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摘 要 目的:比较中心静脉导管引流与普通胸腔穿刺术治疗结核性胸膜炎的疗效和经济学。方法:48例结核性胸膜炎患者行中心静脉导管引流,39例行普通胸腔穿刺术,观察疗效和住院时间及住院费用等。结果:中心静脉导管引流术治疗组患者住院1周后胸水吸收率、患者症状改善满意率高于普通胸腔穿刺术治疗组,包裹性胸腔积液发生率、并发症发生率、住院时间及住院总费用均低于普通胸腔穿刺术治疗组。结论:中心静脉导管闭式引流是有效的治疗结核性胸膜炎的方法,值得临床推广。
关键词 结核性胸膜炎 闭式引流术 中心静脉导管
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.054
结核性胸膜炎是一种常见的胸膜疾病,含干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸,其中渗出性胸膜炎最常见,本研究针对渗出性胸膜炎进行。结核性胸膜炎治疗不及时或不规范容易导致胸膜增厚而导致患者出现限制性通气功能障碍,严重者可以出现胸廓塌陷。本文通过分析使用中心静脉导管引流治疗结核性渗出性胸膜炎的治疗疗效和医院经济学情况,探讨该方法治疗该疾病的可行性。
资料与方法
2003年4月～2009年12月收治患者,所有患者均符合结核性渗出性胸膜炎诊断标准[1]。使用B超进行胸腔积液分级,B超示胸腔最大液性暗区>5cm视为大量胸腔积液,<3cm为少量胸腔积液,介于两者之间为中量胸腔积液,治疗后复查B超胸腔最大液性暗区<1cm视为基本吸收。中心静脉导管引流治疗组即观察组48例,男27例,女21例;年龄16～70岁,平均32.5岁;大量胸腔积液22例,中量20例,少量6例;合并肺内继发性肺结核29例。普通胸腔穿刺术治疗组即对照组39例,男23例,女16例;年龄18～69岁,平均35岁;大量胸腔积液18例,中量14例,少量7例;合并肺内继发性肺结核22例。
治疗方法:两组根据B超定位点为穿刺点。中心静脉导管引流治疗组常规消毒铺巾,用2%利多卡因局部浸润麻醉,左手固定皮肤,右手持穿刺针沿穿刺点垂直进针,有落空感后抽胸水顺利则导入引导钢丝,拔除穿刺针,用皮肤扩张器扩张皮肤,取中心静脉导管(16Ga×20cm)沿导丝进入胸腔约10～15cm,拔除引导钢丝,接注射器抽胸水,如不顺利则调整内置导管长度到抽胸水顺利,用穿刺保护膜固定后連接引流袋行闭式引流,嘱患者多做深呼吸,分次引流直到无胸水引流后拔管。普通胸腔穿刺术治疗组常规消毒铺巾,用2%利多卡因局部浸润麻醉,左手固定皮肤,右手持穿刺针沿穿刺点垂直进针,有落空感后抽取胸水,首次不超过700ml,以后每次不超过1000ml,手术后拔出胸腔穿刺针,胸水较多不能1次抽完者隔日再次行胸腔穿刺术。两组除引流治疗方法不一样外,均给予2HRZE/4HR方案抗结核治疗,所有患者均予以营养支持治疗,单纯结核性胸膜炎无糖皮质激素使用禁忌证者使用醋酸泼尼松短程治疗方案。比较两组住院1周后胸水吸收率、患者症状改善满意率、包裹性胸腔积液发生率、并发症发生率、住院时间、住院费用、胸腔穿刺术相关费用。
统计学方法:计数资料采用X±S表示,采用t检验;计量资料使用X2检验,用SPSS13.0统计软件进行统计分析。
结 果
临床疗效分析:中心静脉导管引流术治疗组患者住院1周后胸水吸收率、患者症状改善满意率高于普通胸腔穿刺术治疗组,差异有统计学意义,包裹性胸腔积液发生率、并发症发生率低于普通胸腔胸腔穿刺术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。
经济学比较:中心静脉导管引流术治疗组患者胸腔穿刺术相关费用高于普通胸腔穿刺术治疗组,但是住院时间、住院总费用均低于普通穿刺治疗者组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。
讨 论
结核性胸膜炎的感染途径有很多种,最主要的途径是近胸膜下的肺内结核病变直接蔓延,其次是肺门、纵隔淋巴结结核经淋巴逆行而侵及胸膜,血行播散也是一个重要的感染途径;机体超敏反应也是结核性胸膜炎发病的重要因素[1]。
结核性胸膜炎的治疗目标除了控制结核病(包括阻止发展成为活动性肺结核、促进胸腔积液吸收和解除发热等结核中毒症状),还应尽可能减轻胸腔积液吸收后残留的胸膜增厚、压迫性肺不张、圆形肺不张等[1]。结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液和抗结核治疗,其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。
