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【中图分类号】R746 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0201-01
重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征表现为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常在活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻[1]。肌无力危象是由于病情加重累及呼吸肌，导致呼吸肌无力以致不能维持换气功能，若抢救不及时，可因呼吸肌无力而窒息或呼吸功能不全死亡，其病死率可达15.4%～50%[2]。2013年8月我科收入1例重症肌无力危象患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者女，60岁，以“胸腺瘤切除术后四小时余”转入我科，转入时处于麻醉未醒状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，潮气量450ml/kg，peep值5。于术后6小时患者神志逐渐转清，自主呼吸，肌力逐渐恢复，顺利脱机拔管。采用鼻导管吸氧，血氧饱和度96%，5分钟后患者出现呼吸急促，心率约140次/分，血氧饱和度50%，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，予溴化吡啶斯的明和大剂量激素冲击治疗。于术后10天，患者出现精神萎靡、胸闷、气促、四肢乏力等症状，考虑为肌无力危象，经注射新斯的明症状无缓解后，立即给予气管切开，呼吸机辅助呼吸等处理。术后第25天停呼吸机辅助呼吸，气切喉罩内给氧3L/min，患者持续治疗中，继续监测生命体征、肌力变化及血气分析，于术后第30日更换银质气切套管，于术后55日治愈出院。
2 护理
2.1 呼吸道护理
（1）保持呼吸道通畅，机械通气是用机械方法在确立气道通畅的前提下改善患者的通气功能和辅助呼吸的一种治疗工具。由于肌无力患者应用抗胆碱酯酶药，呼吸道分泌物增多，同时伴有吞咽困难和咳嗽反射减弱或消失，气管和口腔分泌物大量积聚，可导致呼吸道梗阻和继发感染。因此，及时清除气管和口腔内痰液是呼吸机治疗的重要环节[3]。要做到及时吸痰，每1～2 h翻身1次，翻身用手掌呈杯状分别叩拍患者的两肺部，自下而上由外向里，利用手腕的力量使痰液松动而容易排出。然后选择直径0.3～0.5 cm，长度约30 cm，多侧空透明硅胶吸痰管，经气管切开外口轻轻插至气管最深处，边旋转边退出，注意动作轻柔，防止损伤气管黏膜引起出血。每次吸痰时间不要超过15 s，以免长时间吸痰所引起肺不张、气道痉挛、心律失常、缺氧、颅内压增高和气道损伤等并发症[4]。（2）保持气道湿化：由于人工气道的建立，使上呼吸道加温湿化功能丧失，应采用气管内滴入稀释液及用蒸馏水加于呼吸机湿化瓶中持续湿化呼吸道。根据痰液的黏稠度、量及患者的生理需要及时调整。定时应用生理盐水20 ml加沐舒坦30 mg雾化吸入，每天3次，以利于痰液咳出或吸出。
2.2 气管切开的护理 气管套管固定要牢固，松紧适宜，既要避免过紧对皮肤造成损伤，亦要防止脱落。每日消毒气管切开创口，观察局部切口情况，并保持切口周围皮肤清洁、干燥，如有污染及时更换切口纱布。
2.3 呼吸机管道护理、管理 妥善固定气管插管，对插管的深度做好标记以便观察导管是否移位，气管套管气囊充气适宜，气囊压力不宜过高，应小于20 mm Hg，一般4～6 h放气一次，每次5～10 min，以防黏膜受压而损伤[5]。在机械通气阶段做好管道管理，及时清除呼吸机管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至湿化器。注意呼吸机管道的消毒灭菌，减少交叉感染。同时要确保呼吸机正常运行，根据患者的情况随时调整呼吸机的参数。
2.4 心理护理 患者因病情恶化，担心预后和恐惧失去生命，所以情绪极其悲观，加上机械通气作为一种强烈的心理刺激源，使患者产生紧张、恐惧心理[6]。因此要耐心细致做安慰、解释工作，讲明肌无力危象是正常治疗中有可能出现的一种情况，是这种疾病的特点，绝大多数患者可以恢复。帮助患者树立战胜疾病的信心，解除思想顾虑。护士和患者用非语言交流沟通。
2.4.1触摸 触摸能激发病人的主观能动性，解除心理上的疲惫和痛苦。例如：握病人的手、抚摸病人的额头等。当病人感到疼痛时，触摸使病人感到护士对他（她）的痛苦既关心又理解，从中感到欣慰，从而树立战胜疾病的信心。病人在轻松愉快中减轻了疼痛，躯体上的舒适会带来精神上的舒适，精神上的舒适又能促进躯体创伤的康复，形成良性循环。施行触摸时应让病人在安静的环境中，集中精力，护士要举止端庄，将同情的目光投向病人，动作轻柔，语言文明，态度和蔼[7]。
2.4.2文字的表达对于一些麻醉清醒后的病人，因病情的需要，在一定时期内还不能拔管，而病人肌力逐渐恢复，此时可采取让病人盲写文字来表达其意。护士根据病人的字迹辨别病人所书写内容，询问病人，让其示意点头或摇头[8]。
2.4.3对一般病人经常会出现的情况，如：对气管插管的不耐受、排尿反射、疼痛、约束带的使用等，护士在病人烦躁时应经常询问，让其点头或摇头示意。若病人出现这些问题，应向病人耐心解释，体贴关心病人，取得病人的信任，消除或减轻其紧张恐惧心理。
2.4.3 鼓励家属参与心理护理
适度允许家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独感和对遗弃和分离的恐惧。家属不仅仅是单独的探视者，而逐渐成为医护人员的合作伙伴，因此，根据治疗护理的具体情况，适度地开放探视，让家属亲友多亲近患者，给患者以心理上的支持和安慰.
