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目的调查注水工作人员酸洗穿孔过程中中毒致死的原因,找出该事故的教训。方法现场卫生学调查及随访。结果长期使用的注水管线腐蚀穿孔可产生大量的含硫化氢(H2S)毒物的气体,这种气体可造成工作人员“电击型”死亡。结论在对注水管线进行酸洗时要制定详细的预防突发急性中毒事故的预案,强化各项防护措施。