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【摘 要】 目前社会发展进程中，人口老龄化俨然成为亟待解决的焦点问题。医养结合模式的应用有效缓解了压力，同时也暴露了诸多不足。济宁市兖州区作为山东省首批试点地，创新性地将“互联网+分级诊疗”引入，本文从“病因”“症状”“发病机制”“处方”四方面展开论述，结合现状分析痛点，对症下药。
【关键词】 人口老龄化 医养结合 分级诊疗
随着我国老龄化程度的不断加深，传统养老模式面对老年人口所占比例日益增长的境况时处于超负荷状态，济宁市兖州区自启动医养结合模式试点以来，突破思维局限，创新举措，并取得显著成效，因而建立有效的医养结合模式，利用“互联网+分级诊疗”平台是解决当前困境的有效探索。
“病因”
一、兖州区开展医养结合模式背景分析
（一）兖州区人口及老龄化现状
《2018年山东省卫生健康事业发展统计公报》指出，山东省60岁及以上老年人口达2239.53万人，占总人口的22.3％，高出全国平均水平4.4個百分点，是全国唯一老年人口超过2000万的省份。在整个山东省中度老龄化的大背景下，兖州区民政局《2019年养老服务开展情况》，兖州区60岁以上老年人口9.83万，占总人口的17.7％，虽比整个省份低4.6个百分点，但仍处于轻度至中度老龄化程度。老年人口数量的不断增加，相应地对养老服务和医疗资源的需求日益增长，人口老龄化问题已经成为兖州区经济发展所面临的重大挑战。
（二）独生子女赡养老人压力大
随着社会进程的发展，家庭结构的改变，独生子女兼顾双方家庭多位老人的养老负担日益加重，“四二一”模式[1]的家庭结构逐渐形成，加之二胎政策的开放，未来还有可能向“四二二”模式演变。不仅是兖州区，更是全社会面临的共同挑战，两个年轻人抚养一个或者更多子女的同时，还要负担双方亲属的养老问题，不仅对刚刚建立的小家造成负担，更增加了社会养老事业的难度。
（三）空巢老人面临养老难的困境
近年来，随着中青年进入一、二线城市就业，兖州区“空巢老人”大幅增加，由于收入并不可观，中青年将父母接入城市生活的成本较高，难以负担，因此只能将父母独自留在家中，接踵而来的养老问题也越来越突出。许多老年人的生活质量难以保障，就医不到位以致拖延病情。随着家庭小规模化的倾向和家庭结构改变，仅靠子女已不能完全承担养老的责任，需要政府与社会的共同努力，以减少对于子女的过度依赖，补起家庭养老的短板。
“症状”
二、兖州区“互联网+分级诊疗”平台下医养结合模式现状分析
（一）兖州区医养结合模式现状
医养结合模式是医疗资源与养老服务之间互相交叉融合的新型社会养老服务体系[2]。目前，我国养老事业的发展步伐已经无法满足快速老龄化所带来的一系列问题，供给端无法满足需求端。医疗与养老相融合，构建“医养结合”的养老模式，是符合我国目前老龄化状态的最佳选择。从2018年中旬开始，兖州区率先而行，努力打造医养结合模式的先行地，全面部署医养结合的大事业。兖州区从建设优质养老机构、加强社区二十四小时全天候照料、建造全方位商圈配套基础设施、打造智慧居家养老平台等方面下手，形成了具有兖州特色的“六合依养家”[3]社区养老智能综合体，这是兖州区在养老事业上的里程碑，更是向全省展示了兖州典范。
（二）“互联网+医养结合”运行现状
