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【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0517-02
急性缺血性脑梗死是由于脑动脉急性闭塞导致的缺血性脑梗死，是成人致残的首要病因，如何在发病早期进行有效治疗，降低其致残率和死亡率，一直是我们关注的热点问题。我院从2005年开始，动脉内应用微导管技术溶栓治疗急性缺血性脑梗死，提高栓塞血管的再通率，是急性缺血性脑梗死最有效治疗方法，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 .一般资料
本组患者进入医院急救中心后，建立患者的绿色通道流程，在急诊评估中完成有限的血液检查，同时进行颅脑CT、心电图检查，在最短时间内明确诊断，完成符合动脉内溶栓的病例筛选工作，明确溶栓治疗方案。所有病例均按下列标准进行筛选：①年龄<75岁；②脑梗死发病至溶栓开始时间小于6小时；③无明显的意识障碍，但基底动脉血栓由于预后极差，昏迷并不禁忌；④有严重的肢体瘫痪（肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下）；⑤溶栓治疗前CT排除出血病灶，排除与神经系统功能缺损相对应的低密灶；⑥溶栓前血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原定量正常者。⑦血压<24/14 kPa⑧治疗前家属签署知情同意书。严格按照上述标准筛选出72例急性脑梗死患者，其中男43例；女39例。年龄38岁-71岁，平均56.3岁。患者发病至溶栓开始时间小于4小时48例，大于4小时小于6小时24例。临床症状：偏瘫67例，肌力0级56例，一侧上、下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级11例，失语33例，不同程度意识障碍27例。
1.2 治疗方法
全部手术均在局麻下进行，采用seldinger′穿刺技术，经造影明确阻塞血管部位后，经5F导管置入微导管到达血栓部位，利用微导丝带动微导管通过血栓到达远端，使微导管与血栓充分反复接触作为一种机械作用，以机械力使血栓碎裂，加快建立血流流向远端的通道，再将微导管置入血栓近端和血栓内，首次用药尿激酶10万μ进行团注式灌注，使已破碎的血栓与药物充分接触，增加血栓与药物的接触面积，以后每分钟推注尿激酶1万μ，每15分钟重复一次造影，了解血管再通情况，直到血管再通或尿激酶的用量为100万μ，则停止溶栓治疗，再行全脑血管造影。
1.3 术后处理
术后即刻及24小时均复查颅脑CT，常规检测凝血功能，术后24小时开始抗凝治疗，并根据病人的情况，给予脱水降颅压，改善脑循环，控制血压等治疗。
1.4 临床疗效观察
1.4.1 血管再通程度评价
采用心肌梗塞评判标准评估溶栓后血管再通情况，分析溶栓后DSA血管造影，将溶栓后0～1级定义为不成功再通；2～3级为成功再通；其中2级为部分再通，3级为完全再通。通过血管再通率及时间窗与再通率的关系分析该溶栓方法的有效率。
1.4.2 临床疗效评价方法
根据1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度及生活状态进行评分原则，分析讨论溶栓后24h、7天及30天的神经功能缺损评分结果。以基本痊愈和显著进步计算显效率，以基本痊愈、显著进步和进步三项计算有效率。
2 结果
2.1 血管再通率
溶栓术后血管成功再通64例TMI2.3（88.9%）。其中完全再通42例TMI3（58.3%）， 部分再通22例TMI2（30.6%）， 不成功再通8例TMI0.1（11.1%）。
2.2 时间窗与血管再通率
我们对本组72例患者分析研究中发现：发病时至溶栓开始时间小于4小时48例中成功再通45例（93.7%），其中完全再通30（66.7%），部分再通15例（33.4%），不成功再通3例（6.3%）； 大于4小时小于6小时24例中成功再通19例（79.2%），其中完全再通10例（41.7%）， 部分再通9例（37.5%），不成功再通5例（20.8%）。由此表明溶栓时间越早，临床预后越好，充分说明了动脉内溶栓治疗时间窗的重要性。
2.3 疗效评价
本组72例患者中，溶栓24h基本痊愈16例（22.2%），显著进步31例（43.1%），进步15例（20.8%），无变化9例（12.5%），恶化1例（1.4%），显效率65.3%，有效率86.1%。溶栓7天随访：基本痊愈28例（38.9%），显著进步26例（36.1%），进步11例（15.3%），无变化6例（8.3%），死亡1例（1.4%），显效率75%，有效率90.3%。溶栓30天随访：基本痊愈37例（51.4%），显著进步25例（34.7%），进步5例（6.9%），无变化4例（5.6%），死亡1例（1.4%），显效率86.1%，有效率93.1%。
3 讨论
3.1 时间窗与血管再通率
