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【摘 要】 目的：探讨头位难产的临床先兆及特殊表现，总结头位难产的识别及及时处理方法。方法：对我院自2011年1月至2013年1月所有发生的头位难产病例，从发生的原因、临床特点分析产前、产时的各种表现与难产的关系，从而总结难产的处理方法。结果：尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩顺利进行，从而降低剖宫产率及围产期母儿并发症。结论：胎膜早破是头位难产的早期信号，产程延长、滞产、宫缩乏力是头位难产的表现，正确及时处理胎头与骨盆的位置关系是处理头位难产的关键，可以减少剖宫产率，预防胎儿窒息的发生，提高产科质量
【关键词】 头位难产 早期识别 干预
【中图分类号】 R714.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0267-02
1 临床资料
1.1 一般资料
本院妇产科自2011年1月至2013年1月共住院分娩2980例，除身材矮小，骨骼异常，胎儿过大，多胎妊娠，臀位等有明显不能阴道分娩者及坚持要求剖宫产者意外给予充分试产。发生头位难产360例，发生率为12%，头位难产病例中初产妇251例，经产妇55例，孕周37周～42周，平均孕周（38±6）岁，产妇年龄21岁～39岁，平均年龄26岁。
1.2 导致头位难产的主要因素
胎儿因素是导致头位难产的最主要因素，包括胎头位置异常、巨大胎儿、胎儿附属物异常等因素。胎头位置异常250例占69.4%，其中持续性枕横位141例，占39.2%，持续性枕后位106例，占29.4%，7例为额位、颏后位及前不均倾位。巨大胎儿16例，占4.4%。脐带绕颈引起胎头不衔接及胎儿脐带型胎儿窘迫30例，占8.3%；宫缩乏力病例中共发生60例，占16.7%；胎盘功能不全引起胎儿窘迫3例，占0.8%；母体软产道及骨产道异常4例，占1.1%。
2 头位难产的诊断
2.1 胎膜早破：可能是头位难产的信号，是头盆不称或因胎头位置异常使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致使羊水由此进入前羊水囊，当宫缩时胎膜不能承受压力而破裂。据统计有近半数难产产妇出现胎膜早破。
2.2 产程图异常
头位难产形成过程中临床上最初表现的就是产程延长。
2.2.1 潜伏期延长
常常是原发性宫缩乏力的后果，或提示有头盆不称或胎头位置异常。
2.2.2 活跃期延长或停滞
宫口扩张4～5cm时出现停滞常常为胎头在骨盆入口平面受阻，提示头盆不称或严重胎位异常如高直后位、前不均倾位、额先露等；宫口扩张6～8cm时出现停滞，特别是伴有胎先露下降延缓或停滞，应注意有无中骨盆狭窄或合并轻微的胎头位置异常如持续性枕后位及枕横位。
2.2.3 第二产程延长或停滞
胎头位置异常、产妇衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气，都会导致第二产程异常。第二产程分为下降期和盆底期，下降期异常需考虑有头盆不称的可能，如胎头已到盆底，一般均可阴道分娩，盆底期延长阻力多来自会阴部及盆底组织。
2.2.4 胎头下降延缓或胎头下降停滞
出现在第一产程末或第二产程中，是头位难产的晚期临床表现。
2.3 子宫收缩乏力
可有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素、严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力，胎头受阻于骨盆入口平面，有时很难与假临产鉴别。由于头盆不称和胎头位置异常等使产程进展过程中阻力增加，多表现为继发性宫缩乏力，胎头受阻于中骨盆或出口平面。
2.4 胎头未衔接或延迟衔接
临产后胎头高浮，宫口扩张5cm以上胎头才衔接或仍未衔接为衔接异常，提示骨盆入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。
2.5 胎头位置异常
