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[摘要] 目的 探讨跟骨骨折切开复位钢板内固定治疗的临床疗效。 方法 回顾性分析笔者所在医院2010年1月～2011年12月收治的跟骨骨折患者23例25足，采用切开复位钢板内固定治疗，术后1年随访并观察疗效，比较手术前后Bohler及Gissane角度变化情况，采用Maryland评分评价效果。 结果 术后1年所有患者的Bohler角、 Gissane角及Maryland评分与手术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Maryland评分优16足，良5足，中4足，优良率达84%。 结论 术前全面评估骨折情况，掌握手术时机，术中严格规范的操作，做到复位精确，术后及时有效的处理并发症，辅以适当的功能锻炼，采取切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，可取到满意的疗效，明显改善患者预后。
[关键词] 切开复位；跟骨骨折；钢板内固定；疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）20-
跟骨骨折是一种较为常见的、致残性骨折损伤类型，约占全身骨折的2%[1]，跟骨是足部最大的跗骨，形状不规则，与距骨由3个关节面构成关节，周围有丰富的血管神经，这就决定了治疗的复杂性。跟骨骨折致伤原因多由于高处坠落或交通事故引起，治疗不当多可导致功能丧失，甚至畸形愈合终身致残，严重影响患者生活。笔者所在医院共对收治的23例25足跟骨骨折患者，采用切开复位钢板内固定治疗，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2011年12月笔者所在科室收治23例25足跟骨骨折的患者，其中男14例，女9例；年龄16～57岁，平均（37.5±6.3）岁；左足15例，右足10例；其中有2例为双足手术，骨折分型按Sanders分型：SandersⅡ型10足，SandersⅢ型9足，SandersⅣ型6足。致伤原因：高空坠落伤17例；车祸伤6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术前 完善影像学及相关检查，行X线片以及三维CT重建扫描，明确骨折情况及有无其他合并伤，仔细检查患足神经血管、皮肤以及软组织损伤的状况，抬高患肢减轻血肿，为进一步的手术治疗作准备。
1.2.2 手术 采取连续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，取跟骨外侧L形切口作入路，减少软组织的游离，一次性切开皮肤皮下组织直达骨膜骨面，全层翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣，将软组织翻开至距下关节面后暴露腓肠肌腱，保护腓肠神经。显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，分别打入3枚克氏针，充分显塌陷的关节面及骨折块，复位骨块，关节面对位后尽量保持平整并恢复跟骨长度高度，若骨面塌陷严重，可取自体髂骨予以植骨并填充，恢复Bohler角约30°，克氏针临时固定，选用大小适宜异型跟骨钢板固定，纠正内翻畸形，拔除克氏针，冲洗伤口，分层缝合切口，放置引流条，加压包扎创口。
1.2.3 术后 术后抬高患肢，预防性应用抗生素3～5 d，并对症治疗，每天换药，观察伤口情况，术后1 d拔除引流条，2周后拆线，嘱患者依据耐力尽早积极活动锻炼，术后1个半月X线复查。
1.3 疗效观察
术后随访1年，采用Maryland评分标准对关节功能进行评分以评定治疗效果。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，<50分为差。记录手术前后Bohler角及Gissane角度数并进行比较。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（ ±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后1年所有患者的Bohler角、Gissane角及Maryland评分与手术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Maryland评分优16足，良5足，中4足，优良率达84%。见表1。
3 讨论
跟骨骨折约占足部骨折的60%～70%，是严重且易致残的损伤，治疗方案的选择仍存在争议，闭合治疗疗效较差。对于跟骨骨折关节内骨折的治疗，有人认为对于关节内移位<2 mm的稳定性骨折患者应该予以保守的治疗手段，但是目前临床医生仍然偏向于手术治疗。而手术治疗的目标为尽可能地矫正跟骨体长度、宽度和高度，恢复Bohler角及Gissane角，保持关节面平整，恢复关节功能，避免畸形愈合。