Astrup等于1981提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。[1]该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能在有限的时间窗内使闭塞的血管及时再通，提高该区域的局部血流量，缺血半暗带区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。应该说急性缺血性脑梗死治疗的时间是有限的，本组72例患者起病至溶栓时间均在6小时内，其中4小时内48例，4～6小时内24例，平均时间为3.4小时，本组研究结果表明，4小时内48例中，成功在通45例（93.6%），明显高于4～6小时24例中，成功在通18例（75%）。所以，溶栓时间越早越好。
3.2 微导管技术的重要性
随着微导管技术的发展，采用微导管在微导丝的引导下插至梗塞部位作为一种机械作用，在栓塞区反复抽动、旋转，与血栓充分接触，将血栓充分捣碎，尽快建立血栓闭塞段的前向血流，有利于血管的快速再通，使脑缺血时间缩短，增加闭塞血管远端脑组织局部血流量，明显改善神经功能[2]。本组72例患者经动脉内应用微导管技术机械碎栓和局部药物灌注相结合，也证实了这一点。本组患者尿激酶用量为20～100万u，平均67.5万u，明显低于静脉溶栓的标准计量，从而减少了药物不良反应的发生。溶栓后闭塞血管DSA所示均有效快速再通。其血管成功再通64例（88.9%），充分体现了动脉内机械碎栓和局部药物灌注相结合在治疗急性脑梗死中的重要性。虽然动脉溶栓的再通率明显高于静脉溶栓再通率，但动脉溶栓操作复杂，耗时较长，甚至会在操作中错过最佳溶栓时机，为此，必须克服动脉溶栓的缺点，我们的体会是：1、培养熟练的技术操作医生是必备条件。2、脑血管造影首先选择与神经功能缺损相吻合的闭塞动脉，明确阻塞血管部位，给予恰当的溶栓治疗，再行全脑血管造影。3、明确阻塞血管部位后，先采用微导管技术的机械作用，建立通向远端血流，再行局部接触性药物灌注。这样明显缩短了脑缺血的时间，取得显著的临床疗效。
4 小结
综上所述，我们认为微导管技术在急性缺血性脑梗死治疗中是有效并可实施的，尿激酶在治疗时间窗内动脉接触性溶栓治疗安全有效。微导管机械碎栓和局部接触性溶栓相结合可有效提高血管再通率，改善脑的血液循环、提高脑局部血流量，明显改善神经功能，提高了生活质量，是一種很有发展前景的治疗方法。
参考文献：
[1] Astup J，symen L Bok.Siesjo，et al.Thresholds in cerebral ischemiathe iscemic penumbra，stroke，19871，12：723-725.
[2] Joon K，Song D，Edw in D，et al.Intracranial balloon angioplasty of acute teminal carotid artery occlusions [J].AJNR，2002，23：1308-1312.
急性缺血性脑梗死是由于脑动脉急性闭塞导致的缺血性脑梗死，是成人致残的首要病因，如何在发病早期进行有效治疗，降低其致残率和死亡率，一直是我们关注的热点问题。我院从2005年开始，动脉内应用微导管技术溶栓治疗急性缺血性脑梗死，提高栓塞血管的再通率，是急性缺血性脑梗死最有效治疗方法，现报告如下：
1 材料与方法
1.1 .一般资料
本组患者进入医院急救中心后，建立患者的绿色通道流程，在急诊评估中完成有限的血液检查，同时进行颅脑CT、心电图检查，在最短时间内明确诊断，完成符合动脉内溶栓的病例筛选工作，明确溶栓治疗方案。所有病例均按下列标准进行筛选：①年龄<75岁；②脑梗死发病至溶栓开始时间小于6小时；③无明显的意识障碍，但基底动脉血栓由于预后极差，昏迷并不禁忌；④有严重的肢体瘫痪（肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下）；⑤溶栓治疗前CT排除出血病灶，排除与神经系统功能缺损相对应的低密灶；⑥溶栓前血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原定量正常者。⑦血压<24/14 kPa⑧治疗前家属签署知情同意书。严格按照上述标准筛选出72例急性脑梗死患者，其中男43例；女39例。年龄38岁-71岁，平均56.3岁。患者发病至溶栓开始时间小于4小时48例，大于4小时小于6小时24例。临床症状：偏瘫67例，肌力0级56例，一侧上、下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级11例，失语33例，不同程度意识障碍27例。
1.2 治疗方法
全部手术均在局麻下进行，采用seldinger′穿刺技术，经造影明确阻塞血管部位后，经5F导管置入微导管到达血栓部位，利用微导丝带动微导管通过血栓到达远端，使微导管与血栓充分反复接触作为一种机械作用，以机械力使血栓碎裂，加快建立血流流向远端的通道，再将微导管置入血栓近端和血栓内，首次用药尿激酶10万μ进行团注式灌注，使已破碎的血栓与药物充分接触，增加血栓与药物的接触面积，以后每分钟推注尿激酶1万μ，每15分钟重复一次造影，了解血管再通情况，直到血管再通或尿激酶的用量为100万μ，则停止溶栓治疗，再行全脑血管造影。
1.3 术后处理
