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【摘要】 目的 探讨不同的术后镇痛方法对老年患者认知功能的影响的差异性,为提高老年患者术后生活质量,减轻认知功能扰乱提供依据。方法 选择行腹部手术患者64例,年龄60岁以上术前无明显认知障碍,不合并脑血管疾患,无呼吸功能障碍,无肝肾功能障碍。实施连续硬膜外麻醉,随机分为2组,每组32例。经硬膜外自控镇痛组(PCEA组):术后先给0.25%罗哌卡因6 ml+吗啡1~1.5 mg+氟哌利多1.25 mg负荷镇痛剂量,尔后用 100 ml0.25%罗哌卡因+吗啡5 mg+氟哌利多2.5 mg作术后2 d PCEA。持续注入速率2.0 ml/h,PCEA量1.0 ml/次,锁定时间为15 min。经外周静脉自控镇痛组(PCIA组):吗啡1.0 mg/ml+氟哌利多0.2 mg/ml,负荷镇痛剂量5.0 ml,PCIA量1.0 ml/次,持续注入速率1.0 ml/h,锁定时间为15 min。分别于术前、术后1 d和3 d进行认知功能测定。结果 两组患者术后自控镇痛,其疼痛视觉评分无差异,均达到满意效果。术后1 d PCIA组有近半数患者认知功能测试异常,与PCEA组比较: P<0.01,PCIA术后镇痛对认知功能改变更加明显。由此说明,术后镇痛单从认知功能改变考量,PCEA较PCIA优越。结论 PCIA与PCEA应用于老年患者下腹部手术术后镇痛,均能达到满意的术后镇痛,但PCIA影响术后认知功能较PCEA明显。因此,术后镇痛选用PCEA较PCIA优越。
【关键词】镇痛;认知功能;老年
Cognitive Effects after Epidural vs Vein Postoperative Analgesia in Older Adults
WANG Zhe yin,WANG Ding yi,REN Yong gong,et al.Department of Anesthesiology,Shenzhen People’s Hospital,Shenzhen 518020,China
【Abstract】 Objective To observe cognitive effects after epidural vs vein postoperative analgesia in older adults.Methods 64 patients,age≥ 60 years old,ASA grade Ⅰ~Ⅱ,scheduled for abdominal surgery by epidural anaesthesia were divided randomly into two groups:patient controlled epidural analgesia(PCEA)group(group PCEA,n=32):commenced with a loading dose of 6 ml(0.25%ropivacainewith morphine 1.0~1.5 mganddroperidol 1.25 mg),andcontinuous epidurally infusion of 0.25%ropivacaine(100 ml with morphine 5 mg anddroperidol 2.5 mg),the PCEA pump was set up with 1 ml bolus with a 15 min lockout interval and a background infusion at2.0 ml/h.patient controlled intravenous analgesia(PC IA)group(group PCIA,n=32):receiving continuousintravenous analgesia with0.1%morphine(with droperidol0.2 mg/ml),commenced with a loading dose of 5.0 ml,the PCIA pump was set up with 1 ml bolus with a 15 min lockout interval and a background infusion at.1.0 ml/h for postoperative analgesia.Postoperative analgesic effect was assessed by visual analog scales(VAS,0~100). Results the outcome of cognitive function at the before operation,1 d and 3 d after operation.Results Both groups were equally effective in postoperative analgesia.about 50%patientshadimpact ofthe cognitive functionin the group PCIA at 1 d after operation,Compared with the group PCEA,the impact of the cognitive function of group PCIA were more significantly.Conclusion PCEA is more suitable for the postoperative analgesia in the elderly.