目前，我国的医养结合模式大致可分为四大类[4]：医疗与养老两种机构协议合作；养老机构中增设医疗服务部分；医疗机构中开展养老服务；医养结合进社区、进村庄、进家庭，这仅是对线下开展方式进行了分类，由于近年来互联网技术不断创新发展“互联网+”也逐渐引用到了社会养老事业中，不仅能够为老年人提高线上服务，打破了传统的时间、地域限制，而且在医疗养老服务的便捷性和全面性方面提供了质的突破。近年来，兖州区中医院依托“互联网+”，通过全科医生助诊系统着力打造出了互联网条件下的“N+1+N”医疗服务模式，“N+1+N”医疗服务模式[3]是指“1”个乡村医生（家庭医生、全科医生）依托二级医院的“N”个专业团队，为签约的“N”家庭提供较高质量的医疗服务。漕河镇卫生院作为兖州区中医医院医联体中的一环，在这一环节中“互联网+”诊疗特色尤为明显，在漕河镇卫生院就诊的每一位患者都有一份自己的电子病历档案。同时，全镇居民采用“健康济宁”APP，这既能够方便家庭医生在软件上记录辖区病人的的病情，又能够方便病人在线问诊与求助，家庭医生根据病情的不同给出相应建议或直接上门救助。同时，济宁市人民医院和兖州区中医医院专家会通过互联网平台对乡村医生进行“专病专训”，乡村医生无法解决的疑难病症会将病历上传到专家平台，相关专家进行实时解答。
（三）“分级诊疗+医养结合”模式运行现状
分级诊疗制度是推进医养结合进程的重要方式，更是整个社会养老事业的粘合剂。在实行医养结合的进程中，配套实施分级诊疗制度，一定程度上缓解了看病难、看病贵的窘境，有利于进一步合理分配医疗卫生资源，深化卫生体制改革，促进卫生事业的长远健康发展。从2018年开始，兖州区陆续将区级医院与镇街卫生院（社区卫生服务中心）建成医联体，且建设多处医养结合养老院和养护中心。居民常见病、多发病在乡镇卫生院即可就诊，病情复杂时，再转接上级医院进行进一步检查，这样的分级诊疗模式使医疗卫生体系责任明确，效率提高，功能优化，布局合理，从而整合医疗资源，更好的为人民服务。
“发病机制”
三、“互联网+分级诊疗”平台下医养结合模式存在问题分析
（一）管理部门职责划分有待明确
在医养结合事业管理方面，政府部门只有明确各方的定位，才能有效落实各项决策。目前，在兖州区的社会养老行业，卫健委是“管医疗”的角色，民政局是“管养老”的角色[5]，两者如同一个“套环”，既有重复管理区，亦有空白管理区，无疑会造成效率低、效果差的局面，将会成为影响医养结合养老事业的绊脚石。 （二）互联网+大数据平台门槛有待降低
社会养老事业的投入是财政支出的一大分支，近年来我国财政收入增速放缓[6]，兖州区也不例外。新兴的“互联网+”平台下医养结合模式，需要花费大量财政支出构建互联网体系，无论是运营成本还是维护成本，皆对财政支出造成强压，倘若建设互联网+大数据平台资金口无法保证，对于整个医养结合事业无疑是一个很大的考验。
（三）分级诊疗体系优势有待发挥
目前，兖州区已建立起初步的分级诊疗体系，整体运行有序，但大多数居民并未完全利用好此体系。部分居民身体不适时，即使症状并不严重，但仍会选择资源较好、知名度高的大型三甲医院，而不会就近选择已建设分级诊疗体系的乡镇卫生院或社区诊所进行初步就诊。另一方面，兖州区目前尚未配备相应的医联体考核措施，也未建立起与考核结果相挂钩的激励与奖罚机制，一定程度上影响了分级诊疗体系的运行效果。
（四）人才培养体系有待健全
拥有专业化、多元化的健康医疗团队，是“互联网+分级诊疗”平台下医养结合养老机构成功的关键。由于“互联網+分级诊疗”平台处于初始阶段，兖州区目前面临着严峻的人才缺乏局面，现有在职人员专业背景不匹配，专业水平良莠不齐，并且在考核、绩效评价、监督等方面尚有缺口[7]。绝大部分医养结合人员从业年龄大，没有接受系统的培训，同时薪资水平无法与绩效相匹配，导致工作呈现积极性低迷状态。
（五）个人主观养老观念有待更新
我国大部分老年人消费观念较为保守，思想里都有着根深蒂固的“居家养老”传统养老思想，同时养儿防老是一直以来中国的传统养老观念，老年人更渴望家庭的温暖和亲人的陪伴。在老年人能够生活自理的情况下，尚可通过智慧居家养老模式在家中养老，但随着年龄的增长，身体每况愈下至无法自理时，仍选择居家养老将会给家庭造成巨大负担，尤其在如今独生子女需要抚养多位老人的形势下，同时选择居家养老会使子女压力巨大，因此相关涉及部门要做好宣传工作，改变个人主观传统养老观念，尽快实现观念转变。同时，对于医养结合政策，存在“知其表不知其里”的普遍现象，一定程度上影响了政策的施行效果。