2.5 呼吸机的撤离 当患者肌力逐渐恢复，自主呼吸增强，可考虑短时间停用呼吸机。停用时间可根据患者的耐受力、潮气量决定，防止患者产生呼吸机依赖，同时密切观察脱机后患者呼吸情况[9]。并做好抢救的准备，必要时继续给予呼吸机辅助呼吸。直到患者清醒，自主呼吸完全恢复，方可停用呼吸机。但呼吸机仍保持工作状态，备于床旁。
2.6 药物治疗与护理 激素和抗胆碱酯酶药物是治疗本病的常用药。使用激素时，嘱患者饭后服药，以减少对胃肠道的刺激。在用药过程中，易发生低血钾、消化道出血、皮疹、精神异常等，要密切观察各种先兆症状，及时处理。及时合理使用抗胆碱酯酶药物，溴化吡啶斯的明一般饭前30 min给药，新斯的明应于饭前15 min肌注，以达到满意的
2.7 饮食护理 该患者术后当日遵医嘱禁食水，给予能全素1500ml，每小时100ml胃管内缓慢注入，静脉注射营养药，患者未出现腹痛腹胀及胃肠道出血现象，第6日改为胃肠营养，每4h胃管注入营养丰富的流质饮食200ml，第12日拔除胃管后经口进全流质饮食，第16日改为普食。每餐进食高热量、高蛋白、高维生素的有效营养支持进食速度宜慢，少量多餐。
2.8 基础护理 加强基础护理，因患者肌无力，加上机械通气使活动受限，因此，要做好各项生活护理，使患者清洁舒适，加强皮肤护理，预防褥疮的发生，每2 h给患者翻身1次，交替采用左右侧卧位，背部垫软枕，必要时使用气垫床。
3 小结
通过对1例MG危象后行机械通气患者的护理，使我们体会到，护理工作是一项复杂而细致的工作，特别强调机械通气的护理、保持呼吸道通畅及避免呼吸道感染是患者恢复健康的关键。加强全面的基础和心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，解除思想顾虑。使患者早日拥有健康。
参考文献：
[1] 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005，341-346.
[2] 杨明山，方思羽，阮旭中.神经科急症诊断治疗学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1995，415.
[3] 张秀英.重症肌无力危象的观察与护理[J].护理学杂志，1995，10（1）：21.
[4] 黄如训，梁秀岭，曾进胜，等.临床神经病学[M].北京：人民卫生出版社，1996，423-430.
[5] 于丽.非语言交流在心脏手术后气管插管病人护理中的应用[J].护理学杂志，2006，21（18）：37.
[6] 李伟霞.非语言交流手段对创伤疼痛病人的护理体会[J].岭南急诊医学杂志，2007，12（1）：73.
[7] 杨海燕，孙志琴.重症肌无力危象患者的舒适护理13例[J].中国实用护理杂志，2006，22（1）：15.
[8] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，1492.
[9] 顾沛，徐建鸣，高颖.外科护理学[M]，上海：上海科学技术出版社，2002，50.
