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目的通过对护理不良事件原因及特点进行分析，有针对性采取措施，避免和减少护理不良事件的发生。方法对医院2011年上半年发生的64例护理不良事件进行回顾性分析，对不良事件发生类型、分布科室、原因、时间、护士资历进行分析。结果64例护理不良事件中用药错误占首位；护士资历在3年以内及16年以上发生护理不良事件的概率较高；工作量大、繁忙时间段出错率高；科室护患比例低的科室发生不良事件多；发生原因多为查对不严和评估不到位。结论医院应从组织系统上改善护理人力资源配置，加强低年资护士护理岗位风险知识培训；监督制度落实，加