“处方”
四、对策及建议
（一）明晰职能定位，强化政府职能部门配合
兖州市民政局、卫生健康委员会、人力资源社会保障局等部门需进一步加强平行联系，明晰各部门职责，使得各部门能够协调办公，打破部门职责分割。同时，“互联网+分级诊疗”平台下的养老机构不应单纯靠政府力量主导，应发充分发挥社会资本的积极作用，招商引资，调动市场的积极性，发挥“打团”优势，互相搭档，相互合作，紧密联系。
（二）积极利用“互联网+”，运用大数据架起医和养之间的桥梁
“互联网+”平台的构建所需要的人力、物力、财力规模庞大，需要各方的紧密配合。通过互联网，以大数据为桥梁，构建养老产业数字化、信息化网络体系，为养老模式提供一个新发展的“风向标”。本着让“老年人少跑腿，大数据多跑路”的思路，利用“互联网+”平台建立全区老年人健康信息数据库，保证随时随地调取，且数据库信息务必全面准确；推进老年人服务产品智能化，注重全区相关产业的健康均衡发展，鉴于目前老年人对于电子设备使用率并不高的局面，可研发简易便捷可操作的设备，如“健康手表”等电子产品，可实现紧急呼救、高度定位、健康监测、就医购药等功能，为老年健康保健护航。
（三）健全分级诊疗体系，增强影响力
分级诊疗制度有利于医疗资源的重新再分配，将患者向基层医疗机构下沉，首先需要强化分级诊疗制度的普及宣传工作，增强其影响力，使广大居民对制度做到心中有数；将基层医联体医院职责划分清晰，借此有效地分流普通病症的就医者，减少社会经济成本和医疗成本；建立健全对医联体绩效考核制度，增强考核效力，过程中需要相关部门进行权限下放，加强监督，不断增强实施力。
（四）健全基层医养结合事业人才顶层设计，吸引人才
改善基层医疗卫生环境，建立全新的医养结合网络，政府根据发展现状，对医养结合事业的人才需求做出明确规划，通过政府与高校共建形式，定向就业培养，免费医学生签约等，培养对口基层的医养结合事业人才。同时，重视对于“全科医学”人才的应用，发挥中医药在基层的特色作用。在人才管理机制方面，对基层人员的编制、绩效、教育等方面实行政策倾斜，以此提高基层工作的吸引力和人才积极性，使基层医养结合事业良性稳定可持续发展。
（五）加强宣传，形成“口碑-效应”网
宣传方面，可以效仿以口碑效应来提高销量的商业模式，树立医养结合模式的有口皆碑。首先，从“一”出发，实行“一对一”养老综合服务，保证患者切实体会医养结合政策的利好之处，以及“互联网+分级诊疗”平台所带来的的便利。利用第一批患者的直观感受，形成对外逐步递增的口头效应，并逐步扩展至大网格，形成“口碑-效应”网。同时采取义诊、医疗下乡等方式，做好基层的宣传工作和运行情况的摸底排查，通过多方位宣传推进医养结合事业的进程。
【参考文献】
[1] 陈雯.“四二一”家庭结构假设与家庭养老压力事实[J].华中师范大学学报(人文社会科学版)(5):29-38.
[2] 同春芬,王珊珊.关于医养结合的研究综述[J].老龄科学研究,2016,4(07):63-72.
[3] 兖州区人民政府.济宁市兖州区卫生健康局2019年度工作总结[EB/OL].(2020-03-09)[2020-03-09.http://www.yanzhou.gov.cn/art/2020/3/9/art_29148_2463454.html.
[4] 高莹,严瑜筱.互联网+背景下医养结合的新型养老模式研究[J].知识经济,2019(30):21-22.
[5] 李妮.“会诊”医养结合[J].上海人大月刊,2019(11):21-22.
[6] 邱林晓,赵婉丽,杨子椰,et al.我国互联网+医养结合养老模式现状、问题及对策分析[J].中国商论, 2019(17).