【Key words】 Analgesia;Cognitive function; Elderly
一般认为,老年人麻醉术后易发生认知障碍。由于术后镇痛药多采用鸦片类镇痛剂并联合一定的镇静药物,故术后镇痛也会在一定程度上影响老年人认知功能。本文探讨不同的术后镇痛方法对老年患者认知功能的影响的差异性,为提高老年患者术后生活质量,减轻认知功能扰乱提供依据,并为老年患者术后镇痛方法的选择提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ~Ⅱ级,60岁以上老年行腹部手术患者64例,术前无明显认知障碍,不合并脑血管疾患,无呼吸功能障碍,无肝肾功能障碍。
1.2 麻醉方法 实施连续硬膜外麻醉,麻醉维持用1.5%~2%利多卡因,麻醉效果确实、镇痛效果好方可入选。
1.3 试验分组 采用随机数目表法随机分为2组,每组32例。
1.3.1 经硬膜外自控镇痛组(PCEA组) 术后先给0.25%罗哌卡因6 ml+吗啡1~1.5 mg+氟哌利多1.25 mg负荷镇痛剂量,尔后用 100 ml0.25%罗哌卡因+吗啡5 mg+氟哌利多2.5 mg作术后2 d PCEA。持续注入速率2.0 ml/h,PCEA量1.0 ml/次,锁定时间为15 min。
1.3.2 经外周静脉自控镇痛组(PCIA组) 吗啡1.0 mg/ml+氟哌利多0.2 mg/ml,负荷镇痛剂量2.0 ml,PCIA量1.0 ml/次,持续注入速率1.0 ml/h,锁定时间为15 min。
1.4 观察方法 认知功能测定[1,2,6]分别于术前、术后1 d和3 d进行。项目包括:①累加:从1连续不断追加同一个数,观察反应时间;②视觉再生(visual reproduction test):患者复制出曾经看到的图形来测试图象记忆力;③联想学习(paried associates verbal learning):通过对词组的复述测验语言学习能力;④数字广度(the digit span test):通过患者准确复述一系列随机数字反映出回忆、短期记忆、集中力;⑤数字符号(digit symbol test):测试对全部信息整合的精神运动速度;⑥连线试验(the trail marking test A)按顺序连接一系列数字,测试精神运动速度与注意力;⑦钉板试验(pegboard):利手(用写字侧的手);非利手(不用写字侧手)。通过利手和非利手分别在特制板上插短棒来测定运动灵活性。
认知功能损害的确定 以上述7项试验中至少2项(20%以上),每项测试值低于基础值的20%以上,即确定认知功能受损 。
1.5 统计学方法 所有数据以均数±标准差(x±s)表示,并以SPSS10.0统计软件处理,两组间均数比较用单因素方差分析,Fisher’s exact test,P<0.05有显著性差异。
2 结果
两组患者的一般情况,年龄、身高、体重及受教育年限、手术时间、液体总入量、出血量均无差异(P>0.05)。
两组患者术后自控镇痛,其疼痛视觉评分(VAS)无差异,均达到满意效果(表1)。
术后认知功能的改变(表2),术后1 d PCIA组有近半数患者认知功能测试异常,与PCEA组比较: P<0.01,PCIA术后镇痛对认知功能改变更加明显。由此说明,术后镇痛单从认知功能改变考量,PCEA较PCIA优越。
3 讨论
老年人麻醉术后出现早期认知障碍给老年患者生活和工作带来烦恼,但却常常为临床医生忽视。一般认为术后早期认知障碍与镇静镇痛药、低氧血症、低血压、手术类型等诸多因素有关。认知功能障碍发生率高也可能由于疼痛、术后活动受限等所致。
有人研究了脊麻与全麻对老年经尿道前列腺切除术后4 d、3个月认知功能的影响[3]后认为,两种不同的麻醉方式对老年患者认知功能均无抑制作用。对此nielson等[4]有相似的结论。甚至有人[5]认为全麻下行门诊小手术后数小时认知功能即已恢复正常。然而也有报道全身麻醉后短期认知功能改变明显,在对老年人与年轻人全麻下行胆囊切除术后认知功能恢复速度的研究后表明[6],术后第1天行四项神经心理学功能测试中有二项显示在老年人术后第1天评分减少,年轻人只有一项评分下降,但这些改变以后均回复到基础水平。美国Williams等[2]比较研究了硬膜外麻醉与全身麻醉对老年人膝关节置换术后长期的认知功能障碍的发病率。结果硬膜外组和全麻组无论是一周还是六个月后认知功能障碍的数量和模式与基础值比较无明显差异,也不影响主要心血管并发症的发病率。然而,有5%的患者长期的临床观察显示,有明显的认知功能退化现象。法国学者Ritchie 等[7]综合麻醉对老年人认知功能的影响研究文献认为,老年人手术后1~3 d肯定有认知功能紊乱。但是由于使用手术和人口对象的不同,对长期认知损害的报告是不一致的。麻醉似乎与长期认知功能紊乱有关,加速老年痴呆,但只有少量病例,提示有其他的相互影响的因素存在。
还有学者[1]研究了全身麻醉下尿道手术患者麻醉前和麻醉后3 d CAPE[(Clifton)老年认知功能评价程序]认知功能评分,经多因素衰退分析CAPE评分减少相关因素是:术前CAPE减少(P<0.0001),手术持续时间(P=0.023),术后疼痛(P=0.007)和术后镇静止痛药的应用(P=0.009),但不包括年龄、癌症诊断,过去5年手术次数,麻醉持续时间,最低平均动脉压,最小和最大的术前Pco2值,术后发热和睡眠不足等。本试验结果也说明,PCIA较之PCEA影响认知功能更为明显,推测PCIA患者镇静止痛药物血药浓度较高有关。支持上述学者的研究结果。PCEA较PCIA对手术后患者认知功能影响较少,PCEA可能提高术后患者住院期间的生活质量。但是否能加快患者术后康复出院,尚需作更为大量深入的研究。
总之,PCIA与PCEA应用于老年患者腹部手术术后镇痛,均能达到满意的术后镇痛,但PCIA较PCEA影响术后认知功能较为明显,推测PCIA术后镇痛患者镇静止痛药血药浓度较高有关。因此,术后镇痛选用PCEA较PCIA优越。
参考文献
[1] Smith C,Carter M,Sebel P,et al.Mental function after general anaesthesia for transurethral procedures.Br J Anaesth,1991,67(3):262 268.
