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摘 要 目的：探讨0.75%盐酸罗哌卡因腰麻在剖宫产术中应用的有效性及适宜剂量，以提高剖宫产手术麻醉的效果与水平。方法：选择ASA Ⅰ～Ⅱ级，足月妊娠、拟行剖宫产术产妇300例，随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组100例，全部施腰硬联合麻醉，各组分别用0.75%盐酸罗哌卡因1ml(7.5mg)、1.2ml(9.0mg)、1.4ml(11.5mg)，术中连续监测心电、血压、心率、脉搏血氧饱和度，观察麻醉效能、各种不良反应、新生儿情况及神经系统症状。结果：各组麻醉起效时间相似，麻醉阻滞平面及T10维持时间随剂量而增加，各组Bromage评分、神经系统症状及新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P＞0.05)；麻醉效果：Ⅰ组优良率与Ⅱ组、Ⅲ组比较差异有统计学意义(P＜0.001)，Ⅱ组与Ⅲ组相当；术中低血压发生率及其他不良反应Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组高(P＜0.01)。结论：0.75%盐酸罗哌卡因(原液)腰麻用于剖宫产术是安全有效的，1.2ml(9.0mg)剂量可较好满足手术需要。
关键词 盐酸罗哌卡因 剖宫产术 麻醉 腰麻
盐酸罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的安全性和有效性已得到证实，报道较多［1］，但所用的浓度和剂量不一，一般是0.5%以下9～22mg。2007年起，以0.75%盐酸罗哌卡因腰麻用于剖宫产术产妇3000例，未见任何麻醉后遗症。本文将0.75%盐酸罗哌卡因腰麻在剖宫产术中适宜剂量作初步探讨。
资料与方法
2007年10月～2009年10月收治拟行剖宫产术产妇300例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，足月妊娠，年龄22～32岁。根据入院手术先后顺序随机分为Ⅰ组(0.75%盐酸罗哌卡因1.0ml=7.5mg)、(1.4ml=10.5mg)3组，每组100例。各组患者平均年龄、身高、体重、手术方式和时间等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。
麻醉方法：患者术前常规肌注阿托品、鲁米那，入室后进行多功能心电监护仪持续监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度。常规鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通道后侧卧于L2～3间隙行腰-硬膜外联合穿刺，看腰麻针确定有脑脊液流出后以0.2ml/秒注入腰麻药0.75%盐酸罗哌卡因(耐乐品)。退出腰麻针，向头端置硬膜外管3～4cm，然后患者仰卧，右侧躯体垫高略左倾15°。术中若患者疼痛(视觉模拟疼痛评分法VAS≥6分)或切皮时疼痛，给予硬膜外腔注入2%利多卡因5～10ml。术中收缩压下降低于90mmHg或下降25%则给予麻黄素10mg/次静注，心率＜60次/分则静注阿托品0.2～0.5mg。术中输入羟乙基淀粉130/0.4液500ml、林格氏液500ml。术后跟踪随访7天，了解患者有无神经系统症状。
观察指标：①麻醉最高痛觉阻滞平面及T10维持时间，采用体表针刺法定期测定；②下肢运动阻滞情况，用改良Bromage评定(0级：无阻滞［2］；1级：不能抬腿；2级：不能屈膝；3级：不能伸踝，完全阻滞)。③麻醉效果，根据镇痛、肌松效果、牵拉反应分(优：镇痛好，腹肌松，患者安静无反应；良：腹肌稍紧，有轻微牵拉反应；一般：切皮不痛，腹肌紧，牵拉痛明显，需用静脉镇痛药；差：切皮时即痛，靠硬膜外给药完成手术)。④低血压及心动过缓发生率。⑤新生儿Apgar1分钟和5分钟评分。⑥神经系统症状及其他不良反应。
统计学处理：采用SPSS10.0统计软件分析结果，计量资料以(X±S)表示，计数资料行X2分析，计量资料采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
各组麻醉最高平面和T10维持时间比较，见表1。
各组麻醉效果与下肢阻滞情况比较，见表2。
各组不良反应情况比较：Ⅱ组与Ⅰ组比较，X2=3.78，P＞0.05；Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较，▽1X2=9.82，P＜0.01；▽2X2=9.94，P＜0.01；▽3X2=26.9，P＜0.001。各组新生儿Apgar 1分钟和5分钟评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