胎头位置异常是导致头位难产的首要原因，有胎方位衔接异常如高直位，内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位，胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾等。胎头位置异常可因下降过程中胎头径线增大而使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞，继发性宫缩乏力。
2.6 过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难
枕后位时由于枕部较早的压迫直肠，在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气。头盆不称，胎头长时间压迫宫颈出现弥漫性水肿。前不均倾位由于前顶骨先嵌入骨盆，压迫阴道前壁及尿道，出现阴道前壁、宫颈前唇水肿和排尿困难。
2.7 产妇的表现
产程过长使产妇体力衰竭，常会出现烦躁不安，有时伴有严重失水，表现为口干、唇裂、皮肤失去弹性、甚至体温升高。严重者可出现电解质紊乱和酸碱平衡失调。查体可发现肠胀气、尿潴留甚至出现血尿，腹部出现病理性缩复环、子宫下段拉长、宫底升高等体征，甚至出现子宫破裂。产程超过20h以上时这些症状更明显，应尽早结束分娩。
2.8 胎儿的表现
胎儿窘迫、严重胎头水肿（产瘤）或血肿、明显颅骨重叠或变形。
2.8.1 胎儿颅骨重叠
此现象的出现说明试产时间已较长，重度颅骨重叠表明有头盆不称。其严重程度判断如下：变形（-）指颅骨正常，骨缝分开；变形（+）指骨缝紧贴，但无重叠；变形（++）指骨缝重叠<0？5cm，手指压之可复位；变形（+++）指骨缝重叠>1cm，指压不复位。
2.8.2 胎头水肿
也是头盆不称时胎头下降缓慢或停滞致使胎头软组织长时间受产道挤压引起血液循环障碍而出现的水肿。胎头颅骨过度重叠与严重胎头水肿同时存在时，易误诊为胎头位置已很低。
3 头位难产的处理
3.1 经阴道分娩：潜伏期超过16h，常因精神紧张，过度疲劳，宫缩无力所致， 先予镇静剂休息。如安定10mg肌肉注射，或哌替啶100mg肌肉注射.对临产后确定为枕横或枕后位者，可于产程中用改变体位的方法纠正胎方位。具体做法为：不论有无产程异常，产妇均可取胎儿脊柱侧、同侧卧位，通过胎背的向前内旋转带动胎头内旋转；并利用胎轴前移（避免胎轴与产轴成角）防止或纠正胎头俯屈不良。同时加强宫缩，宫颈水肿者可阿托品0.5mg+0.5%普鲁卡因（无过敏者）10mL宫颈封闭。人工破膜，破膜后观察半小时，宫缩仍不强则可静点催产素加强官缩，如2～4h内宫口无进展或扩张速度仍<1cm/h，存在相对头盆不称，可剖宫产分娩。如宫口开大8～9cm仍为枕后位、枕横位时，可徒手旋转胎头。临床观察证实，不少病例行胎头旋转后，在有效产力下产程有明显进展，虽然第一产程较慢，但第二产程却很顺利，能够经阴自然分娩.
3.2 剖宫产：严重胎头位置异常：如高直后位、前不均倾位、额位及骸后位，常在宫口开3～5cm时阴道检查证实。临产后产程异常，子宫收缩乏力，经积极处理后仍无进展。试产中胎儿窘迫者及时行剖宫产。宫口始终未开全者。胎头始终未衔接者。
4 结果
自然分娩49例，占13.1%，助产经阴道分娩93例，25.8%，剖宫产218例，占60.5%，发生新生儿窒息85例，占23.6%，中度窒息22例，占6.1%，重度窒息2例占0.6%。
5 讨论
如何避免头位难产 在头位分娩中，顺产与难产是相对的，可以相互转化，它受分娩3大因素（胎儿、产力、产道）错综复杂的关系影响，在分娩中骨盆和胎儿大小是不变因素，而胎头位置和产力是可变因素，在试产过程中，若处理得好分娩过程中的2个可变因素，则可使难产变顺产，否则，可使顺产变难产。避免头位难产，关键做到如下2个方面：妊娠期间定期做产前检查，及早发现难产因素和及早确定分娩方式；产程中，产妇要注意休息和饮食，心理上不要过分紧张和恐惧，医护人员要加强基本技能的训练，准确描绘产程图，仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩顺利进行，从而降低剖宫产率及围产期母儿并发症。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽，妇产科学，北京人民卫生出版社。2013
[2]龙慧. 头位难产的识别及处理，实用医技杂志，2006，（23）：4280.doi：10.3969/j.issn.1671-5098.2006.23.160.
