论文部分内容阅读
【摘 要】通过利益相关者理论分析双向转诊的各个利益主体，包括主要利益相关者、次要利益相关者，理清各利益相关者应承担的责任及利益诉求，来分析双向转诊制度遇到的主要障碍并得出结论。患者及其家属和社区卫生服务中心是最大的受益主体，由于其影响力较弱，需要政府引导双向转诊制度的执行。
【关键词】双向转诊；利益相关者；社区卫生服务机构
双向转诊是指根据患者病情及健康的需要，在上下级医院间、专科医院或综合医院间进行转院诊治的过程。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》（国办发〔2015〕14 号）提出，加快推进分级诊疗，逐步形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗模式。双向转诊作为分级诊疗的关键环节，可以充分利用基层医疗机构的网点资源和服务职能，使基本医疗下沉基层，形成“小病进社区，大病进医院”的医疗服务格局。本文从利益相关者角度，理清各利益相关者应承担的责任及利益诉求并得出结论。
一、双向转诊的相关利益者分析
1984年，美国经济学家弗里曼认为，“利益相关者（stake holders）是能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体。”双向转诊实际上就是在转诊的过程中各利益相关者在考虑自身利益诉求时进行的协调合作。本文通过文献回顾法和德尔菲法确定了四类利益相关者：患者及家属、社区卫生服务机构、综合医院或者专科医院、政府。根据相关利益主体受政策影响程度大小划分为：主要利益相关者（患者及家属、社区卫生服务机构、综合医院或者专科医院）和次要利益相关者（政府）。
1.主要利益相关者
（1）患者及家属
患者是各级医疗服务机构主要的目标服务人群。其利益诉求主要表现为以最少的医疗费用投入获得理想的健康水平和生活质量，在一定程度上实现医疗信息的高透明度。患者对就诊的医疗机构有自主的选择权，当出现医疗服务需求时，患者可以选择到社区卫生服务机构或者综合医院就诊治疗。实施双向首诊将对患者及家属产生两方面影响：①患者基层就诊，改变就医行为。患者先到社区卫生服务机构就诊，改变以前自由就医模式。通过社区卫生服务机构的全科医生对患者病情的诊断，考虑患者病情和卫生服务机构的治疗能力判断是否向上转诊。②患者得到更加及时和优质的服务。
（2）社区卫生服务机构
社区卫生服务机构作为双向转诊的重要承担者，也是新型卫生服务体系的基础。其主要为社区患者提供基本的医疗服务，同时，进行社区居民行为干预和健康服务及提供公共卫生服务。社区卫生服务机构的利益诉求体现为：一方面，通过提高社区居民的健康水平和公共卫生服务的管理水平，减少疾病的发生和扩散；另一方面，想提升居民对社区卫生服务机构的信任度，增加政府对社区卫生服务机构的财政投入力度。双向首诊的实施将对社区卫生服务机构产生两方面的影响：①社区卫生服务机构是基层首诊和双向首诊最大的受益者，引导患者基层就诊，增加社区卫生服务机构的服务量，从而提高机构的业务收入。但由于我国的社区卫生服务机构的发展时间较短，社会影响力较弱，社区卫生服务机构的力量分散，服务质量水平与社区居民的期望还有较大的差距，药品和设备有限，会影响双向转诊实施的力度。②提升社区卫生服务机构的诊疗水平。社区卫生服务机构通过双向转诊与上级医院建立合作关系，进行业务上的交流与学习，提升其业务水平。
（3）综合医院或专科医院