重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征表现为部分或全身骨骼肌极易疲劳，通常在活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻[1]。肌无力危象是由于病情加重累及呼吸肌，导致呼吸肌无力以致不能维持换气功能，若抢救不及时，可因呼吸肌无力而窒息或呼吸功能不全死亡，其病死率可达15.4%～50%[2]。2013年8月我科收入1例重症肌无力危象患者，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者女，60岁，以“胸腺瘤切除术后四小时余”转入我科，转入时处于麻醉未醒状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，潮气量450ml/kg，peep值5。于术后6小时患者神志逐渐转清，自主呼吸，肌力逐渐恢复，顺利脱机拔管。采用鼻导管吸氧，血氧饱和度96%，5分钟后患者出现呼吸急促，心率约140次/分，血氧饱和度50%，立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，予溴化吡啶斯的明和大剂量激素冲击治疗。于术后10天，患者出现精神萎靡、胸闷、气促、四肢乏力等症状，考虑为肌无力危象，经注射新斯的明症状无缓解后，立即给予气管切开，呼吸机辅助呼吸等处理。术后第25天停呼吸机辅助呼吸，气切喉罩内给氧3L/min，患者持续治疗中，继续监测生命体征、肌力变化及血气分析，于术后第30日更换银质气切套管，于术后55日治愈出院。
2 护理
2.1 呼吸道护理
（1）保持呼吸道通畅，机械通气是用机械方法在确立气道通畅的前提下改善患者的通气功能和辅助呼吸的一种治疗工具。由于肌无力患者应用抗胆碱酯酶药，呼吸道分泌物增多，同时伴有吞咽困难和咳嗽反射减弱或消失，气管和口腔分泌物大量积聚，可导致呼吸道梗阻和继发感染。因此，及时清除气管和口腔内痰液是呼吸机治疗的重要环节[3]。要做到及时吸痰，每1～2 h翻身1次，翻身用手掌呈杯状分别叩拍患者的两肺部，自下而上由外向里，利用手腕的力量使痰液松动而容易排出。然后选择直径0.3～0.5 cm，长度约30 cm，多侧空透明硅胶吸痰管，经气管切开外口轻轻插至气管最深处，边旋转边退出，注意动作轻柔，防止损伤气管黏膜引起出血。每次吸痰时间不要超过15 s，以免长时间吸痰所引起肺不张、气道痉挛、心律失常、缺氧、颅内压增高和气道损伤等并发症[4]。（2）保持气道湿化：由于人工气道的建立，使上呼吸道加温湿化功能丧失，应采用气管内滴入稀释液及用蒸馏水加于呼吸机湿化瓶中持续湿化呼吸道。根据痰液的黏稠度、量及患者的生理需要及时调整。定时应用生理盐水20 ml加沐舒坦30 mg雾化吸入，每天3次，以利于痰液咳出或吸出。
2.2 气管切开的护理 气管套管固定要牢固，松紧适宜，既要避免过紧对皮肤造成损伤，亦要防止脱落。每日消毒气管切开创口，观察局部切口情况，并保持切口周围皮肤清洁、干燥，如有污染及时更换切口纱布。
2.3 呼吸机管道护理、管理 妥善固定气管插管，对插管的深度做好标记以便观察导管是否移位，气管套管气囊充气适宜，气囊压力不宜过高，应小于20 mm Hg，一般4～6 h放气一次，每次5～10 min，以防黏膜受压而损伤[5]。在机械通气阶段做好管道管理，及时清除呼吸机管道中的冷凝水，避免污染的水倒流至湿化器。注意呼吸机管道的消毒灭菌，减少交叉感染。同时要确保呼吸机正常运行，根据患者的情况随时调整呼吸机的参数。
2.4 心理护理 患者因病情恶化，担心预后和恐惧失去生命，所以情绪极其悲观，加上机械通气作为一种强烈的心理刺激源，使患者产生紧张、恐惧心理[6]。因此要耐心细致做安慰、解释工作，讲明肌无力危象是正常治疗中有可能出现的一种情况，是这种疾病的特点，绝大多数患者可以恢复。帮助患者树立战胜疾病的信心，解除思想顾虑。护士和患者用非语言交流沟通。
2.4.1触摸 触摸能激发病人的主观能动性，解除心理上的疲惫和痛苦。例如：握病人的手、抚摸病人的额头等。当病人感到疼痛时，触摸使病人感到护士对他（她）的痛苦既关心又理解，从中感到欣慰，从而树立战胜疾病的信心。病人在轻松愉快中减轻了疼痛，躯体上的舒适会带来精神上的舒适，精神上的舒适又能促进躯体创伤的康复，形成良性循环。施行触摸时应让病人在安静的环境中，集中精力，护士要举止端庄，将同情的目光投向病人，动作轻柔，语言文明，态度和蔼[7]。
