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目的 有效回避临床护理风险,降低护理差错及事故发生率,确保患者的安全.方法 将"少个人惩罚多系统改进"的安全文化应用到病区安全管理中,营造人人重视安全、公开对待缺陷、分享缺陷的氛围,从而寻找到引起缺陷的根本原因,采取有效的防范措施.结果 从2006年起,一般护理差错、严重护理差错逐年减少.结论 "少个人惩罚多系统改进"的应用是安全管理中行之有效的措施.