综合医院或专科医院，尤其是大型的综合医院，处于技术垄断地位，代表着当地最高的医疗卫生技术和诊疗水平。同时，拥有雄厚的经济实力、完备的医疗信息及高知名度，对政府的游说能力强于社区卫生服务机构和患者，有较强的话语权，对政府决策的影响力强。其主要为患有疑难疾病的患者提供诊疗服务。综合医院或专科医院主要的利益诉求是追求医疗卫生事业社会效益的最大化，实现自身的生存和发展。双向转诊的实施，大型医院不会反对，有极大的可能会支持。因为双向转诊的实施，可以使病人分流，减轻大型的综合医院的诊疗压力，进一步提升大型综合医院的服务水平；同时，将康复期的患者下转到社区卫生服务机构，促进病床的周转，缩短患者的住院率，单位时间可以增加机构的业务收入。但由于大型的综合医院的医生对社区卫生服务机构的技术水平的不信任，担心下转后发生意外，产生医疗纠纷，导致意愿并不强烈。
但对于中小型的综合医院或者专科医院而言，其技术水平的竞争力低于大型的综合医院或者专科医院，就诊患者人数受限且政府扶持力度较小。若双向转诊制度实施后，可能会使患者分流，到机构就诊的人数大幅度下降。所以，双向转诊可能对中小型的综合医院或者专科医院产生不利影响。
2.次要利益相关者
政府有义务保障居民健康的权利。对于综合医院和社区卫生服务机构之间的双向转诊而言，主要涉及的政府部门为卫生行政机构和社会保障部门。
（1）卫生行政机构
卫生行政机构的职责是优化卫生资源的优化配置，对地方行政区域内的卫生事务进行规划、管理及监督。其主要的利益诉求为追求卫生服务公平与效率，以最小的卫生服务投入获得最大的卫生服务产出。卫生行政机构通过推进双向转诊，可以促进卫生医疗机构服务能力的提高，实现卫生资源的优化配置，加强卫生服务的连续性。同时，也可以缓解卫生服务过快上涨的问题，降低居民的就医成本，提升居民的满意度。但需要考虑如何充分利用职权，防止寻租行为的发生。
（2）社会保障部门
社会保障部门，尤其是指对医疗保障基金进行管理的行政机构，负责对医疗保障基金的运作管理，代表保险人购买卫生服务；同时，对医疗机构和投保行为进行监督和控制。其利益诉求主要体现为最大程度上分散居民的疾病风险，降低医疗保险基金的使用风险，提升医疗保险的覆盖率，希望以最少的费用投入得到最大的受益，尽可能保障医疗保险基金的平衡。社会保障部门通过改变医疗保险的付费方式，影响患者和医疗机构的就医和诊疗行为。综合医院或专科医院与社區卫生服务机构之间双向转诊的实施，政府会将大量财政基金投入医保机构，有益于维护医疗保险基金投入和支出的平衡；同时，患者就诊费用降低，医保基金支出减少，能提高基金的使用效率。所以社会保障部门也可能是双向转诊的潜在受益者。
二、结论
根据以上的双向转诊的相关利益者的分析可以得出以下结论：
患者及其家属和社区卫生服务中心是最大的受益主体，社区卫生服务机构与综合医院是两个相互独立的利益主体，存在利益上的冲突。但大型综合医院与社区卫生服务中心可以在竞争时谋求合作—双向转诊，促使双方提供给居民更加及时和优质的服务，增加业务量，提升业务收入。中小型综合医院可能会因患者分流导致业务量下降，使得利益受损，需要政府部门加强重视，同时，自身也应提高服务质量，树立地区品牌知名度以减弱双向转诊带来的冲击。卫生行政部门将面临着财政的重新分配和管理权的改变，医保部门依据实施效果而定。各利益相关者的利益诉求与行为博弈，可能会影响双向转诊的实施效果。
参考文献：
[1]朱华波，刘洋，王小万.试论双向转诊机制的改革与完善[J].卫生政策，2004，（7）：35-37.
[2]（美） 弗里曼.战略管理———利益相关者方法[M].王彦华，梁豪，译.上海：上海译文出版社，2006.
[3]杨俊明，郭石林，陶红兵等.城市社区双向转诊主要利益相关者分析[J].中国全科医学，2010，13（22）：2445-2446.
[4]赵茜倩.深圳双向转诊的利益相关者分析[J].中国医院管理，2010，（9）：44-45.
