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“做完这个疗程，我再约您这个线上门诊对吗？”
“可以，这个线上门诊很方便。”《瞭望东方周刊》记者前去探访的那个上午，北大肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科副主任盛锡楠正在线上出诊，患者是复诊的“老患者”，来自全国各地，视频界面背景往往是他们自己的家。
这间诊室由科室一间医生休息室改造，盛锡楠面前有两台电脑，一台连接院内HIS门诊医生站系统，一台对接着与线上门诊患者交流的系统界面。
2020年，突如其来的新冠疫情以人们意想不到的方式对传统诊疗模式发起挑战，在防疫压力最严峻的时候，院内交叉感染风险增加，各大医院就诊人数明显减少，肿瘤、高血压、尿毒症等慢性病患者的就医取药问题亟待解决，过往单一依赖线下诊疗的弊端以更加急迫的方式浮出水面。
在这样的背景下，作为医疗体系的“塔尖”，三甲医院整体加快了互联网医院建设速度，“国家队”公立医院互联网诊疗服务开始落地。
北大肿瘤医院，成为北京率先在互联网诊疗上行动起来的医院之一。
资源配置难题
北大肿瘤医院门口，患者和家属在工作人员引导下有序地完成扫码、测温、填写“流调表”，医院院墙外的地面上，为进院人员画上的排队指引线延伸了数百米。
北大肿瘤医院是一家“小而专精”的三甲肿瘤专科医院。根据该医院提供数据，2019年门诊量超过73.7万人次，手术量1.6万台，出院8.9万人次。
“老患者和新患者之间争夺资源， 这本质上就是资源分配出了问题。我认为， 用技术手段解决优质医疗资源的分配问题， 这就是开放互联网诊疗的核心。”盛锡楠说。
这意味着，在疫情发生前，北大肿瘤医院门诊大厅日均（按工作日数量计算）吞吐量约为3000人次，而在医院建设时期，根据当时肿瘤患者数据，医院门诊大厅是按照每日门诊量约500人而设计的。
随着肿瘤患者的增多，门诊大厅太小，就诊患者太多，成为全国肿瘤就医“供需紧张”的缩影。
目前，三级综合医院肿瘤科和肿瘤专科医院的患者量大多处于饱和状态，根据全国肿瘤登记中心数据，我国目前每年恶性肿瘤发病约392.9万人;《2014年全国卫生年鉴》统计则显示，中国共有肿瘤专科医院60多家，21000名肿瘤专科医生（未统计影像、放射等相关科室）——对应每年近400万的新增病例，医疗资源实难满足需求。
而在北大肿瘤医院，资源分配问题是困扰医院和医生的最大心病。
作为国内肿瘤领域权威的几大医疗机构之一，北大肿瘤医院服务的患者来自全国各地，京外患者尤其多，就诊流程的复杂、交通与住宿的花销，在心理和经济上给患者和家属增加了不少负担。
“设身处地为患者去想，好不容易挂上号到医院来，还要担心被插队，到了诊室，医生可能只说几分钟，开一个检查单，患者又要去排队做各种检查……这种就医流程造成的焦虑感和精力消耗，也是医患关系紧张的一个原因。”北大肿瘤医院信息部主任、中国研究型医院学会医疗和临床科研大数据专委会主任委员衡反修对《瞭望东方周刊》说。
除收治新病人之外，医院还要为大量复诊患者服务。近年来，随着肿瘤诊疗技术的进步，患者生存期越来越长，复诊患者也在逐渐增加，据北大肿瘤医院统计，其门诊中复诊患者占比87%。
于是，初診患者号源极为有限，就医需求难以满足。
“对老患者是一定要进行复诊、随访的，除了诊治需要，跟踪老患者还出于一些科研需要，所以医生对老患者优先是一种惯性。但新患者怎么办？首诊必须面对面，他们又挂不上号，挤不进来。” 北大肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区副主任陕飞对《瞭望东方周刊》说。
“老患者和新患者之间争夺资源，这本质上就是资源分配出了问题。我认为，用技术手段解决优质医疗资源的分配问题，这就是开放互联网诊疗的核心。”盛锡楠说。
2020年3月24日，北大肿瘤医院通过了互联网诊疗服务方式专家评审;4月3日，正式获批互联网诊疗资质;6月12日，上线自费患者的互联网诊疗服务，通过“北肿云病历”App开展在线复诊;6月24日，完成互联网诊疗全流程医保对接，开展互联网诊疗医保服务;7月15日，正式通过微信公众号、院内展板推广互联网诊疗服务。
截至2021年1月6日，全院共有30个科室，近200位医生出互联网门诊，累计完成超过4万例患者的线上复诊。
“其实我们一直想做这件事，技术上‘有备而来’，而疫情加速了落地进程。”衡反修说。
近期，北大肿瘤医院副院长邢沫在接受医院管理杂志《中国医院院长》采访时也提到，尽早以互联网手段辅助相关医疗服务，合理分配优质医疗资源，是北大肿瘤医院的必然之选。