[3]头位难产采用徒手胎头旋转术的时机探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，（10）：637.doi：10.3969/j.issn.1005-2216.2001.10.030.
【关键词】 头位难产 早期识别 干预
【中图分类号】 R714.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）07-0267-02
1 临床资料
1.1 一般资料
本院妇产科自2011年1月至2013年1月共住院分娩2980例，除身材矮小，骨骼异常，胎儿过大，多胎妊娠，臀位等有明显不能阴道分娩者及坚持要求剖宫产者意外给予充分试产。发生头位难产360例，发生率为12%，头位难产病例中初产妇251例，经产妇55例，孕周37周～42周，平均孕周（38±6）岁，产妇年龄21岁～39岁，平均年龄26岁。
1.2 导致头位难产的主要因素
胎儿因素是导致头位难产的最主要因素，包括胎头位置异常、巨大胎儿、胎儿附属物异常等因素。胎头位置异常250例占69.4%，其中持续性枕横位141例，占39.2%，持续性枕后位106例，占29.4%，7例为额位、颏后位及前不均倾位。巨大胎儿16例，占4.4%。脐带绕颈引起胎头不衔接及胎儿脐带型胎儿窘迫30例，占8.3%；宫缩乏力病例中共发生60例，占16.7%；胎盘功能不全引起胎儿窘迫3例，占0.8%；母体软产道及骨产道异常4例，占1.1%。
2 头位难产的诊断
2.1 胎膜早破：可能是头位难产的信号，是头盆不称或因胎头位置异常使胎头不能适应骨盆入口平面而使胎头入盆受阻，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致使羊水由此进入前羊水囊，当宫缩时胎膜不能承受压力而破裂。据统计有近半数难产产妇出现胎膜早破。
2.2 产程图异常
头位难产形成过程中临床上最初表现的就是产程延长。
2.2.1 潜伏期延长
常常是原发性宫缩乏力的后果，或提示有头盆不称或胎头位置异常。
2.2.2 活跃期延长或停滞
宫口扩张4～5cm时出现停滞常常为胎头在骨盆入口平面受阻，提示头盆不称或严重胎位异常如高直后位、前不均倾位、额先露等；宫口扩张6～8cm时出现停滞，特别是伴有胎先露下降延缓或停滞，应注意有无中骨盆狭窄或合并轻微的胎头位置异常如持续性枕后位及枕横位。
2.2.3 第二产程延长或停滞
胎头位置异常、产妇衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气，都会导致第二产程异常。第二产程分为下降期和盆底期，下降期异常需考虑有头盆不称的可能，如胎头已到盆底，一般均可阴道分娩，盆底期延长阻力多来自会阴部及盆底组织。
2.2.4 胎头下降延缓或胎头下降停滞
出现在第一产程末或第二产程中，是头位难产的晚期临床表现。
2.3 子宫收缩乏力
可有原发性和继发性宫缩乏力。精神心理因素、严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力，胎头受阻于骨盆入口平面，有时很难与假临产鉴别。由于头盆不称和胎头位置异常等使产程进展过程中阻力增加，多表现为继发性宫缩乏力，胎头受阻于中骨盆或出口平面。
2.4 胎头未衔接或延迟衔接
临产后胎头高浮，宫口扩张5cm以上胎头才衔接或仍未衔接为衔接异常，提示骨盆入口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。
2.5 胎头位置异常
胎头位置异常是导致头位难产的首要原因，有胎方位衔接异常如高直位，内旋转受阻如持续性枕后位及枕横位，胎头姿势异常如胎头仰伸呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾等。胎头位置异常可因下降过程中胎头径线增大而使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞，继发性宫缩乏力。