作者简介：
李星蓉（1996—），女，汉族，山西省孝义市人，本科，卫生事业管理专业。
【关键词】双向转诊；利益相关者；社区卫生服务机构
双向转诊是指根据患者病情及健康的需要，在上下级医院间、专科医院或综合医院间进行转院诊治的过程。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020 年）》（国办发〔2015〕14 号）提出，加快推进分级诊疗，逐步形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的分级诊疗模式。双向转诊作为分级诊疗的关键环节，可以充分利用基层医疗机构的网点资源和服务职能，使基本医疗下沉基层，形成“小病进社区，大病进医院”的医疗服务格局。本文从利益相关者角度，理清各利益相关者应承担的责任及利益诉求并得出结论。
一、双向转诊的相关利益者分析
1984年，美国经济学家弗里曼认为，“利益相关者（stake holders）是能够影响一个组织目标的实现，或者受到一个组织实现其目标过程影响的所有个体和群体。”双向转诊实际上就是在转诊的过程中各利益相关者在考虑自身利益诉求时进行的协调合作。本文通过文献回顾法和德尔菲法确定了四类利益相关者：患者及家属、社区卫生服务机构、综合医院或者专科医院、政府。根据相关利益主体受政策影响程度大小划分为：主要利益相关者（患者及家属、社区卫生服务机构、综合医院或者专科医院）和次要利益相关者（政府）。
1.主要利益相关者
（1）患者及家属
患者是各级医疗服务机构主要的目标服务人群。其利益诉求主要表现为以最少的医疗费用投入获得理想的健康水平和生活质量，在一定程度上实现医疗信息的高透明度。患者对就诊的医疗机构有自主的选择权，当出现医疗服务需求时，患者可以选择到社区卫生服务机构或者综合医院就诊治疗。实施双向首诊将对患者及家属产生两方面影响：①患者基层就诊，改变就医行为。患者先到社区卫生服务机构就诊，改变以前自由就医模式。通过社区卫生服务机构的全科医生对患者病情的诊断，考虑患者病情和卫生服务机构的治疗能力判断是否向上转诊。②患者得到更加及时和优质的服务。
（2）社区卫生服务机构
社区卫生服务机构作为双向转诊的重要承担者，也是新型卫生服务体系的基础。其主要为社区患者提供基本的医疗服务，同时，进行社区居民行为干预和健康服务及提供公共卫生服务。社区卫生服务机构的利益诉求体现为：一方面，通过提高社区居民的健康水平和公共卫生服务的管理水平，减少疾病的发生和扩散；另一方面，想提升居民对社区卫生服务机构的信任度，增加政府对社区卫生服务机构的财政投入力度。双向首诊的实施将对社区卫生服务机构产生两方面的影响：①社区卫生服务机构是基层首诊和双向首诊最大的受益者，引导患者基层就诊，增加社区卫生服务机构的服务量，从而提高机构的业务收入。但由于我国的社区卫生服务机构的发展时间较短，社会影响力较弱，社区卫生服务机构的力量分散，服务质量水平与社区居民的期望还有较大的差距，药品和设备有限，会影响双向转诊实施的力度。②提升社区卫生服务机构的诊疗水平。社区卫生服务机构通过双向转诊与上级医院建立合作关系，进行业务上的交流与学习，提升其业务水平。
（3）综合医院或专科医院