术后即刻及24小时均复查颅脑CT，常规检测凝血功能，术后24小时开始抗凝治疗，并根据病人的情况，给予脱水降颅压，改善脑循环，控制血压等治疗。
1.4 临床疗效观察
1.4.1 血管再通程度评价
采用心肌梗塞评判标准评估溶栓后血管再通情况，分析溶栓后DSA血管造影，将溶栓后0～1级定义为不成功再通；2～3级为成功再通；其中2级为部分再通，3级为完全再通。通过血管再通率及时间窗与再通率的关系分析该溶栓方法的有效率。
1.4.2 临床疗效评价方法
根据1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的神经功能缺损程度及生活状态进行评分原则，分析讨论溶栓后24h、7天及30天的神经功能缺损评分结果。以基本痊愈和显著进步计算显效率，以基本痊愈、显著进步和进步三项计算有效率。
2 结果
2.1 血管再通率
溶栓术后血管成功再通64例TMI2.3（88.9%）。其中完全再通42例TMI3（58.3%）， 部分再通22例TMI2（30.6%）， 不成功再通8例TMI0.1（11.1%）。
2.2 时间窗与血管再通率
我们对本组72例患者分析研究中发现：发病时至溶栓开始时间小于4小时48例中成功再通45例（93.7%），其中完全再通30（66.7%），部分再通15例（33.4%），不成功再通3例（6.3%）； 大于4小时小于6小时24例中成功再通19例（79.2%），其中完全再通10例（41.7%）， 部分再通9例（37.5%），不成功再通5例（20.8%）。由此表明溶栓时间越早，临床预后越好，充分说明了动脉内溶栓治疗时间窗的重要性。
2.3 疗效评价
本组72例患者中，溶栓24h基本痊愈16例（22.2%），显著进步31例（43.1%），进步15例（20.8%），无变化9例（12.5%），恶化1例（1.4%），显效率65.3%，有效率86.1%。溶栓7天随访：基本痊愈28例（38.9%），显著进步26例（36.1%），进步11例（15.3%），无变化6例（8.3%），死亡1例（1.4%），显效率75%，有效率90.3%。溶栓30天随访：基本痊愈37例（51.4%），显著进步25例（34.7%），进步5例（6.9%），无变化4例（5.6%），死亡1例（1.4%），显效率86.1%，有效率93.1%。
3 讨论
3.1 时间窗与血管再通率
Astrup等于1981提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。[1]该理论认为缺血半暗带和中心坏死区是一个动态的病理生理转化过程，如果能在有限的时间窗内使闭塞的血管及时再通，提高该区域的局部血流量，缺血半暗带区的大部分脑细胞可以避免缺血性坏死。应该说急性缺血性脑梗死治疗的时间是有限的，本组72例患者起病至溶栓时间均在6小时内，其中4小时内48例，4～6小时内24例，平均时间为3.4小时，本组研究结果表明，4小时内48例中，成功在通45例（93.6%），明显高于4～6小时24例中，成功在通18例（75%）。所以，溶栓时间越早越好。
3.2 微导管技术的重要性
随着微导管技术的发展，采用微导管在微导丝的引导下插至梗塞部位作为一种机械作用，在栓塞区反复抽动、旋转，与血栓充分接触，将血栓充分捣碎，尽快建立血栓闭塞段的前向血流，有利于血管的快速再通，使脑缺血时间缩短，增加闭塞血管远端脑组织局部血流量，明显改善神经功能[2]。本组72例患者经动脉内应用微导管技术机械碎栓和局部药物灌注相结合，也证实了这一点。本组患者尿激酶用量为20～100万u，平均67.5万u，明显低于静脉溶栓的标准计量，从而减少了药物不良反应的发生。溶栓后闭塞血管DSA所示均有效快速再通。其血管成功再通64例（88.9%），充分体现了动脉内机械碎栓和局部药物灌注相结合在治疗急性脑梗死中的重要性。虽然动脉溶栓的再通率明显高于静脉溶栓再通率，但动脉溶栓操作复杂，耗时较长，甚至会在操作中错过最佳溶栓时机，为此，必须克服动脉溶栓的缺点，我们的体会是：1、培养熟练的技术操作医生是必备条件。2、脑血管造影首先选择与神经功能缺损相吻合的闭塞动脉，明确阻塞血管部位，给予恰当的溶栓治疗，再行全脑血管造影。3、明确阻塞血管部位后，先采用微导管技术的机械作用，建立通向远端血流，再行局部接触性药物灌注。这样明显缩短了脑缺血的时间，取得显著的临床疗效。
4 小结
综上所述，我们认为微导管技术在急性缺血性脑梗死治疗中是有效并可实施的，尿激酶在治疗时间窗内动脉接触性溶栓治疗安全有效。微导管机械碎栓和局部接触性溶栓相结合可有效提高血管再通率，改善脑的血液循环、提高脑局部血流量，明显改善神经功能，提高了生活质量，是一種很有发展前景的治疗方法。
参考文献：
[1] Astup J，symen L Bok.Siesjo，et al.Thresholds in cerebral ischemiathe iscemic penumbra，stroke，19871，12：723-725.
[2] Joon K，Song D，Edw in D，et al.Intracranial balloon angioplasty of acute teminal carotid artery occlusions [J].AJNR，2002，23：1308-1312.