[7] 陈素.我国互联网金融发展存在的问题及建议[J].中国金融电脑,2014(7):68-70.
本文系山东中医药大学大学生研究训练计划项目，项目编号：S201910441008
【关键词】 人口老龄化 医养结合 分级诊疗
随着我国老龄化程度的不断加深，传统养老模式面对老年人口所占比例日益增长的境况时处于超负荷状态，济宁市兖州区自启动医养结合模式试点以来，突破思维局限，创新举措，并取得显著成效，因而建立有效的医养结合模式，利用“互联网+分级诊疗”平台是解决当前困境的有效探索。
“病因”
一、兖州区开展医养结合模式背景分析
（一）兖州区人口及老龄化现状
《2018年山东省卫生健康事业发展统计公报》指出，山东省60岁及以上老年人口达2239.53万人，占总人口的22.3％，高出全国平均水平4.4個百分点，是全国唯一老年人口超过2000万的省份。在整个山东省中度老龄化的大背景下，兖州区民政局《2019年养老服务开展情况》，兖州区60岁以上老年人口9.83万，占总人口的17.7％，虽比整个省份低4.6个百分点，但仍处于轻度至中度老龄化程度。老年人口数量的不断增加，相应地对养老服务和医疗资源的需求日益增长，人口老龄化问题已经成为兖州区经济发展所面临的重大挑战。
（二）独生子女赡养老人压力大
随着社会进程的发展，家庭结构的改变，独生子女兼顾双方家庭多位老人的养老负担日益加重，“四二一”模式[1]的家庭结构逐渐形成，加之二胎政策的开放，未来还有可能向“四二二”模式演变。不仅是兖州区，更是全社会面临的共同挑战，两个年轻人抚养一个或者更多子女的同时，还要负担双方亲属的养老问题，不仅对刚刚建立的小家造成负担，更增加了社会养老事业的难度。
（三）空巢老人面临养老难的困境
近年来，随着中青年进入一、二线城市就业，兖州区“空巢老人”大幅增加，由于收入并不可观，中青年将父母接入城市生活的成本较高，难以负担，因此只能将父母独自留在家中，接踵而来的养老问题也越来越突出。许多老年人的生活质量难以保障，就医不到位以致拖延病情。随着家庭小规模化的倾向和家庭结构改变，仅靠子女已不能完全承担养老的责任，需要政府与社会的共同努力，以减少对于子女的过度依赖，补起家庭养老的短板。
“症状”
二、兖州区“互联网+分级诊疗”平台下医养结合模式现状分析
（一）兖州区医养结合模式现状
医养结合模式是医疗资源与养老服务之间互相交叉融合的新型社会养老服务体系[2]。目前，我国养老事业的发展步伐已经无法满足快速老龄化所带来的一系列问题，供给端无法满足需求端。医疗与养老相融合，构建“医养结合”的养老模式，是符合我国目前老龄化状态的最佳选择。从2018年中旬开始，兖州区率先而行，努力打造医养结合模式的先行地，全面部署医养结合的大事业。兖州区从建设优质养老机构、加强社区二十四小时全天候照料、建造全方位商圈配套基础设施、打造智慧居家养老平台等方面下手，形成了具有兖州特色的“六合依养家”[3]社区养老智能综合体，这是兖州区在养老事业上的里程碑，更是向全省展示了兖州典范。
（二）“互联网+医养结合”运行现状
目前，我国的医养结合模式大致可分为四大类[4]：医疗与养老两种机构协议合作；养老机构中增设医疗服务部分；医疗机构中开展养老服务；医养结合进社区、进村庄、进家庭，这仅是对线下开展方式进行了分类，由于近年来互联网技术不断创新发展“互联网+”也逐渐引用到了社会养老事业中，不仅能够为老年人提高线上服务，打破了传统的时间、地域限制，而且在医疗养老服务的便捷性和全面性方面提供了质的突破。近年来，兖州区中医院依托“互联网+”，通过全科医生助诊系统着力打造出了互联网条件下的“N+1+N”医疗服务模式，“N+1+N”医疗服务模式[3]是指“1”个乡村医生（家庭医生、全科医生）依托二级医院的“N”个专业团队，为签约的“N”家庭提供较高质量的医疗服务。漕河镇卫生院作为兖州区中医医院医联体中的一环，在这一环节中“互联网+”诊疗特色尤为明显，在漕河镇卫生院就诊的每一位患者都有一份自己的电子病历档案。同时，全镇居民采用“健康济宁”APP，这既能够方便家庭医生在软件上记录辖区病人的的病情，又能够方便病人在线问诊与求助，家庭医生根据病情的不同给出相应建议或直接上门救助。同时，济宁市人民医院和兖州区中医医院专家会通过互联网平台对乡村医生进行“专病专训”，乡村医生无法解决的疑难病症会将病历上传到专家平台，相关专家进行实时解答。