2.4.2文字的表达对于一些麻醉清醒后的病人，因病情的需要，在一定时期内还不能拔管，而病人肌力逐渐恢复，此时可采取让病人盲写文字来表达其意。护士根据病人的字迹辨别病人所书写内容，询问病人，让其示意点头或摇头[8]。
2.4.3对一般病人经常会出现的情况，如：对气管插管的不耐受、排尿反射、疼痛、约束带的使用等，护士在病人烦躁时应经常询问，让其点头或摇头示意。若病人出现这些问题，应向病人耐心解释，体贴关心病人，取得病人的信任，消除或减轻其紧张恐惧心理。
2.4.3 鼓励家属参与心理护理
适度允许家属探视，可以降低患者及家属的焦虑程度，增加患者的信息，减轻患者的孤独感和对遗弃和分离的恐惧。家属不仅仅是单独的探视者，而逐渐成为医护人员的合作伙伴，因此，根据治疗护理的具体情况，适度地开放探视，让家属亲友多亲近患者，给患者以心理上的支持和安慰.
2.5 呼吸机的撤离 当患者肌力逐渐恢复，自主呼吸增强，可考虑短时间停用呼吸机。停用时间可根据患者的耐受力、潮气量决定，防止患者产生呼吸机依赖，同时密切观察脱机后患者呼吸情况[9]。并做好抢救的准备，必要时继续给予呼吸机辅助呼吸。直到患者清醒，自主呼吸完全恢复，方可停用呼吸机。但呼吸机仍保持工作状态，备于床旁。
2.6 药物治疗与护理 激素和抗胆碱酯酶药物是治疗本病的常用药。使用激素时，嘱患者饭后服药，以减少对胃肠道的刺激。在用药过程中，易发生低血钾、消化道出血、皮疹、精神异常等，要密切观察各种先兆症状，及时处理。及时合理使用抗胆碱酯酶药物，溴化吡啶斯的明一般饭前30 min给药，新斯的明应于饭前15 min肌注，以达到满意的
2.7 饮食护理 该患者术后当日遵医嘱禁食水，给予能全素1500ml，每小时100ml胃管内缓慢注入，静脉注射营养药，患者未出现腹痛腹胀及胃肠道出血现象，第6日改为胃肠营养，每4h胃管注入营养丰富的流质饮食200ml，第12日拔除胃管后经口进全流质饮食，第16日改为普食。每餐进食高热量、高蛋白、高维生素的有效营养支持进食速度宜慢，少量多餐。
2.8 基础护理 加强基础护理，因患者肌无力，加上机械通气使活动受限，因此，要做好各项生活护理，使患者清洁舒适，加强皮肤护理，预防褥疮的发生，每2 h给患者翻身1次，交替采用左右侧卧位，背部垫软枕，必要时使用气垫床。
3 小结
通过对1例MG危象后行机械通气患者的护理，使我们体会到，护理工作是一项复杂而细致的工作，特别强调机械通气的护理、保持呼吸道通畅及避免呼吸道感染是患者恢复健康的关键。加强全面的基础和心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心，解除思想顾虑。使患者早日拥有健康。
参考文献：
[1] 吴江，贾建平，崔丽英.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005，341-346.
[2] 杨明山，方思羽，阮旭中.神经科急症诊断治疗学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1995，415.
[3] 张秀英.重症肌无力危象的观察与护理[J].护理学杂志，1995，10（1）：21.
[4] 黄如训，梁秀岭，曾进胜，等.临床神经病学[M].北京：人民卫生出版社，1996，423-430.
[5] 于丽.非语言交流在心脏手术后气管插管病人护理中的应用[J].护理学杂志，2006，21（18）：37.
[6] 李伟霞.非语言交流手段对创伤疼痛病人的护理体会[J].岭南急诊医学杂志，2007，12（1）：73.
[7] 杨海燕，孙志琴.重症肌无力危象患者的舒适护理13例[J].中国实用护理杂志，2006，22（1）：15.
[8] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].北京：人民卫生出版社，1999，1492.
[9] 顾沛，徐建鸣，高颖.外科护理学[M]，上海：上海科学技术出版社，2002，50.