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目的分析压力蒸汽灭菌产生湿包的原因，采取对应的控制措施，减少湿包发生率，以确保物品的灭菌质量。方法对2010年475534灭菌包及2011年528372灭菌包进行湿包观察分析。结果采取控制措施后湿包数量明显减少，湿包率由0．2，4％降到了0．088％。产生湿包的主要原因有蒸汽质量、机器原因、包装及物品装载不规范、卸载冷却方法不当等因素。结论通过采取保证蒸汽质量，加强设备维护，规范包装，规范装载，灭菌后果取正确的卸载冷却方法，制定应急预案，加强人员培训等对应措施后，湿包率明显降低。