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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.39
摘 要 目的：探讨显露喉返神经（RLN）在甲状腺手术中预防RLN损伤的价值，并总结显露、保护RLN的技巧。方法：通过常规显露组与回顾组分析对比，总结显露RLN对降低RLN损伤率的效果。结果：本组甲状腺手术326例（腺叶全切及次全切除515侧），RLN损伤发生率1.17%，与回顾组甲状腺切除术547例（腺叶全切及次全切除821侧），RLN损伤发生率（2.92%）比较，RLN损伤率明显降低，具有统计学意义（P<0.05）。结论：显露RLN对预防RLN损伤有效；熟悉解剖、精细化操作是显露和保护RLN成功的关键。
关键词 甲状腺手术 喉返神经 显露 神经损伤
甲状腺手术中喉返神经（RLN）损伤是最严重的并发症之一，发生率0.3%～9.4%[1，2]。一旦发生损伤，特别是永久性损伤，后果很严重。2010～2012年在甲状腺切除术中常规显露RLN，行甲状腺切除手术326例（腺叶全切除及次全切除515侧），与回顾组2005～2009年没有显露RLN的甲状腺切除手术547例（腺叶全切除及次全切除821侧）比较，对预防RLN损伤取得了较好效果，报告如下。
资料与方法
2010～2012年行甲状腺切除术326例，腺叶全切除及腺叶次全切除515侧，常规显露RLN 515侧。其中女194例，男132例；年龄23～67岁，平均39.7±12.1岁。甲状腺癌116例，甲状腺功能亢进43例，甲状腺腺瘤83例，结节性甲状腺肿84例。
手术方法：常规全身麻醉，低领式切口。手术切开气管前筋膜后，在甲状腺真假被膜的间隙内分离，将带状肌拉向外侧，即可显露甲状腺前面并看到位于其外侧的颈内静脉，肿瘤较大时，可切断胸骨甲状肌内侧，增加甲状腺上极的暴露。解剖和分离甲状腺侧面，结扎甲状腺中静脉，这样腺叶向中线回缩，也避免分离上极时撕裂中静脉。贴近甲状腺上极被膜分离、结扎血管，尽量不结扎甲状腺上动脉后支，以保护甲状腺上旁腺的血供，即“甲状腺上极脱帽技术”。逐个分离、结扎进入腺体的甲状腺下静脉和动脉，关键是处理好包膜内的三级血管分支。向内翻转腺叶，在看清和保护好RLN的情况下，在神经内侧将甲状腺侧叶内测面及峡部紧贴气管分离，同时切断甲状腺侧韧带，甲状腺游离至对侧气管旁时切断甲状腺，残端间断褥式缝合止血，针针交叉缝。完成腺叶切除后，用盐水冲洗，彻底止血，放置负压引流，缝合皮肤[3]。
RLN损伤评价标准：术前常规检查声带，术前声带活动正常，术后出现声音嘶哑，喉镜检查见声带麻痹为RLN损伤。确定为RLN损伤，3个月后观察发音情况并复查喉镜，声带活动恢复者，判定为RLN损伤完全恢复，否则为永久性损伤[4]。
结 果
本组甲状腺切除术326例，腺叶全切除及腺叶次全切除515侧，常规显露RLN 515侧，发生RLN损伤6例，发生率1.17%，均为单侧损伤，全部在3个月内恢复。
回顾组547例，腺叶全切除及腺叶次全切除821侧，没有显露RLN，发生RLN损伤21例，发生率2.92%，均为单侧损伤，其中17例3个月内恢复，4例永久损伤。两组比较差异显著，有统计学意义（P<0.05），见表1。
讨 论
RLN损伤后果严重。甲状腺手术中显露RLN可以预防RLN损伤，但显露方式及技巧差异导致预防效果差异[5]。本组病例在显露和保护RLN方面有以下体会。
全部采用全身麻醉，医生可以从容手术，有利于精细操作，也符合时代发展趋势。
树立甲状腺手术是精细手术的理念：①电刀采用脚控式，便于医生精细操作；②电刀采用小尖刀片，减少组织热损伤；③超声刀和双极电凝的使用，更有利于处理小血管，对保留旁腺及RLN血供有益；④手术野“无血”、“清晰”是进行下一步操作的前提。