2.6 过早屏气、宫颈阴道水肿及排尿困难
枕后位时由于枕部较早的压迫直肠，在第一产程中就可出现产妇不自主的屏气。头盆不称，胎头长时间压迫宫颈出现弥漫性水肿。前不均倾位由于前顶骨先嵌入骨盆，压迫阴道前壁及尿道，出现阴道前壁、宫颈前唇水肿和排尿困难。
2.7 产妇的表现
产程过长使产妇体力衰竭，常会出现烦躁不安，有时伴有严重失水，表现为口干、唇裂、皮肤失去弹性、甚至体温升高。严重者可出现电解质紊乱和酸碱平衡失调。查体可发现肠胀气、尿潴留甚至出现血尿，腹部出现病理性缩复环、子宫下段拉长、宫底升高等体征，甚至出现子宫破裂。产程超过20h以上时这些症状更明显，应尽早结束分娩。
2.8 胎儿的表现
胎儿窘迫、严重胎头水肿（产瘤）或血肿、明显颅骨重叠或变形。
2.8.1 胎儿颅骨重叠
此现象的出现说明试产时间已较长，重度颅骨重叠表明有头盆不称。其严重程度判断如下：变形（-）指颅骨正常，骨缝分开；变形（+）指骨缝紧贴，但无重叠；变形（++）指骨缝重叠<0？5cm，手指压之可复位；变形（+++）指骨缝重叠>1cm，指压不复位。
2.8.2 胎头水肿
也是头盆不称时胎头下降缓慢或停滞致使胎头软组织长时间受产道挤压引起血液循环障碍而出现的水肿。胎头颅骨过度重叠与严重胎头水肿同时存在时，易误诊为胎头位置已很低。
3 头位难产的处理
3.1 经阴道分娩：潜伏期超过16h，常因精神紧张，过度疲劳，宫缩无力所致， 先予镇静剂休息。如安定10mg肌肉注射，或哌替啶100mg肌肉注射.对临产后确定为枕横或枕后位者，可于产程中用改变体位的方法纠正胎方位。具体做法为：不论有无产程异常，产妇均可取胎儿脊柱侧、同侧卧位，通过胎背的向前内旋转带动胎头内旋转；并利用胎轴前移（避免胎轴与产轴成角）防止或纠正胎头俯屈不良。同时加强宫缩，宫颈水肿者可阿托品0.5mg+0.5%普鲁卡因（无过敏者）10mL宫颈封闭。人工破膜，破膜后观察半小时，宫缩仍不强则可静点催产素加强官缩，如2～4h内宫口无进展或扩张速度仍<1cm/h，存在相对头盆不称，可剖宫产分娩。如宫口开大8～9cm仍为枕后位、枕横位时，可徒手旋转胎头。临床观察证实，不少病例行胎头旋转后，在有效产力下产程有明显进展，虽然第一产程较慢，但第二产程却很顺利，能够经阴自然分娩.
3.2 剖宫产：严重胎头位置异常：如高直后位、前不均倾位、额位及骸后位，常在宫口开3～5cm时阴道检查证实。临产后产程异常，子宫收缩乏力，经积极处理后仍无进展。试产中胎儿窘迫者及时行剖宫产。宫口始终未开全者。胎头始终未衔接者。
4 结果
自然分娩49例，占13.1%，助产经阴道分娩93例，25.8%，剖宫产218例，占60.5%，发生新生儿窒息85例，占23.6%，中度窒息22例，占6.1%，重度窒息2例占0.6%。
5 讨论
如何避免头位难产 在头位分娩中，顺产与难产是相对的，可以相互转化，它受分娩3大因素（胎儿、产力、产道）错综复杂的关系影响，在分娩中骨盆和胎儿大小是不变因素，而胎头位置和产力是可变因素，在试产过程中，若处理得好分娩过程中的2个可变因素，则可使难产变顺产，否则，可使顺产变难产。避免头位难产，关键做到如下2个方面：妊娠期间定期做产前检查，及早发现难产因素和及早确定分娩方式；产程中，产妇要注意休息和饮食，心理上不要过分紧张和恐惧，医护人员要加强基本技能的训练，准确描绘产程图，仔细观察产程，尽早发现难产信号，及时处理，以促进分娩顺利进行，从而降低剖宫产率及围产期母儿并发症。
参考文献
[1]谢幸，苟文丽，妇产科学，北京人民卫生出版社。2013
[2]龙慧. 头位难产的识别及处理，实用医技杂志，2006，（23）：4280.doi：10.3969/j.issn.1671-5098.2006.23.160.
[3]头位难产采用徒手胎头旋转术的时机探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，（10）：637.doi：10.3969/j.issn.1005-2216.2001.10.030.