱嫩肤技术[J]. 中国美容医学，2001，10（3）：208-209.
[8]谢树森，龚伟，李晖. 强脉冲光子嫩肤术的作用机制[J]. 光电子激光，2004， 15： 1260-1262.
[9]肖和，肖琴，陈南希，等.可调脉宽Nd：YAG激光联合Nlite脉冲染料激光对婴幼儿草莓状血管瘤早期临床干预的研究.中国美容整形外科杂志，2014，25（7）：388-391.
[10]陈深，严煜林，李思敏，等.家族聚集性“血管瘤”临床分析及激光治疗效果评价[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（4）：283-286.
关键词： 毛细血管扩张；强脉冲光；长脉冲Nd：YAG激光；疗效
毛细血管扩张是皮肤科常见病之一，系指皮肤或黏膜表面的毛细血管、细动脉和细静脉呈持续性细丝状、星状或蛛网状扩张，可分为原发性和继发性[1]，此病虽对人体健康无大碍，但随着人们对美容要求的提高，越来越多的患者要求对其进行治疗和干预。2012年10月～2014年3月我科采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗面部毛细血管扩张症，取得较满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年10月～2O14年3月皮肤科门诊就诊患者46例，所有患者均符合毛细血管扩张诊断标准[1]，其中男5例，女41例，年龄18岁～52岁，病程1～12年，皮肤类型为Ⅲ-Ⅴ型，皮损位于双面颊、鼻部、额部。根据临床表现[2]分为轻度：表现为扩张的毛细血管位于表皮下，散在分布，局部皮肤色泽正常；中度：表现为扩张的毛细血管网状分布，局部皮肤色泽正常；重度：表现为颜面局部皮肤成片发红，散在或网状的扩张的毛细血管分布浅层。
其中轻度14例，中度23例，重度9例。将患者随机分为A、B两组，每组各23例，两组临床资料在部位、病情程度上无统计学差异。排除标准：①正在使用光敏药物；②近期有日光曝晒史；接受光子治疗后无法避免曝晒者；③瘢痕体质者；④有癫痫、日光性皮疹病史者；⑤孕妇；⑥凝血功能障碍者；⑦严重心脏病者；⑧怀疑有皮肤恶性病变者。
1.2 治疗设备
采用以色列飞顿公司的Lovely-Ⅱ型激光光子工作站，搭配长脉冲1064nmNd：YAG激光手具、高硫型水化硫铝酸钙（AFT）540nm光子手具治疗。激光参数为波长1064nm，单脉冲，脉宽10、15、45ms；能量范围为30～150J/cm2， 步进10J/cm2，光斑直径为2，6mm；强脉冲光参数为AFT540～950nm，脉宽10、12、15ms，能量范围为5～20J/cm2， 步进1J/cm2。
1.3 治疗方法
①每次治疗前清洁皮肤、拍照、保护毛发、戴护目镜。②根据皮肤类型、毛细血管扩张程度选择合适的治疗参数，使用已选择的参数于耳前做光斑测试，如皮肤轻微发红且无异常刺痛及红肿可开始治疗，治疗时治疗头轻触凝胶，垂直对准皮肤开始逐个光斑治疗，并根据即刻反应的不同调整参数。A组单纯采用强脉冲光治疗；B组采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗，即先对皮损区域进行强脉冲光照射治疗，再根据血管扩张程度对相对较粗大的血管进行点状照射治疗。③强脉冲光治疗时患处涂冷冻超声凝胶；长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗时患处需常规消毒；③术后冰袋冷敷30～60分钟，局部保持清洁，不可搔抓或自行揭去痂皮，若出现水疱外涂夫西地酸乳膏防止感染；④每次治疗间隔为4周， 3～5次为一疗程；⑤术后注意防晒保湿；术后1周内患处避免接触热水、按摩；避免辛辣刺激饮食。