甲状腺及周围的解剖包括解剖变异要“烂熟于心”，术者脑海里有“3D”镜像，这是减少神经损伤的基本前提。
正确识别和保护RLN：正确识别和保护RLN是不损伤RLN的最安全方法，这点已得到公认。灵活采用解剖RLN的3种方法（上极法、下极法、外侧法），RLN不难找到。识别和保护过程中，有几点体会：①我们经常先从环甲关节附近找到RLN远端，再逆行找到近端，因为RLN的入喉点在环甲关节是恒定不变的。②“显露”的原则是“看清RLN走行”，不刻意剔光神经周围组织，不将RLN作360°的全周裸露，最佳状态是“隐约看清RLN走行”，这样既可避免损伤神经，又不影响神经血供，还可避免“暴露神经时的误损伤”。③树立存在交感神经-RLN吻合支的概念，对于可疑的看起来像进入甲状腺体的分支应小心检查。④找不到RLN时应想到RLN不返、甲状腺癌腺外病变包裹了神经、巨大的Zuckerkandl结节使RLN看起来像进入了腺体。
在环甲区要谨慎操作：环甲区是RLN进入喉部的恒定点，在此区域操作如电凝、钳夹、缝扎等要慎之又慎，尽量少用。
综上所述，甲状腺手术中常规显露和保护RLN可降低RLN损伤发生率，显露和保护RLN要注意手术技巧。
参考文献
1 李建强，刘建华，唐自强.甲状腺切除术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志，1999，8（2）：210-213.
2 王建良，赵永明.甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的体会[J].中国当代医药，2013，20（2）：188.
3 余济春.甲状腺手术技巧[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2012，27（3）：155.
4 曾景龙，张占辉，刘绍华，等.选择性显露喉返神经在甲状腺手术中的应用[J].实用中西医结合临床，2010，10（1）：55-56.
5 张海添，陆云飞，廖清华，等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（4）：204-206.
摘 要 目的：探讨显露喉返神经（RLN）在甲状腺手术中预防RLN损伤的价值，并总结显露、保护RLN的技巧。方法：通过常规显露组与回顾组分析对比，总结显露RLN对降低RLN损伤率的效果。结果：本组甲状腺手术326例（腺叶全切及次全切除515侧），RLN损伤发生率1.17%，与回顾组甲状腺切除术547例（腺叶全切及次全切除821侧），RLN损伤发生率（2.92%）比较，RLN损伤率明显降低，具有统计学意义（P<0.05）。结论：显露RLN对预防RLN损伤有效；熟悉解剖、精细化操作是显露和保护RLN成功的关键。
关键词 甲状腺手术 喉返神经 显露 神经损伤
甲状腺手术中喉返神经（RLN）损伤是最严重的并发症之一，发生率0.3%～9.4%[1，2]。一旦发生损伤，特别是永久性损伤，后果很严重。2010～2012年在甲状腺切除术中常规显露RLN，行甲状腺切除手术326例（腺叶全切除及次全切除515侧），与回顾组2005～2009年没有显露RLN的甲状腺切除手术547例（腺叶全切除及次全切除821侧）比较，对预防RLN损伤取得了较好效果，报告如下。
资料与方法
2010～2012年行甲状腺切除术326例，腺叶全切除及腺叶次全切除515侧，常规显露RLN 515侧。其中女194例，男132例；年龄23～67岁，平均39.7±12.1岁。甲状腺癌116例，甲状腺功能亢进43例，甲状腺腺瘤83例，结节性甲状腺肿84例。