“只等口子放开”
作为一名胃肠外科医生，陕飞注意到一个现象：“有些京外患者在做完手术之后，出于就医成本的考量，不再来北京复诊，这种‘失联’对于医生进行患者管理是不利的。我们需要给患者高效、便捷、成本低廉的复诊服务，避免‘失联’的发生。”
北大肿瘤医院一直希望实现的，就是利用互联网实现高效复诊，这一方面可以降低复诊患者的就医成本，同时也给首诊患者提供了更多就医机会。
“医院近年来密切关注国家层面互联网诊疗相关政策的发布，并均在第一时间着手准备，包括App、电子签名和网络安全等，只等口子放开。”邢沫说。
在顶层设计层面鼓励互联网医疗发展的标志性事件发生在2018年。当年4月，国务院办公厅发布《关于促进“互联网 医疗健康”发展的意见》，其中提出：允许依托医疗机构发展互联网医院;支持医疗卫生机构及符合条件的第三方机构搭建互联网信息平台，开展远程医疗服务;鼓励提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务。
2018年7月，國家卫健委下发《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》，以及《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》，将互联网医疗限制在“为参保人员提供的常见病、慢性病提供复诊服务”，首诊以及重症、需要现场检验检查的疾病治疗不在范围之内。
由此，公立医院建设互联网医院的审慎探索正式拉开序幕。开展互联网诊疗，公立医院需要拿到各地主管部门的资质审批。北京资质审批较为慎重，同时，医保与互联网诊疗的对接一直没有得到政策许可，使得北京公立医院推行互联网诊疗进展缓慢。
2020年初，疫情出现后不久，互联网诊疗进一步得到政策鼓励。3月2日，国家医保局与国家卫健委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网 ”医保服务的指导意见》，提出“对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围”。
为了满足疫情期间患者的就诊需求，北京加快了推动互联网诊疗发展的步伐，陆续通过多家三甲公立医院互联网诊疗资质。北京市医保局还制定了互联网复诊项目价格和医保支付政策，开展“互联网 ”医保服务，明确结算流程和规范——这为北大肿瘤医院开展互联网诊疗打通了重要一环。
疫情进入常态化防控之后，北京二级以上医疗机构非急诊也全面实施了预约常态化机制，改善门诊秩序，引导错峰就诊。同时继续鼓励互联网诊疗、在线结算、药品配送等服务。
“医院对开展互联网诊疗态度很积极，近两年一直准备着相关技术，诊疗平台的雏形早在疫情开始前就已经做了研发。因此，北京的相关政策推出后，我们很快就跟进了。”衡反修说，在政策和主管部门推动下，基于疫情防控现状，医院顺势而为，着手进行流程设计、系统搭建、资质申请、医保对接等工作。
老患者和医生的复诊沟通是非常流畅高效的，基本上15分钟之内都可以完成。盛锡楠说，“这一整套流程， 几乎不需要进行额外的操作培训，医生很快就能上手。”
在连续多年的信息化建设基础之上，北大肿瘤医院此前开发的患者线上服务平台“北肿云病历”被迅速完善，互联网诊疗平台和HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息管理系统）、PACS （医院影像存档与通讯系统）等先后打通，在获批互联网诊疗服务资质之后，仅隔两月便上线互联网诊疗服务。
虽然准备良久，但北大肿瘤医院的互联网复诊并没有马上大规模推广，而是进行了“产品内测”，获得资质后先在乳腺癌预防治疗中心等科室试用，通过患者的病友群相互转告。2020年6月24日，医院实现了互联网诊疗医保支付。当天，医保支付在西院区上线，在线复诊量达到西院区总门诊量的33%。
医患体验是关键
乳腺癌预防治疗中心是对互联网复诊态度最积极的几个科室之一。早在几年前，这一科室就期待着互联网复诊能够实现，从而让更多首诊患者得到宝贵的号源。
实际上，在公立医院科室之中，如北大肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心这样“思路超前”的并不多。
长期以来，互联网诊疗都被大部分实体医疗机构视为“边缘性”手段。“医患双方都更习惯于面诊。医疗本身不是看‘病’而已，要关注‘人’，在医生的角度上，面诊可以做‘查体’，同时增加患者的信任感。所以，疫情发生以前，实体医疗机构在主观上愿意推进互联网诊疗的是少数。”陕飞说。