由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高,容易引起胸膜粘连,故原则上应尽快抽尽胸腔内积液,每周2～3次。胸腔抽液可减轻中毒症状,加速退热;解除肺脏和心脏血管受压,改善呼吸及循环功能;防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。
胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义,抗结核药物在胸液中的浓度已经足够,胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。但是Cases[2]等研究发现尿激酶胸腔内给药可以减轻胸膜增厚,特别是治疗6个月后改善更加明显。
Cheseyov等[3]研究表明对于胸膜大量积液,单纯胸穿往往不能奏效,而应该进一步行有创治疗如闭式引流,但外科闭式引流操作繁琐,创口大,创面愈合时间长,患者不易接受。中心静脉导管较外科胸腔闭式引流术创伤小,操作流程简单,减少肋间切开插粗硅胶管的痛苦,缩短了抢救时间,还可减少愈后瘢痕的形成,患者费用减少,住院时间缩短;由于中心静脉导管的组织相容性好,对胸壁及复张的肺无损伤及刺激,不易引起疼痛及胸膜反应;中心静脉导管柔韧性好,管壁有一定张力,不易压扁,故不易阻塞,如有阻塞还可用消毒的导引钢丝再通,减少了重复插管;由于中心静脉导管较细,外固定方便,牢固,使患者携带方便,可自由变换体位,可适用于任何年龄的患者。
本研究发现中心静脉导管引流术治疗组患者住院1周后胸水吸收率、患者症状改善满意率高于普通胸腔胸腔穿刺术治疗组,包裹性胸腔积液发生率、并发症发生率低于普通胸腔胸腔穿刺术治疗组。
传统的胸腔穿刺抽胸水费事、费力、费时、每次抽液量少,需要反复操作,患者所受痛苦较多,不愿接受,而且易造成穿刺部位感染,发生气胸及胸水包裹,在穿刺间歇期容易发生胸膜肥厚粘连,胸穿的并发症如出血、气胸、晕厥、复张后肺水肿、复张后低血压出现率增高。
中心静脉导管置入胸膜腔引流胸水治疗结核性渗出性胸膜炎,操作方法与胸腔穿刺操作方法近似,简便易行,具有以下优点[4]:引流所用中心静脉导管细软、有弹性、组织相容性好、对胸膜组织损伤小;一次性置管不需临床反复穿刺、创伤小、患者痛苦小,易于接受,尤其适用于一般情况差、不能耐受反复穿刺或长时间胸腔穿刺抽水者持续引流,操作简单,不仅胸水引流彻底,而且可迅速解除积液对肺组织及心血管的压迫,降低胸膜肥厚发生率,必要时可随时胸腔内注药如尿激酶,使沉积的纤维蛋白和炎性物质彻底排出进一步减少胸膜肥厚的发生。可随时无创性取新鲜标本送检,患者带管活动安全方便,小导管引流胸液每分钟的流量受到有效控制,不会因引流过快或单位时间内量过大等因素而诱发不良反应;置管者可自行调控放液,减少了复张后肺水肿发生的可能,亦可减少医务人员工作量。
本研究发现胸腔穿刺相关费用,中心静脉导管引流组高于普通胸腔穿刺术组,是因为中心静脉导管费用和穿刺手术费均高于普通胸腔穿刺术组;但是中心静脉导管引流组可以减少住院时间而使得患者的住院治疗费、床位费等减少而导致住院总费用明显下降;而且住院时间减少可以降低家属因需要陪护误工而导致的相关费用。
胸腔置管引流比胸腔穿刺胸水吸收率明显提高,引流彻底,疗效确切,治愈及带管时间短,并发症少,优点明显,因此中心静脉导管置入胸腔引流替代常规胸穿抽液治疗结核性胸膜炎是可行的,是结核性胸膜炎临床治疗的良好方法,值得临床上进一步推广。
参考文献
1 张伟.胸膜结核//:胡成平.胸膜疾病.西安:第四军医大学出版社,2008:100-111.
2 Cases VE,Lorenzo Dus MJ,Conzalez-Molina A,et al.A study of loculated tuberculous pleual effusions treated with intrapleural urokinase.Respir Med,2006,100(11):2037-2042.
3 Cheseyov D,Bibi H,Shatzherg G,et al.Short-term course and outcome of treatments of pleural empyema in pediatric patients:repeated ultrasound-guided needle thoracocentesis vs chest tubedrainage.Chest,2002,12(3):836-840.