（三）“分级诊疗+医养结合”模式运行现状
分级诊疗制度是推进医养结合进程的重要方式，更是整个社会养老事业的粘合剂。在实行医养结合的进程中，配套实施分级诊疗制度，一定程度上缓解了看病难、看病贵的窘境，有利于进一步合理分配医疗卫生资源，深化卫生体制改革，促进卫生事业的长远健康发展。从2018年开始，兖州区陆续将区级医院与镇街卫生院（社区卫生服务中心）建成医联体，且建设多处医养结合养老院和养护中心。居民常见病、多发病在乡镇卫生院即可就诊，病情复杂时，再转接上级医院进行进一步检查，这样的分级诊疗模式使医疗卫生体系责任明确，效率提高，功能优化，布局合理，从而整合医疗资源，更好的为人民服务。
“发病机制”
三、“互联网+分级诊疗”平台下医养结合模式存在问题分析
（一）管理部门职责划分有待明确
在医养结合事业管理方面，政府部门只有明确各方的定位，才能有效落实各项决策。目前，在兖州区的社会养老行业，卫健委是“管医疗”的角色，民政局是“管养老”的角色[5]，两者如同一个“套环”，既有重复管理区，亦有空白管理区，无疑会造成效率低、效果差的局面，将会成为影响医养结合养老事业的绊脚石。 （二）互联网+大数据平台门槛有待降低
社会养老事业的投入是财政支出的一大分支，近年来我国财政收入增速放缓[6]，兖州区也不例外。新兴的“互联网+”平台下医养结合模式，需要花费大量财政支出构建互联网体系，无论是运营成本还是维护成本，皆对财政支出造成强压，倘若建设互联网+大数据平台资金口无法保证，对于整个医养结合事业无疑是一个很大的考验。
（三）分级诊疗体系优势有待发挥
目前，兖州区已建立起初步的分级诊疗体系，整体运行有序，但大多数居民并未完全利用好此体系。部分居民身体不适时，即使症状并不严重，但仍会选择资源较好、知名度高的大型三甲医院，而不会就近选择已建设分级诊疗体系的乡镇卫生院或社区诊所进行初步就诊。另一方面，兖州区目前尚未配备相应的医联体考核措施，也未建立起与考核结果相挂钩的激励与奖罚机制，一定程度上影响了分级诊疗体系的运行效果。
（四）人才培养体系有待健全
拥有专业化、多元化的健康医疗团队，是“互联网+分级诊疗”平台下医养结合养老机构成功的关键。由于“互联網+分级诊疗”平台处于初始阶段，兖州区目前面临着严峻的人才缺乏局面，现有在职人员专业背景不匹配，专业水平良莠不齐，并且在考核、绩效评价、监督等方面尚有缺口[7]。绝大部分医养结合人员从业年龄大，没有接受系统的培训，同时薪资水平无法与绩效相匹配，导致工作呈现积极性低迷状态。
（五）个人主观养老观念有待更新
我国大部分老年人消费观念较为保守，思想里都有着根深蒂固的“居家养老”传统养老思想，同时养儿防老是一直以来中国的传统养老观念，老年人更渴望家庭的温暖和亲人的陪伴。在老年人能够生活自理的情况下，尚可通过智慧居家养老模式在家中养老，但随着年龄的增长，身体每况愈下至无法自理时，仍选择居家养老将会给家庭造成巨大负担，尤其在如今独生子女需要抚养多位老人的形势下，同时选择居家养老会使子女压力巨大，因此相关涉及部门要做好宣传工作，改变个人主观传统养老观念，尽快实现观念转变。同时，对于医养结合政策，存在“知其表不知其里”的普遍现象，一定程度上影响了政策的施行效果。
“处方”
四、对策及建议