综合医院或专科医院，尤其是大型的综合医院，处于技术垄断地位，代表着当地最高的医疗卫生技术和诊疗水平。同时，拥有雄厚的经济实力、完备的医疗信息及高知名度，对政府的游说能力强于社区卫生服务机构和患者，有较强的话语权，对政府决策的影响力强。其主要为患有疑难疾病的患者提供诊疗服务。综合医院或专科医院主要的利益诉求是追求医疗卫生事业社会效益的最大化，实现自身的生存和发展。双向转诊的实施，大型医院不会反对，有极大的可能会支持。因为双向转诊的实施，可以使病人分流，减轻大型的综合医院的诊疗压力，进一步提升大型综合医院的服务水平；同时，将康复期的患者下转到社区卫生服务机构，促进病床的周转，缩短患者的住院率，单位时间可以增加机构的业务收入。但由于大型的综合医院的医生对社区卫生服务机构的技术水平的不信任，担心下转后发生意外，产生医疗纠纷，导致意愿并不强烈。
但对于中小型的综合医院或者专科医院而言，其技术水平的竞争力低于大型的综合医院或者专科医院，就诊患者人数受限且政府扶持力度较小。若双向转诊制度实施后，可能会使患者分流，到机构就诊的人数大幅度下降。所以，双向转诊可能对中小型的综合医院或者专科医院产生不利影响。
2.次要利益相关者
政府有义务保障居民健康的权利。对于综合医院和社区卫生服务机构之间的双向转诊而言，主要涉及的政府部门为卫生行政机构和社会保障部门。
（1）卫生行政机构
卫生行政机构的职责是优化卫生资源的优化配置，对地方行政区域内的卫生事务进行规划、管理及监督。其主要的利益诉求为追求卫生服务公平与效率，以最小的卫生服务投入获得最大的卫生服务产出。卫生行政机构通过推进双向转诊，可以促进卫生医疗机构服务能力的提高，实现卫生资源的优化配置，加强卫生服务的连续性。同时，也可以缓解卫生服务过快上涨的问题，降低居民的就医成本，提升居民的满意度。但需要考虑如何充分利用职权，防止寻租行为的发生。
（2）社会保障部门
社会保障部门，尤其是指对医疗保障基金进行管理的行政机构，负责对医疗保障基金的运作管理，代表保险人购买卫生服务；同时，对医疗机构和投保行为进行监督和控制。其利益诉求主要体现为最大程度上分散居民的疾病风险，降低医疗保险基金的使用风险，提升医疗保险的覆盖率，希望以最少的费用投入得到最大的受益，尽可能保障医疗保险基金的平衡。社会保障部门通过改变医疗保险的付费方式，影响患者和医疗机构的就医和诊疗行为。综合医院或专科医院与社區卫生服务机构之间双向转诊的实施，政府会将大量财政基金投入医保机构，有益于维护医疗保险基金投入和支出的平衡；同时，患者就诊费用降低，医保基金支出减少，能提高基金的使用效率。所以社会保障部门也可能是双向转诊的潜在受益者。
二、结论
根据以上的双向转诊的相关利益者的分析可以得出以下结论：
患者及其家属和社区卫生服务中心是最大的受益主体，社区卫生服务机构与综合医院是两个相互独立的利益主体，存在利益上的冲突。但大型综合医院与社区卫生服务中心可以在竞争时谋求合作—双向转诊，促使双方提供给居民更加及时和优质的服务，增加业务量，提升业务收入。中小型综合医院可能会因患者分流导致业务量下降，使得利益受损，需要政府部门加强重视，同时，自身也应提高服务质量，树立地区品牌知名度以减弱双向转诊带来的冲击。卫生行政部门将面临着财政的重新分配和管理权的改变，医保部门依据实施效果而定。各利益相关者的利益诉求与行为博弈，可能会影响双向转诊的实施效果。
参考文献：
[1]朱华波，刘洋，王小万.试论双向转诊机制的改革与完善[J].卫生政策，2004，（7）：35-37.
[2]（美） 弗里曼.战略管理———利益相关者方法[M].王彦华，梁豪，译.上海：上海译文出版社，2006.
[3]杨俊明，郭石林，陶红兵等.城市社区双向转诊主要利益相关者分析[J].中国全科医学，2010，13（22）：2445-2446.
[4]赵茜倩.深圳双向转诊的利益相关者分析[J].中国医院管理，2010，（9）：44-45.
作者简介：
李星蓉（1996—），女，汉族，山西省孝义市人，本科，卫生事业管理专业。