[2] Williams Russo P,Sharrock NE,Mattis S,et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults.A randomized trial,1995,274(1):44 50.
[3] Hann J,Van Kleef JW,Bloem BR,et al.Cognitive function after spinal or general anesthesia for transurethral prostatectomy in elderly men.J Am Geriatv Soc,1991,39(6):596 600.
[4] Nielson WR,Gelb AW,Casey JE,et al.Long term cognitive and social sequelae of general versus regional anesthesia during arthroplasty in the elderly.Anesthesiology,1990,73(6):1103 1109.
[5] Cohen RL,Mackenzie AI.Anaesthesia and cognitive functioning.Mental function in postoperative day patients at the time of their release.Anaesthesia,1982,37(1):47 52.
[6] Chung F,Seyone C,Dyck B,et al.Age related cognitive recovery after general anesthesia.Anesth Analg,1990,71(3):217 224.
[7] Ritchie K,Polge C,de Roquefeuil G,et al.Impact of anesthesia on the cognitive functioning of the elderly.Int Psychogeriatr,1997,9(3):309 326.
【关键词】镇痛;认知功能;老年
Cognitive Effects after Epidural vs Vein Postoperative Analgesia in Older Adults
WANG Zhe yin,WANG Ding yi,REN Yong gong,et al.Department of Anesthesiology,Shenzhen People’s Hospital,Shenzhen 518020,China
【Abstract】 Objective To observe cognitive effects after epidural vs vein postoperative analgesia in older adults.Methods 64 patients,age≥ 60 years old,ASA grade Ⅰ~Ⅱ,scheduled for abdominal surgery by epidural anaesthesia were divided randomly into two groups:patient controlled epidural analgesia(PCEA)group(group PCEA,n=32):commenced with a loading dose of 6 ml(0.25%ropivacainewith morphine 1.0~1.5 mganddroperidol 1.25 mg),andcontinuous epidurally infusion of 0.25%ropivacaine(100 ml with morphine 5 mg anddroperidol 2.5 mg),the PCEA pump was set up with 1 ml bolus with a 15 min lockout interval and a background infusion at2.0 ml/h.patient controlled intravenous analgesia(PC IA)group(group PCIA,n=32):receiving continuousintravenous analgesia with0.1%morphine(with droperidol0.2 mg/ml),commenced with a loading dose of 5.0 ml,the PCIA pump was set up with 1 ml bolus with a 15 min lockout interval and a background infusion at.1.0 ml/h for postoperative analgesia.Postoperative analgesic effect was assessed by visual analog scales(VAS,0~100). Results the outcome of cognitive function at the before operation,1 d and 3 d after operation.Results Both groups were equally effective in postoperative analgesia.about 50%patientshadimpact ofthe cognitive functionin the group PCIA at 1 d after operation,Compared with the group PCEA,the impact of the cognitive function of group PCIA were more significantly.Conclusion PCEA is more suitable for the postoperative analgesia in the elderly.