1.4 疗效判定及标准[3]：根据患者照片评价疗效，由医师及患者共同评价，若未达到痊愈标准即再进行治疗，最多治疗5次。基本痊愈：扩张血管消退≥90%；显效：扩张血管消退60%～89%；有效：扩张血管消退30%～59%；无效：扩张血管消退<30%或未消退。总有效率=（基本痊愈例数+显效例数）/总例数×100%；痊愈率=基本痊愈例数/总例数×100%。
1.5 安全性评价：記录治疗期间出现的所有不良反应，包括有无继发水疱、紫癜、水肿、色素沉着、色素减退、皮肤纹理改变和瘢痕形成等。
1.6 统计学处理：所有数据采用SPSSV14.0软件处理，使用非参数χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1治疗效果：A组采用540nm～950nm强脉冲光治疗，选择能量密度16～20J/cm2，脉宽1O～15ms，治疗3～5次，痊愈14例，显效5例，有效4例，痊愈率和有效率分别为60.9%和82.6%；B组采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗，先采用540～950nm强脉冲光治疗，选择能量密度16～20J/cm2，脉宽1O～15ms，再采用长脉冲1064nmNd：YAG激光照射，选择2或6mm光斑，能量密度70～90J/cm2，脉宽15～45ms，治疗3～5次，痊愈20例，显效3例，痊愈率和有效率分别为87.0%和100%。治疗完成后随访6个月未见复发。
2.2疗效比较：见表1。经过3～5次治疗，A组与B组痊愈率比较，差异有统计学意义（χ2=4.06，P<0.05）；A组与B组有效率比较，差异亦有统计学意义（χ2=4.38，P<0.05），提示强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗毛细血管扩张疗效更优。
表1 毛细血管扩张治疗前后疗效比较 （例，%）
2.3不良反应：见表2。有5例患者（A组2例，B组3例）激光术后出现一过性红肿，予冰敷后数小时消退。两组激光术后均未出现水疱、紫癜、色素沉着、色素减退和瘢痕形成。总体不良反应发生率10.9%，其中A组不良反应发生率为8.7%，B组不良反应发生率为13.0%，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.22，P>0.05）。 表2 毛细血管扩张治疗前后不良反应发生率疗效比较 （例，%）
3.讨论
面部毛细血管扩张是由于毛细血管壁的弹性降低，脆性增强，血管持续性不均匀的扩张甚至破裂引起的，肉眼可见扩张的毛细血管呈点状、斑状、线状或网状分布，导致面部皮肤泛红，有的部位甚至呈鲜红或紫红色。特别是近年来由于不规范的美容护肤术、使用不恰当的祛斑类护肤品以及长期外用皮质类固醇激素、日晒等，导致继发性毛细血管扩张症的发病率呈逐年上升趋势[4]。
目前治疗面部毛细血管扩张主要采用闪光灯一泵染料激光（PDL）、倍频Nd：YAG激光（KTP）以及强脉冲光等。Nd：YAG1064nm激光由于波长位于血红蛋白的次吸收峰值，由于其波长较长，对皮肤具有良好的穿透深度，在临床上常被用来治疗皮肤血管瘤和粗大的腿部血管。近年来，国内外陆续有文献报道[4-6]用Nd：YAG 1064nm激光治疗面部毛细血管扩张，并取得了良好的疗效。
强脉冲光用于治疗毛细血管扩张是利用组织对光的选择性吸收并产生光热解效应[7]。治疗需要选择性破坏真皮的畸形血管而不损伤正常表皮组织的最佳波长，为达到此目的，波长必须接近靶色基的光吸收峰，以减少表皮组织或周围真皮组织内其他分子的吸收。由于治疗毛细血管扩张症的靶组织是血液中的氧合血红蛋白，氧合血红蛋白的吸收高峰分别为418、542、577nm[8]，而AFT540～950nm的宽光谱，能量集中在氧合血红蛋白的吸收高峰，强脉冲光作用于毛细血管中的血红蛋白，且脉宽为10～15ms可调，是治疗毛细血管扩张较为理想的波长和脉宽，其选择性光热解作用极强，病变部位的血红蛋白吸收光能量后，导致血液升温，热能传导至血管壁，造成血管内皮细胞肿胀，血管痉挛收缩，组织缺氧、萎缩、坏死，使扩张血管闭塞，而对周围正常皮肤组织基本无损伤，从而达到治疗目的。