在手术时机的选择上，由于骨折时患者多伴有周围软组织的损伤，踝部及足部肿胀严重，入院后一般先予以抬高患肢，加压包扎及消肿治疗，必要时可给予脱水剂治疗，待肿胀消退，出现皮纹反应，一般3～7 d即可进行手术，如果超过伤后14 d，骨折骨块周围粘连会导致术中剥离困难，甚至导致周围皮瓣的缺血坏死，而影响手术操作及手术效果，值得注意的是如果为开放性骨折则应伤后6 h内争取行急诊手术。
手术操作过程中切口的选择及暴露情况，应做到适当，避免过度暴露影响术后预后，术中及术后注意充分暴露切口，翻转皮瓣时注意将腓肠神经包含在内，以能防止皮缘坏死[2]。剥离皮瓣手法要轻柔。术后留置引流条，每天定时换药，并观察伤口情况，如果发现有皮缘坏死征象，应加强换药，辅以红外线照射、高压氧治疗，促进创口愈合。另外缝合切口时以褥式缝合为首选，伤口愈合效果更佳。
手术常见的并发症有感染、复位不良、延迟愈合、畸形愈合、内固定松动、周围神经血管损伤等。因此在手术的操作过程中临床医生应该时刻保持警惕，操作规范严谨、精确复位骨折、术后正确处理，尽可能避免并发症的发生，以免影响治疗效果。术中采用C臂X线机确认Bohler角和Gissane角得到纠正，以防畸形愈合。手术当天清晨及术后给予抗生素静脉应用预防感染的发生。术后留置引流条，并根据伤口具体情况，如切口渗血渗液情况、切口周围是否有红肿等情况决定拔除引流条的时间及拆线，一般术后2～3 d拔出引流条，2周拆线。
但是对于跟骨骨折切开复位后，是否进行植骨治疗仍存在争议。有学者认为跟骨血供丰富，骨组织愈合能力较强，不需要植骨，认为骨缺损部位大多为为骨质疏松区域，植骨治疗可能会影响骨关节面的复位，进一步导致植骨并发症的产生[3]。也有学者持反对意见，认为对于塌陷的关节面进行植骨治疗有利于关节面的恢复平整，对骨折骨块起到一定的支撑作用[4]，维持关节面稳定，保持骨折断良好的复位，有利于骨折的进一步愈合。本组研究患者有2足进行了植骨治疗，术后均恢复良好。
综上所述，术前全面评估骨折情况，掌握手术时机，术中严格规范的操作，做到复位精确，术后及时有效地处理并发症，辅以适当的功能锻炼，采取切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，可取到满意的疗效，明显改善患者预后。
[参考文献]
[1]张冠英.跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折的临床效果分析[J].中国医药指南，2011，9（35）：382-383.
[2]蒋金旺.跟骨骨折患者的临床治疗及效果分析[J].按摩与康复医学，2011，2（35）：69-70.
[3]吴泉兵.跟骨骨折手术16例疗效分析[J].吉林医学，2011，32（36）：7770.
[4]杨玉林.异型钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析[J].中国药物与临床，2011，11（12）：1448-1449.
（收稿日期：2012-07-02）
[关键词] 切开复位；跟骨骨折；钢板内固定；疗效
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2012）20-
跟骨骨折是一种较为常见的、致残性骨折损伤类型，约占全身骨折的2%[1]，跟骨是足部最大的跗骨，形状不规则，与距骨由3个关节面构成关节，周围有丰富的血管神经，这就决定了治疗的复杂性。跟骨骨折致伤原因多由于高处坠落或交通事故引起，治疗不当多可导致功能丧失，甚至畸形愈合终身致残，严重影响患者生活。笔者所在医院共对收治的23例25足跟骨骨折患者，采用切开复位钢板内固定治疗，取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月～2011年12月笔者所在科室收治23例25足跟骨骨折的患者，其中男14例，女9例；年龄16～57岁，平均（37.5±6.3）岁；左足15例，右足10例；其中有2例为双足手术，骨折分型按Sanders分型：SandersⅡ型10足，SandersⅢ型9足，SandersⅣ型6足。致伤原因：高空坠落伤17例；车祸伤6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术前 完善影像学及相关检查，行X线片以及三维CT重建扫描，明确骨折情况及有无其他合并伤，仔细检查患足神经血管、皮肤以及软组织损伤的状况，抬高患肢减轻血肿，为进一步的手术治疗作准备。