（一）明晰职能定位，强化政府职能部门配合
兖州市民政局、卫生健康委员会、人力资源社会保障局等部门需进一步加强平行联系，明晰各部门职责，使得各部门能够协调办公，打破部门职责分割。同时，“互联网+分级诊疗”平台下的养老机构不应单纯靠政府力量主导，应发充分发挥社会资本的积极作用，招商引资，调动市场的积极性，发挥“打团”优势，互相搭档，相互合作，紧密联系。
（二）积极利用“互联网+”，运用大数据架起医和养之间的桥梁
“互联网+”平台的构建所需要的人力、物力、财力规模庞大，需要各方的紧密配合。通过互联网，以大数据为桥梁，构建养老产业数字化、信息化网络体系，为养老模式提供一个新发展的“风向标”。本着让“老年人少跑腿，大数据多跑路”的思路，利用“互联网+”平台建立全区老年人健康信息数据库，保证随时随地调取，且数据库信息务必全面准确；推进老年人服务产品智能化，注重全区相关产业的健康均衡发展，鉴于目前老年人对于电子设备使用率并不高的局面，可研发简易便捷可操作的设备，如“健康手表”等电子产品，可实现紧急呼救、高度定位、健康监测、就医购药等功能，为老年健康保健护航。
（三）健全分级诊疗体系，增强影响力
分级诊疗制度有利于医疗资源的重新再分配，将患者向基层医疗机构下沉，首先需要强化分级诊疗制度的普及宣传工作，增强其影响力，使广大居民对制度做到心中有数；将基层医联体医院职责划分清晰，借此有效地分流普通病症的就医者，减少社会经济成本和医疗成本；建立健全对医联体绩效考核制度，增强考核效力，过程中需要相关部门进行权限下放，加强监督，不断增强实施力。
（四）健全基层医养结合事业人才顶层设计，吸引人才
改善基层医疗卫生环境，建立全新的医养结合网络，政府根据发展现状，对医养结合事业的人才需求做出明确规划，通过政府与高校共建形式，定向就业培养，免费医学生签约等，培养对口基层的医养结合事业人才。同时，重视对于“全科医学”人才的应用，发挥中医药在基层的特色作用。在人才管理机制方面，对基层人员的编制、绩效、教育等方面实行政策倾斜，以此提高基层工作的吸引力和人才积极性，使基层医养结合事业良性稳定可持续发展。
（五）加强宣传，形成“口碑-效应”网
宣传方面，可以效仿以口碑效应来提高销量的商业模式，树立医养结合模式的有口皆碑。首先，从“一”出发，实行“一对一”养老综合服务，保证患者切实体会医养结合政策的利好之处，以及“互联网+分级诊疗”平台所带来的的便利。利用第一批患者的直观感受，形成对外逐步递增的口头效应，并逐步扩展至大网格，形成“口碑-效应”网。同时采取义诊、医疗下乡等方式，做好基层的宣传工作和运行情况的摸底排查，通过多方位宣传推进医养结合事业的进程。
【参考文献】
[1] 陈雯.“四二一”家庭结构假设与家庭养老压力事实[J].华中师范大学学报(人文社会科学版)(5):29-38.
[2] 同春芬,王珊珊.关于医养结合的研究综述[J].老龄科学研究,2016,4(07):63-72.
[3] 兖州区人民政府.济宁市兖州区卫生健康局2019年度工作总结[EB/OL].(2020-03-09)[2020-03-09.http://www.yanzhou.gov.cn/art/2020/3/9/art_29148_2463454.html.
[4] 高莹,严瑜筱.互联网+背景下医养结合的新型养老模式研究[J].知识经济,2019(30):21-22.
[5] 李妮.“会诊”医养结合[J].上海人大月刊,2019(11):21-22.
[6] 邱林晓,赵婉丽,杨子椰,et al.我国互联网+医养结合养老模式现状、问题及对策分析[J].中国商论, 2019(17).
[7] 陈素.我国互联网金融发展存在的问题及建议[J].中国金融电脑,2014(7):68-70.
本文系山东中医药大学大学生研究训练计划项目，项目编号：S201910441008