4 陈欲晓,孙根辉.胸腔置管持续引流治疗结核性胸膜炎206例临床分析.新疆医科大学学报,2006,29(7):607-608.
关键词 结核性胸膜炎 闭式引流术 中心静脉导管
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.054
结核性胸膜炎是一种常见的胸膜疾病,含干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸,其中渗出性胸膜炎最常见,本研究针对渗出性胸膜炎进行。结核性胸膜炎治疗不及时或不规范容易导致胸膜增厚而导致患者出现限制性通气功能障碍,严重者可以出现胸廓塌陷。本文通过分析使用中心静脉导管引流治疗结核性渗出性胸膜炎的治疗疗效和医院经济学情况,探讨该方法治疗该疾病的可行性。
资料与方法
2003年4月～2009年12月收治患者,所有患者均符合结核性渗出性胸膜炎诊断标准[1]。使用B超进行胸腔积液分级,B超示胸腔最大液性暗区>5cm视为大量胸腔积液,<3cm为少量胸腔积液,介于两者之间为中量胸腔积液,治疗后复查B超胸腔最大液性暗区<1cm视为基本吸收。中心静脉导管引流治疗组即观察组48例,男27例,女21例;年龄16～70岁,平均32.5岁;大量胸腔积液22例,中量20例,少量6例;合并肺内继发性肺结核29例。普通胸腔穿刺术治疗组即对照组39例,男23例,女16例;年龄18～69岁,平均35岁;大量胸腔积液18例,中量14例,少量7例;合并肺内继发性肺结核22例。
治疗方法:两组根据B超定位点为穿刺点。中心静脉导管引流治疗组常规消毒铺巾,用2%利多卡因局部浸润麻醉,左手固定皮肤,右手持穿刺针沿穿刺点垂直进针,有落空感后抽胸水顺利则导入引导钢丝,拔除穿刺针,用皮肤扩张器扩张皮肤,取中心静脉导管(16Ga×20cm)沿导丝进入胸腔约10～15cm,拔除引导钢丝,接注射器抽胸水,如不顺利则调整内置导管长度到抽胸水顺利,用穿刺保护膜固定后連接引流袋行闭式引流,嘱患者多做深呼吸,分次引流直到无胸水引流后拔管。普通胸腔穿刺术治疗组常规消毒铺巾,用2%利多卡因局部浸润麻醉,左手固定皮肤,右手持穿刺针沿穿刺点垂直进针,有落空感后抽取胸水,首次不超过700ml,以后每次不超过1000ml,手术后拔出胸腔穿刺针,胸水较多不能1次抽完者隔日再次行胸腔穿刺术。两组除引流治疗方法不一样外,均给予2HRZE/4HR方案抗结核治疗,所有患者均予以营养支持治疗,单纯结核性胸膜炎无糖皮质激素使用禁忌证者使用醋酸泼尼松短程治疗方案。比较两组住院1周后胸水吸收率、患者症状改善满意率、包裹性胸腔积液发生率、并发症发生率、住院时间、住院费用、胸腔穿刺术相关费用。
统计学方法:计数资料采用X±S表示,采用t检验;计量资料使用X2检验,用SPSS13.0统计软件进行统计分析。
结 果
临床疗效分析:中心静脉导管引流术治疗组患者住院1周后胸水吸收率、患者症状改善满意率高于普通胸腔穿刺术治疗组,差异有统计学意义,包裹性胸腔积液发生率、并发症发生率低于普通胸腔胸腔穿刺术治疗组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表1。
经济学比较:中心静脉导管引流术治疗组患者胸腔穿刺术相关费用高于普通胸腔穿刺术治疗组,但是住院时间、住院总费用均低于普通穿刺治疗者组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。
讨 论
结核性胸膜炎的感染途径有很多种,最主要的途径是近胸膜下的肺内结核病变直接蔓延,其次是肺门、纵隔淋巴结结核经淋巴逆行而侵及胸膜,血行播散也是一个重要的感染途径;机体超敏反应也是结核性胸膜炎发病的重要因素[1]。
结核性胸膜炎的治疗目标除了控制结核病(包括阻止发展成为活动性肺结核、促进胸腔积液吸收和解除发热等结核中毒症状),还应尽可能减轻胸腔积液吸收后残留的胸膜增厚、压迫性肺不张、圆形肺不张等[1]。结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抽取胸液和抗结核治疗,其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。