1.2.2 手术 采取连续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，取跟骨外侧L形切口作入路，减少软组织的游离，一次性切开皮肤皮下组织直达骨膜骨面，全层翻开从皮肤至骨膜的软组织瓣，将软组织翻开至距下关节面后暴露腓肠肌腱，保护腓肠神经。显露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，分别打入3枚克氏针，充分显塌陷的关节面及骨折块，复位骨块，关节面对位后尽量保持平整并恢复跟骨长度高度，若骨面塌陷严重，可取自体髂骨予以植骨并填充，恢复Bohler角约30°，克氏针临时固定，选用大小适宜异型跟骨钢板固定，纠正内翻畸形，拔除克氏针，冲洗伤口，分层缝合切口，放置引流条，加压包扎创口。
1.2.3 术后 术后抬高患肢，预防性应用抗生素3～5 d，并对症治疗，每天换药，观察伤口情况，术后1 d拔除引流条，2周后拆线，嘱患者依据耐力尽早积极活动锻炼，术后1个半月X线复查。
1.3 疗效观察
术后随访1年，采用Maryland评分标准对关节功能进行评分以评定治疗效果。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，<50分为差。记录手术前后Bohler角及Gissane角度数并进行比较。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（ ±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后1年所有患者的Bohler角、Gissane角及Maryland评分与手术前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。Maryland评分优16足，良5足，中4足，优良率达84%。见表1。
3 讨论
跟骨骨折约占足部骨折的60%～70%，是严重且易致残的损伤，治疗方案的选择仍存在争议，闭合治疗疗效较差。对于跟骨骨折关节内骨折的治疗，有人认为对于关节内移位<2 mm的稳定性骨折患者应该予以保守的治疗手段，但是目前临床医生仍然偏向于手术治疗。而手术治疗的目标为尽可能地矫正跟骨体长度、宽度和高度，恢复Bohler角及Gissane角，保持关节面平整，恢复关节功能，避免畸形愈合。
在手术时机的选择上，由于骨折时患者多伴有周围软组织的损伤，踝部及足部肿胀严重，入院后一般先予以抬高患肢，加压包扎及消肿治疗，必要时可给予脱水剂治疗，待肿胀消退，出现皮纹反应，一般3～7 d即可进行手术，如果超过伤后14 d，骨折骨块周围粘连会导致术中剥离困难，甚至导致周围皮瓣的缺血坏死，而影响手术操作及手术效果，值得注意的是如果为开放性骨折则应伤后6 h内争取行急诊手术。
手术操作过程中切口的选择及暴露情况，应做到适当，避免过度暴露影响术后预后，术中及术后注意充分暴露切口，翻转皮瓣时注意将腓肠神经包含在内，以能防止皮缘坏死[2]。剥离皮瓣手法要轻柔。术后留置引流条，每天定时换药，并观察伤口情况，如果发现有皮缘坏死征象，应加强换药，辅以红外线照射、高压氧治疗，促进创口愈合。另外缝合切口时以褥式缝合为首选，伤口愈合效果更佳。
手术常见的并发症有感染、复位不良、延迟愈合、畸形愈合、内固定松动、周围神经血管损伤等。因此在手术的操作过程中临床医生应该时刻保持警惕，操作规范严谨、精确复位骨折、术后正确处理，尽可能避免并发症的发生，以免影响治疗效果。术中采用C臂X线机确认Bohler角和Gissane角得到纠正，以防畸形愈合。手术当天清晨及术后给予抗生素静脉应用预防感染的发生。术后留置引流条，并根据伤口具体情况，如切口渗血渗液情况、切口周围是否有红肿等情况决定拔除引流条的时间及拆线，一般术后2～3 d拔出引流条，2周拆线。
但是对于跟骨骨折切开复位后，是否进行植骨治疗仍存在争议。有学者认为跟骨血供丰富，骨组织愈合能力较强，不需要植骨，认为骨缺损部位大多为为骨质疏松区域，植骨治疗可能会影响骨关节面的复位，进一步导致植骨并发症的产生[3]。也有学者持反对意见，认为对于塌陷的关节面进行植骨治疗有利于关节面的恢复平整，对骨折骨块起到一定的支撑作用[4]，维持关节面稳定，保持骨折断良好的复位，有利于骨折的进一步愈合。本组研究患者有2足进行了植骨治疗，术后均恢复良好。
综上所述，术前全面评估骨折情况，掌握手术时机，术中严格规范的操作，做到复位精确，术后及时有效地处理并发症，辅以适当的功能锻炼，采取切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，可取到满意的疗效，明显改善患者预后。
[参考文献]
[1]张冠英.跟骨内固定法治疗粉碎性跟骨骨折的临床效果分析[J].中国医药指南，2011，9（35）：382-383.
[2]蒋金旺.跟骨骨折患者的临床治疗及效果分析[J].按摩与康复医学，2011，2（35）：69-70.
[3]吴泉兵.跟骨骨折手术16例疗效分析[J].吉林医学，2011，32（36）：7770.
[4]杨玉林.异型钢板内固定治疗跟骨骨折临床分析[J].中国药物与临床，2011，11（12）：1448-1449.
（收稿日期：2012-07-02）