讨 论
罗哌卡因是一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，与目前临床上应用较多的布比卡因具有相似的化学结构和药理特性，而对于中枢神经系统和心脏毒性明显低于布比卡因，具有起效快、作用时间长、效果确切、心脏毒性小的特点，有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量时则产生感觉阻滞(镇痛)仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞［３］。本研究显示，0.75%盐酸罗哌卡因不同剂量腰麻其运动神经阻滞评分差异无统计学意义，估计其运动神经阻滞程度主要与罗哌卡因浓度有关，用0.75%盐酸罗哌卡因浓度获得较好的肌松麻醉效果，而且术后随访7天，无1例产生神经系统症状，对新生儿无不良影响，证明0.75%盐酸罗哌卡因用于腰麻剖宫产是安全有效的，与金沐等报道一致［４］。
影响腰麻阻滞平面的因素很多，主要有穿刺间隙、产妇身高、体位和体重、腰麻药性能、剂量、容量、浓度和比重、注药速度和针口方向等［５］。0.75%盐酸罗哌卡因(原液)直接用于腰麻注入后，观察到上侧肢体较下侧肢体较早受阻滞，但差别不大，说明其属于等比重略偏轻溶液。本研究表明，3组的麻醉平面与维持时间与剂量相关，Ⅱ组、Ⅲ组麻醉平面和T10维持时间明显高于Ⅰ组，因此其在剖宫产术中的麻醉效果优良率明显较高。剖宫产手术麻醉要点是起效快、作用时间60分钟左右，本研究显示，0.75%盐酸罗哌卡因1.2ml(9.0mg)单次腰麻能较好地完成剖宫产术，其麻醉效果良好，术中镇痛完善、肌松好、牵拉反应和低血压反应少；1.0ml(7.5mg)亦能完成手术，但麻醉效果术中镇痛可以，肌松不佳，有牵拉反应，常需加硬膜外或静脉用药；1.4ml(11.5mg)则出现低血压、恶心呕吐和心动过缓增多，估计与麻醉阻滞平面更高、交感神经阻滞及胎儿压迫下腔静脉更重有关。
综上所述，0.75%盐酸罗哌卡因(原液)腰麻用于剖宫产术是安全有效的，1.2ml(9.0mg)剂量单次腰麻即可较好满足剖宫产术，不良反应较少，无神经系统损害，对新生儿无不良影响。
参考文献
1 鄭红.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞麻醉的研究进展.中国医师进修杂志,2008,31(27):77-78.
2 林金兵,胡旭东,吴亚彬,等.罗哌卡因腰麻用于剖宫产术的剂量探讨.中国医师杂志,2007,9(4):548-549.
3 周孟虎,包明胜,汪丽华,等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在剖宫产术中的应用.临床麻 醉学杂志,2007,23(1):27-28.
4 金沐,陈秉学,谭洁芳,等.０.75%罗比卡因与０.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价.中华麻醉学杂志,2001,21(6):337-339.
5 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997:636.
关键词 盐酸罗哌卡因 剖宫产术 麻醉 腰麻
盐酸罗哌卡因腰麻用于剖宫产手术的安全性和有效性已得到证实，报道较多［1］，但所用的浓度和剂量不一，一般是0.5%以下9～22mg。2007年起，以0.75%盐酸罗哌卡因腰麻用于剖宫产术产妇3000例，未见任何麻醉后遗症。本文将0.75%盐酸罗哌卡因腰麻在剖宫产术中适宜剂量作初步探讨。
资料与方法
2007年10月～2009年10月收治拟行剖宫产术产妇300例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，足月妊娠，年龄22～32岁。根据入院手术先后顺序随机分为Ⅰ组(0.75%盐酸罗哌卡因1.0ml=7.5mg)、(1.4ml=10.5mg)3组，每组100例。各组患者平均年龄、身高、体重、手术方式和时间等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)。