由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高,容易引起胸膜粘连,故原则上应尽快抽尽胸腔内积液,每周2～3次。胸腔抽液可减轻中毒症状,加速退热;解除肺脏和心脏血管受压,改善呼吸及循环功能;防止纤维蛋白沉着所致胸膜粘连肥厚。目前学者主张早期大量抽液或胸腔插管引流可减少胸膜增厚和胸膜粘连等并发症。
胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义,抗结核药物在胸液中的浓度已经足够,胸腔内注射药物对胸液的吸收及预防胸膜增厚与不用药物者没有显著差异。但是Cases[2]等研究发现尿激酶胸腔内给药可以减轻胸膜增厚,特别是治疗6个月后改善更加明显。
Cheseyov等[3]研究表明对于胸膜大量积液,单纯胸穿往往不能奏效,而应该进一步行有创治疗如闭式引流,但外科闭式引流操作繁琐,创口大,创面愈合时间长,患者不易接受。中心静脉导管较外科胸腔闭式引流术创伤小,操作流程简单,减少肋间切开插粗硅胶管的痛苦,缩短了抢救时间,还可减少愈后瘢痕的形成,患者费用减少,住院时间缩短;由于中心静脉导管的组织相容性好,对胸壁及复张的肺无损伤及刺激,不易引起疼痛及胸膜反应;中心静脉导管柔韧性好,管壁有一定张力,不易压扁,故不易阻塞,如有阻塞还可用消毒的导引钢丝再通,减少了重复插管;由于中心静脉导管较细,外固定方便,牢固,使患者携带方便,可自由变换体位,可适用于任何年龄的患者。
本研究发现中心静脉导管引流术治疗组患者住院1周后胸水吸收率、患者症状改善满意率高于普通胸腔胸腔穿刺术治疗组,包裹性胸腔积液发生率、并发症发生率低于普通胸腔胸腔穿刺术治疗组。
传统的胸腔穿刺抽胸水费事、费力、费时、每次抽液量少,需要反复操作,患者所受痛苦较多,不愿接受,而且易造成穿刺部位感染,发生气胸及胸水包裹,在穿刺间歇期容易发生胸膜肥厚粘连,胸穿的并发症如出血、气胸、晕厥、复张后肺水肿、复张后低血压出现率增高。
中心静脉导管置入胸膜腔引流胸水治疗结核性渗出性胸膜炎,操作方法与胸腔穿刺操作方法近似,简便易行,具有以下优点[4]:引流所用中心静脉导管细软、有弹性、组织相容性好、对胸膜组织损伤小;一次性置管不需临床反复穿刺、创伤小、患者痛苦小,易于接受,尤其适用于一般情况差、不能耐受反复穿刺或长时间胸腔穿刺抽水者持续引流,操作简单,不仅胸水引流彻底,而且可迅速解除积液对肺组织及心血管的压迫,降低胸膜肥厚发生率,必要时可随时胸腔内注药如尿激酶,使沉积的纤维蛋白和炎性物质彻底排出进一步减少胸膜肥厚的发生。可随时无创性取新鲜标本送检,患者带管活动安全方便,小导管引流胸液每分钟的流量受到有效控制,不会因引流过快或单位时间内量过大等因素而诱发不良反应;置管者可自行调控放液,减少了复张后肺水肿发生的可能,亦可减少医务人员工作量。
本研究发现胸腔穿刺相关费用,中心静脉导管引流组高于普通胸腔穿刺术组,是因为中心静脉导管费用和穿刺手术费均高于普通胸腔穿刺术组;但是中心静脉导管引流组可以减少住院时间而使得患者的住院治疗费、床位费等减少而导致住院总费用明显下降;而且住院时间减少可以降低家属因需要陪护误工而导致的相关费用。
胸腔置管引流比胸腔穿刺胸水吸收率明显提高,引流彻底,疗效确切,治愈及带管时间短,并发症少,优点明显,因此中心静脉导管置入胸腔引流替代常规胸穿抽液治疗结核性胸膜炎是可行的,是结核性胸膜炎临床治疗的良好方法,值得临床上进一步推广。
参考文献
1 张伟.胸膜结核//:胡成平.胸膜疾病.西安:第四军医大学出版社,2008:100-111.
2 Cases VE,Lorenzo Dus MJ,Conzalez-Molina A,et al.A study of loculated tuberculous pleual effusions treated with intrapleural urokinase.Respir Med,2006,100(11):2037-2042.
3 Cheseyov D,Bibi H,Shatzherg G,et al.Short-term course and outcome of treatments of pleural empyema in pediatric patients:repeated ultrasound-guided needle thoracocentesis vs chest tubedrainage.Chest,2002,12(3):836-840.
4 陈欲晓,孙根辉.胸腔置管持续引流治疗结核性胸膜炎206例临床分析.新疆医科大学学报,2006,29(7):607-608.