我们定位于解决实质性复诊，最终想在复诊方面实现线上对线下的替代，将更多复诊患者转移到线上来，将更多宝贵医疗资源还给初诊患者。
互联网复诊，是在医患之间已经建立信任的基础上，进行高效服务——这一逻辑通顺了，医生们的既有思维也就被打破了。同时，作为“领头羊”的乳腺癌预防治疗中心等科室，在互联网复诊上取得的工作成果显而易见，紧随其后开放端口的科室也就越来越多。
“信息后台的功能，要始终围绕服务医生和患者需求。如果他们应用体验不佳，工作推进会很难。”邢沫说。
衡反修介绍，上线初期，完善平台功能、优化流程是重点。“在现有条件下，我们进行了最大程度的流程优化。我们要达到的效果，就是让医生和患者感觉到，诊疗过程就是把线下过程搬到屏幕前。”
经过前期磨合，医院于2020年7月15日正式推出互联网诊疗服务，并通过医院微信、院内展板推广。
患者下载“北肿云病例”App，医院提前一周放号，患者根据医生排班预约，预约成功后，可收到短信和App推送提醒;就诊当天提前候诊，等待医生发起视频通话;如医生开具了检验检查，系统会自动预约检验检查时间，患者可以更改时间;患者到医院检查和取药可在同一天进行，外地患者也可在当地购药和做常规检查。如果病情适合，医生可以线上给患者预约入院。患者则可在App上查收处方、检查结果和各种预约信息等。 在缴费方面，非北京医保患者线上线下均可缴费，北京医保患者除了医事服务费可线上完成，其他需到医院缴费。
进行线上出诊时，医生们通过互联网诊疗平台可以查看患者的预约、报到、就诊状态，而接诊本身很像“视频聊天”。同时，这一平台与原有的HIS门诊医生站系统高度互通，医生和线下接诊时一样，一边与患者交流，一边随时查看患者的电子病历，并实时开处方和检查单，还可根据需要为患者预约线下号源。
“每次接诊的时间规定为15分钟之内，老患者和醫生的复诊沟通是非常流畅高效的，基本上15分钟之内都可以完成。”盛锡楠说，“这一整套流程，几乎不需要进行额外的操作培训，医生很快就能上手。”根据后台数据统计，医生的接诊时间和线下差不多，平均时间是9分钟。
社会效益为先
对于北大肿瘤医院来说，互联网诊疗不只是线下诊疗行为的补充。衡反修表示：“我们定位于解决实质性复诊，最终想在复诊方面实现线上对线下的替代，将更多复诊患者转移到线上来，将更多宝贵医疗资源还给初诊患者。”
永恒的底线，是“必须要保证诊疗安全”。
“互联网诊疗不是轻问诊或咨询，而是专业的医疗行为，无论线上还是线下，医生在接诊时，都是严肃、专业地对待。”陕飞说，“互联网问诊平台上，医生大部分是利用碎片化时间为患者提供一些咨询服务，这是与‘诊疗’不同的概念。”
盛锡楠也表示：“科室里有专门的诊室，医生排好自己线上出诊的时间，就和线下出诊一样。”
衡反修介绍，整个线上诊疗过程的视频、文字记录都会保存在医院服务器上 ，实现溯源。同时，所有留痕数据都需要进行适当的隐私保护，医院系统内部的患者病例也要保证安全。
“对于数据处理和隐私保护等，需要考虑周全、执行到位，公立医院仅凭自己的技术部门其实很难做到，需要与服务商合作完成，但是核心环节的设计必须由公立医院主导。”衡反修说。
与此同时，数据的积累“对于科研非常有意义”，陕飞认为，互联网复诊更利于留存患者诊疗数据，也可减少京外患者因就医成本在术后“消失”、科室难以实现患者管理的情况。
在“多部门协同，闭环管理”立意下，北大肿瘤医院迅速完善了《线上医疗服务活动管理办法（暂行）》《互联网诊疗电子病历书写规范及质量管理制度》《互联网诊疗信息系统操作手册》《互联网诊疗服务知情同意书》和《处方医嘱审核制度》等规章制度。
不过，陕飞也发现，相比于医生，“改变患者的思维习惯其实更难”。在陕飞所在的科室，同事们在病床边手把手帮助患者在手机上装App、完成注册不是新鲜事。
但邢沫判断，“公立医院的互联网诊疗，将在未来成为常态。”通过互联网复诊提升复诊效率，使医院释放更多的优质医疗资源，更多初诊疑难重症患者得以收治，符合国家对大型三甲专科医院的政策定位，有利于医院持续高水平发展需求，也有利于患者更为精准地看诊和转诊。
2020年7月底，北大肿瘤医院等北京10家医院被确定为首批北京市研究型病房示范建设单位。邢沫认为，为支撑医院这一工程，互联网诊疗更应持续推进，不断落到实处。
在陕飞看来，对公立医院来说，不存在所谓的“互联网医疗风口”，公立医院开展互联网诊疗，也当以社会效益为先，“作为医生，我始终认为技术是手段，最终的目标是为患者提供更好的医疗服务。”