麻醉方法：患者术前常规肌注阿托品、鲁米那，入室后进行多功能心电监护仪持续监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度。常规鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通道后侧卧于L2～3间隙行腰-硬膜外联合穿刺，看腰麻针确定有脑脊液流出后以0.2ml/秒注入腰麻药0.75%盐酸罗哌卡因(耐乐品)。退出腰麻针，向头端置硬膜外管3～4cm，然后患者仰卧，右侧躯体垫高略左倾15°。术中若患者疼痛(视觉模拟疼痛评分法VAS≥6分)或切皮时疼痛，给予硬膜外腔注入2%利多卡因5～10ml。术中收缩压下降低于90mmHg或下降25%则给予麻黄素10mg/次静注，心率＜60次/分则静注阿托品0.2～0.5mg。术中输入羟乙基淀粉130/0.4液500ml、林格氏液500ml。术后跟踪随访7天，了解患者有无神经系统症状。
观察指标：①麻醉最高痛觉阻滞平面及T10维持时间，采用体表针刺法定期测定；②下肢运动阻滞情况，用改良Bromage评定(0级：无阻滞［2］；1级：不能抬腿；2级：不能屈膝；3级：不能伸踝，完全阻滞)。③麻醉效果，根据镇痛、肌松效果、牵拉反应分(优：镇痛好，腹肌松，患者安静无反应；良：腹肌稍紧，有轻微牵拉反应；一般：切皮不痛，腹肌紧，牵拉痛明显，需用静脉镇痛药；差：切皮时即痛，靠硬膜外给药完成手术)。④低血压及心动过缓发生率。⑤新生儿Apgar1分钟和5分钟评分。⑥神经系统症状及其他不良反应。
统计学处理：采用SPSS10.0统计软件分析结果，计量资料以(X±S)表示，计数资料行X2分析，计量资料采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
各组麻醉最高平面和T10维持时间比较，见表1。
各组麻醉效果与下肢阻滞情况比较，见表2。
各组不良反应情况比较：Ⅱ组与Ⅰ组比较，X2=3.78，P＞0.05；Ⅰ、Ⅱ组与Ⅲ组比较，▽1X2=9.82，P＜0.01；▽2X2=9.94，P＜0.01；▽3X2=26.9，P＜0.001。各组新生儿Apgar 1分钟和5分钟评分差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
讨 论
罗哌卡因是一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，与目前临床上应用较多的布比卡因具有相似的化学结构和药理特性，而对于中枢神经系统和心脏毒性明显低于布比卡因，具有起效快、作用时间长、效果确切、心脏毒性小的特点，有麻醉和镇痛双重效应，大剂量可产生外科麻醉，小剂量时则产生感觉阻滞(镇痛)仅伴有局限的非进行性运动神经阻滞［３］。本研究显示，0.75%盐酸罗哌卡因不同剂量腰麻其运动神经阻滞评分差异无统计学意义，估计其运动神经阻滞程度主要与罗哌卡因浓度有关，用0.75%盐酸罗哌卡因浓度获得较好的肌松麻醉效果，而且术后随访7天，无1例产生神经系统症状，对新生儿无不良影响，证明0.75%盐酸罗哌卡因用于腰麻剖宫产是安全有效的，与金沐等报道一致［４］。
影响腰麻阻滞平面的因素很多，主要有穿刺间隙、产妇身高、体位和体重、腰麻药性能、剂量、容量、浓度和比重、注药速度和针口方向等［５］。0.75%盐酸罗哌卡因(原液)直接用于腰麻注入后，观察到上侧肢体较下侧肢体较早受阻滞，但差别不大，说明其属于等比重略偏轻溶液。本研究表明，3组的麻醉平面与维持时间与剂量相关，Ⅱ组、Ⅲ组麻醉平面和T10维持时间明显高于Ⅰ组，因此其在剖宫产术中的麻醉效果优良率明显较高。剖宫产手术麻醉要点是起效快、作用时间60分钟左右，本研究显示，0.75%盐酸罗哌卡因1.2ml(9.0mg)单次腰麻能较好地完成剖宫产术，其麻醉效果良好，术中镇痛完善、肌松好、牵拉反应和低血压反应少；1.0ml(7.5mg)亦能完成手术，但麻醉效果术中镇痛可以，肌松不佳，有牵拉反应，常需加硬膜外或静脉用药；1.4ml(11.5mg)则出现低血压、恶心呕吐和心动过缓增多，估计与麻醉阻滞平面更高、交感神经阻滞及胎儿压迫下腔静脉更重有关。
综上所述，0.75%盐酸罗哌卡因(原液)腰麻用于剖宫产术是安全有效的，1.2ml(9.0mg)剂量单次腰麻即可较好满足剖宫产术，不良反应较少，无神经系统损害，对新生儿无不良影响。
参考文献
1 鄭红.罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞麻醉的研究进展.中国医师进修杂志,2008,31(27):77-78.
2 林金兵,胡旭东,吴亚彬,等.罗哌卡因腰麻用于剖宫产术的剂量探讨.中国医师杂志,2007,9(4):548-549.
3 周孟虎,包明胜,汪丽华,等.罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在剖宫产术中的应用.临床麻 醉学杂志,2007,23(1):27-28.
4 金沐,陈秉学,谭洁芳,等.０.75%罗比卡因与０.75%布比卡因腰麻-硬膜外联合麻醉应用于剖宫产手术的评价.中华麻醉学杂志,2001,21(6):337-339.
5 刘俊杰,赵俊.现代麻醉学.北京:人民卫生出版社,1997:636.