【Key words】 Analgesia;Cognitive function; Elderly
一般认为,老年人麻醉术后易发生认知障碍。由于术后镇痛药多采用鸦片类镇痛剂并联合一定的镇静药物,故术后镇痛也会在一定程度上影响老年人认知功能。本文探讨不同的术后镇痛方法对老年患者认知功能的影响的差异性,为提高老年患者术后生活质量,减轻认知功能扰乱提供依据,并为老年患者术后镇痛方法的选择提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择ASAⅠ~Ⅱ级,60岁以上老年行腹部手术患者64例,术前无明显认知障碍,不合并脑血管疾患,无呼吸功能障碍,无肝肾功能障碍。
1.2 麻醉方法 实施连续硬膜外麻醉,麻醉维持用1.5%~2%利多卡因,麻醉效果确实、镇痛效果好方可入选。
1.3 试验分组 采用随机数目表法随机分为2组,每组32例。
1.3.1 经硬膜外自控镇痛组(PCEA组) 术后先给0.25%罗哌卡因6 ml+吗啡1~1.5 mg+氟哌利多1.25 mg负荷镇痛剂量,尔后用 100 ml0.25%罗哌卡因+吗啡5 mg+氟哌利多2.5 mg作术后2 d PCEA。持续注入速率2.0 ml/h,PCEA量1.0 ml/次,锁定时间为15 min。
1.3.2 经外周静脉自控镇痛组(PCIA组) 吗啡1.0 mg/ml+氟哌利多0.2 mg/ml,负荷镇痛剂量2.0 ml,PCIA量1.0 ml/次,持续注入速率1.0 ml/h,锁定时间为15 min。
1.4 观察方法 认知功能测定[1,2,6]分别于术前、术后1 d和3 d进行。项目包括:①累加:从1连续不断追加同一个数,观察反应时间;②视觉再生(visual reproduction test):患者复制出曾经看到的图形来测试图象记忆力;③联想学习(paried associates verbal learning):通过对词组的复述测验语言学习能力;④数字广度(the digit span test):通过患者准确复述一系列随机数字反映出回忆、短期记忆、集中力;⑤数字符号(digit symbol test):测试对全部信息整合的精神运动速度;⑥连线试验(the trail marking test A)按顺序连接一系列数字,测试精神运动速度与注意力;⑦钉板试验(pegboard):利手(用写字侧的手);非利手(不用写字侧手)。通过利手和非利手分别在特制板上插短棒来测定运动灵活性。
认知功能损害的确定 以上述7项试验中至少2项(20%以上),每项测试值低于基础值的20%以上,即确定认知功能受损 。
1.5 统计学方法 所有数据以均数±标准差(x±s)表示,并以SPSS10.0统计软件处理,两组间均数比较用单因素方差分析,Fisher’s exact test,P<0.05有显著性差异。
2 结果
两组患者的一般情况,年龄、身高、体重及受教育年限、手术时间、液体总入量、出血量均无差异(P>0.05)。
两组患者术后自控镇痛,其疼痛视觉评分(VAS)无差异,均达到满意效果(表1)。
术后认知功能的改变(表2),术后1 d PCIA组有近半数患者认知功能测试异常,与PCEA组比较: P<0.01,PCIA术后镇痛对认知功能改变更加明显。由此说明,术后镇痛单从认知功能改变考量,PCEA较PCIA优越。
3 讨论
老年人麻醉术后出现早期认知障碍给老年患者生活和工作带来烦恼,但却常常为临床医生忽视。一般认为术后早期认知障碍与镇静镇痛药、低氧血症、低血压、手术类型等诸多因素有关。认知功能障碍发生率高也可能由于疼痛、术后活动受限等所致。
有人研究了脊麻与全麻对老年经尿道前列腺切除术后4 d、3个月认知功能的影响[3]后认为,两种不同的麻醉方式对老年患者认知功能均无抑制作用。对此nielson等[4]有相似的结论。甚至有人[5]认为全麻下行门诊小手术后数小时认知功能即已恢复正常。然而也有报道全身麻醉后短期认知功能改变明显,在对老年人与年轻人全麻下行胆囊切除术后认知功能恢复速度的研究后表明[6],术后第1天行四项神经心理学功能测试中有二项显示在老年人术后第1天评分减少,年轻人只有一项评分下降,但这些改变以后均回复到基础水平。美国Williams等[2]比较研究了硬膜外麻醉与全身麻醉对老年人膝关节置换术后长期的认知功能障碍的发病率。结果硬膜外组和全麻组无论是一周还是六个月后认知功能障碍的数量和模式与基础值比较无明显差异,也不影响主要心血管并发症的发病率。然而,有5%的患者长期的临床观察显示,有明显的认知功能退化现象。法国学者Ritchie 等[7]综合麻醉对老年人认知功能的影响研究文献认为,老年人手术后1~3 d肯定有认知功能紊乱。但是由于使用手术和人口对象的不同,对长期认知损害的报告是不一致的。麻醉似乎与长期认知功能紊乱有关,加速老年痴呆,但只有少量病例,提示有其他的相互影响的因素存在。