长脉冲1064nmNd：YAG激光属于近红外光，其穿透深度可达皮下5～10mm，属深穿透激光，且1064nm属血红蛋白较高吸收波谱段内，能被氧合血红蛋白吸收，光能转变为热能，对血管组织产生光热凝固作用，使血管内皮细胞变性坏死，从而有效治疗深部和较粗大的血管病变，且其黑色素吸收系数低，安全性较高[9]。尽管氧合血红蛋白对长脉冲激光的吸收峰不如短波长的532nm，585nm，595nm的激光，但其穿透性强，激光功率高，同时长脉冲激光避免了激光照射时的爆破效应，因此对于较为深层的血管性皮肤病疗效还是大大提高了[10]。
通过本临床观察我们发现B组采用强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗毛细血管扩张较A组单独采用强脉冲光治疗痊愈率及有效率均有显著提高，差异有统计学意义。究其原因，可能与其可累积破坏靶组织，发挥了强脉冲光和长脉冲激光各自的优势，可同时治疗表浅和深部的血管病变有关，联合治疗可进一步提高疗效，真正实现了针对患者的“复合治疗”，是目前治疗毛细血管扩张较好的治疗方法。两组治疗术后仅出现一过性红肿，其中A组2例，B组3例，两组均未出现水疱、紫癜、色素沉着、色素减退和瘢痕形成，两组不良反应发生率比较无统计学差异，提示“复合治疗”并未增加术后不良反应的发生。本观察B组术后不良反应发生率较A组虽未明显增加，但由于长脉冲1064nmNd：YAG激光穿透深度相对较深，故在激光参数上还应尽量选择小光斑、短脉宽，尽可能减少术后水疱及瘢痕等不良反应的发生。
综上所述，强脉冲光联合长脉冲1064nmNd：YAG激光治疗面部毛细血管扩张疗效满意，术后不良反应轻，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京：江苏凤凰科学技术出版社，2009：0910.
[2]汪尚晏，谢丽，杨萍.长脉冲1064nm激光联合高硫型水化硫铝酸钙540nm光子治疗面部毛细血管扩张症[J].中华医学美学美容杂志，2010，16（1）：10-12.
[3]劉丽红，刘崇，樊昕，等. 强脉冲光（540nm）治疗面部毛细血管扩张59例[J].中国美容医学，2008，17（7）：1049-1050.
[4]熊玮，张东晓，王芳芳，等. Nd：YAG 1064nm激光治疗面部毛细血管扩张的临床体会[J].中国美容医学，2010，19（5）：713-714.
[5]Avery AB，Eric CP，Yacov D，et a1.Variable-Pulse Nd：YAG Laser in the treatment of facial telangiectasias[J].Dermatol Surg，2006，32：7-12.
[6]钟淑霞，李珊山，姚蕾，等.长脉冲可调脉宽1064nmNd：YAG激光在血管性皮肤病治疗中的临床应用[J].吉林大学学报（医学版），2011，37（1）：147-149.
[7]彭国红. 强脉冲光子非剥脱嫩肤技术[J]. 中国美容医学，2001，10（3）：208-209.
[8]谢树森，龚伟，李晖. 强脉冲光子嫩肤术的作用机制[J]. 光电子激光，2004， 15： 1260-1262.
[9]肖和，肖琴，陈南希，等.可调脉宽Nd：YAG激光联合Nlite脉冲染料激光对婴幼儿草莓状血管瘤早期临床干预的研究.中国美容整形外科杂志，2014，25（7）：388-391.
[10]陈深，严煜林，李思敏，等.家族聚集性“血管瘤”临床分析及激光治疗效果评价[J].中华医学美学美容杂志，2013，19（4）：283-286.