手术方法：常规全身麻醉，低领式切口。手术切开气管前筋膜后，在甲状腺真假被膜的间隙内分离，将带状肌拉向外侧，即可显露甲状腺前面并看到位于其外侧的颈内静脉，肿瘤较大时，可切断胸骨甲状肌内侧，增加甲状腺上极的暴露。解剖和分离甲状腺侧面，结扎甲状腺中静脉，这样腺叶向中线回缩，也避免分离上极时撕裂中静脉。贴近甲状腺上极被膜分离、结扎血管，尽量不结扎甲状腺上动脉后支，以保护甲状腺上旁腺的血供，即“甲状腺上极脱帽技术”。逐个分离、结扎进入腺体的甲状腺下静脉和动脉，关键是处理好包膜内的三级血管分支。向内翻转腺叶，在看清和保护好RLN的情况下，在神经内侧将甲状腺侧叶内测面及峡部紧贴气管分离，同时切断甲状腺侧韧带，甲状腺游离至对侧气管旁时切断甲状腺，残端间断褥式缝合止血，针针交叉缝。完成腺叶切除后，用盐水冲洗，彻底止血，放置负压引流，缝合皮肤[3]。
RLN损伤评价标准：术前常规检查声带，术前声带活动正常，术后出现声音嘶哑，喉镜检查见声带麻痹为RLN损伤。确定为RLN损伤，3个月后观察发音情况并复查喉镜，声带活动恢复者，判定为RLN损伤完全恢复，否则为永久性损伤[4]。
结 果
本组甲状腺切除术326例，腺叶全切除及腺叶次全切除515侧，常规显露RLN 515侧，发生RLN损伤6例，发生率1.17%，均为单侧损伤，全部在3个月内恢复。
回顾组547例，腺叶全切除及腺叶次全切除821侧，没有显露RLN，发生RLN损伤21例，发生率2.92%，均为单侧损伤，其中17例3个月内恢复，4例永久损伤。两组比较差异显著，有统计学意义（P<0.05），见表1。
讨 论
RLN损伤后果严重。甲状腺手术中显露RLN可以预防RLN损伤，但显露方式及技巧差异导致预防效果差异[5]。本组病例在显露和保护RLN方面有以下体会。
全部采用全身麻醉，医生可以从容手术，有利于精细操作，也符合时代发展趋势。
树立甲状腺手术是精细手术的理念：①电刀采用脚控式，便于医生精细操作；②电刀采用小尖刀片，减少组织热损伤；③超声刀和双极电凝的使用，更有利于处理小血管，对保留旁腺及RLN血供有益；④手术野“无血”、“清晰”是进行下一步操作的前提。
甲状腺及周围的解剖包括解剖变异要“烂熟于心”，术者脑海里有“3D”镜像，这是减少神经损伤的基本前提。
正确识别和保护RLN：正确识别和保护RLN是不损伤RLN的最安全方法，这点已得到公认。灵活采用解剖RLN的3种方法（上极法、下极法、外侧法），RLN不难找到。识别和保护过程中，有几点体会：①我们经常先从环甲关节附近找到RLN远端，再逆行找到近端，因为RLN的入喉点在环甲关节是恒定不变的。②“显露”的原则是“看清RLN走行”，不刻意剔光神经周围组织，不将RLN作360°的全周裸露，最佳状态是“隐约看清RLN走行”，这样既可避免损伤神经，又不影响神经血供，还可避免“暴露神经时的误损伤”。③树立存在交感神经-RLN吻合支的概念，对于可疑的看起来像进入甲状腺体的分支应小心检查。④找不到RLN时应想到RLN不返、甲状腺癌腺外病变包裹了神经、巨大的Zuckerkandl结节使RLN看起来像进入了腺体。
在环甲区要谨慎操作：环甲区是RLN进入喉部的恒定点，在此区域操作如电凝、钳夹、缝扎等要慎之又慎，尽量少用。
综上所述，甲状腺手术中常规显露和保护RLN可降低RLN损伤发生率，显露和保护RLN要注意手术技巧。
参考文献
1 李建强，刘建华，唐自强.甲状腺切除术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志，1999，8（2）：210-213.
2 王建良，赵永明.甲状腺次全切除术中预防喉返神经损伤的体会[J].中国当代医药，2013，20（2）：188.
3 余济春.甲状腺手术技巧[J].中国医学文摘耳鼻咽喉科学，2012，27（3）：155.
4 曾景龙，张占辉，刘绍华，等.选择性显露喉返神经在甲状腺手术中的应用[J].实用中西医结合临床，2010，10（1）：55-56.
5 张海添，陆云飞，廖清华，等.甲状腺手术中显露喉返神经价值的Meta分析[J].中华普通外科杂志，2005，20（4）：204-206.