还有学者[1]研究了全身麻醉下尿道手术患者麻醉前和麻醉后3 d CAPE[(Clifton)老年认知功能评价程序]认知功能评分,经多因素衰退分析CAPE评分减少相关因素是:术前CAPE减少(P<0.0001),手术持续时间(P=0.023),术后疼痛(P=0.007)和术后镇静止痛药的应用(P=0.009),但不包括年龄、癌症诊断,过去5年手术次数,麻醉持续时间,最低平均动脉压,最小和最大的术前Pco2值,术后发热和睡眠不足等。本试验结果也说明,PCIA较之PCEA影响认知功能更为明显,推测PCIA患者镇静止痛药物血药浓度较高有关。支持上述学者的研究结果。PCEA较PCIA对手术后患者认知功能影响较少,PCEA可能提高术后患者住院期间的生活质量。但是否能加快患者术后康复出院,尚需作更为大量深入的研究。
总之,PCIA与PCEA应用于老年患者腹部手术术后镇痛,均能达到满意的术后镇痛,但PCIA较PCEA影响术后认知功能较为明显,推测PCIA术后镇痛患者镇静止痛药血药浓度较高有关。因此,术后镇痛选用PCEA较PCIA优越。
参考文献
[1] Smith C,Carter M,Sebel P,et al.Mental function after general anaesthesia for transurethral procedures.Br J Anaesth,1991,67(3):262 268.
[2] Williams Russo P,Sharrock NE,Mattis S,et al.Cognitive effects after epidural vs general anesthesia in older adults.A randomized trial,1995,274(1):44 50.
[3] Hann J,Van Kleef JW,Bloem BR,et al.Cognitive function after spinal or general anesthesia for transurethral prostatectomy in elderly men.J Am Geriatv Soc,1991,39(6):596 600.
[4] Nielson WR,Gelb AW,Casey JE,et al.Long term cognitive and social sequelae of general versus regional anesthesia during arthroplasty in the elderly.Anesthesiology,1990,73(6):1103 1109.
[5] Cohen RL,Mackenzie AI.Anaesthesia and cognitive functioning.Mental function in postoperative day patients at the time of their release.Anaesthesia,1982,37(1):47 52.
[6] Chung F,Seyone C,Dyck B,et al.Age related cognitive recovery after general anesthesia.Anesth Analg,1990,71(3):217 224.
[7] Ritchie K,Polge C,de Roquefeuil G,et al.Impact of anesthesia on the cognitive functioning of the elderly.Int Psychogeriatr,1997,9(3):309 326.