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【摘 要】目的：研究参附注射液对急性心肌梗死( acute myocardial infarction, AMI) 经皮冠脉内介入治疗( percutaneous coronary intervent ion, PCI) 患者血清肌钙蛋白T（cTnT）的影响，从而进一步判断参附对急性心肌梗死心肌是否存在保护作用。方法：将68 例AMI 介入治疗患者, 随机分为治疗组( 36 例, 在PCI 基础上加用参附注射液40 ml 静脉注射, 每天1 次, 共7 天) 和对照组(32例, 单用PCI 治疗) 。检测两组患者入院时、发病24 h 及第7 2h的血浆肌钙蛋白T(cTnT) 水平。结果：治疗组与对照组比较PCI 术后梗死相关血管前向血流T IMI 3 级比例差异无显著性, 入院时两组cTnT浓度差异无统计学意义 ( P > 0.05)；发病24 h 两组cTnT浓度均较入院时明显升高( P < 0.01) , 对照组明显高于治疗组( P< 0.01) ； 第72h两组cTnT浓度下降与入院时无明显差异(P > 0.05)，但对照组仍显著高于治疗组( P < 0.01)。结论：早期应用参附注射液对心肌缺血再灌注损伤有保护作用。
【关键词】参附注射液；急性心肌梗死；肌钙蛋白T
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0054-02
急诊冠脉介入（PCI）治疗可迅速开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，是急性心肌梗死的有效治疗手段，在临床上广泛开展，但其仍存在不可避免的心肌再灌注损伤及无复流等因素，导致患者预后欠佳。本研究通过观察AMI 急诊介入治疗患者血浆肌钙蛋白T(cTnT)的浓度变化, 了解早期应用参附注射液在急诊PCI 基础上能否进一步减轻心肌缺血再灌注损伤，从而改善患者的长期预后。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选取在2005 年1月至2011 年10月在我院就诊的急性心肌梗死患者，所有患者就诊时间距发病均< 12 h,并接受行急诊PCI治疗， 共68 例,随机分为两组, 治疗组36例, 男24例, 女12 例； 年龄32～91 岁, 平均(59.3±12.6)； 对照组32例, 男19例, 女13 例；年龄38～88 岁, 平均(61.5±10.5)岁。入选患者患者均具备下列3 条中的2 条: (1) 持续胸痛长达30分钟以上；(2) 心电图存在典型心肌梗死的动态演变；(3)心肌坏死标志物血清肌钙蛋白T≥0.1ng/ml。入院时存在心源性休克、心功能不全( Killip 分级3 级及以上) 、严重肝肾功能不全患者、不明原因感染及恶性肿瘤患者均排除在外。
1.2 药物应用
两组在手术前嚼服阿司匹林600mg, 以后100 mg, 每日1 次, 终生服用； 口服氯吡格雷( 赛诺菲公司生产, 批号: 1272) 600 mg, 以后75 mg , 每日1 次, 服用12個月；治疗组在入院诊断明确后，立即给予参附注射液( 雅安三九药业有限公司生产, 10 ml含红参1g、附片2g)40ml ，应用5%葡萄糖注射液100毫升稀释后静脉注射, 以后每日同样静脉注射1 次，共应用7 天。对照组除不用参附注射液外, 其他治疗与治疗组相同。两组于术后均应用低分子肝素, 并根据病情应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂。
1.3 手术方法
两组均在入院后90min 内行选择性冠状动脉造影术及PCI 术, 术中应用肝素7000～10000U 鞘管内注入, 造影确定梗死相关冠状动脉后,行经皮冠状动脉内球囊扩张及冠脉内支架术, PCI术后以病变处残余狭窄< 30%、冠脉造影前向血流达TIMI3 级者为成功,冠脉造影前向血流TIMI2级者为冠脉无复流。
1.4 实验室检查
患者入院时、发病后24 h 和72h抽取静脉血, 应用德国罗适公司生产的cobas h 232型快速心肌梗死/ 心力衰竭诊断仪，测定血浆ctnT水平。
1.5 统计学方法
计量资料采用均数±标准差（ ±s），两组间计量资料均数差异显著性比较应用t检验，计数资料应用χ2检验。应用SPSS17.0统计分析软件。P＜0.05为有临床意义。
2 结果
3 讨论
cTnT是肌钙蛋白复合体( Tn complex) 的一种多肽亚单位, 可将整个肌钙蛋白结合于原肌凝蛋白。cTnT存在于机体的心肌及骨骼肌中，但其在心肌与骨骼肌中的调控基因不同[1]，且仅在心肌持续缺血时释放入血，因此是心肌细胞的特异性抗原, 在血中的浓度变化可特异性反映心肌结构蛋白的破坏情况, 与心肌损伤程度存在着密切的平行关系，故临床应用检测CTnT，作为判断缺血性心肌损伤程度的金指标。心肌缺血时, 产生大量氧自由基, 导致细胞内ATP 减少及酶中毒, 细胞内磷脂酶活性增强, 细胞膜损伤,通透性明显增加,完整性破坏,游离于细胞浆中的cTnT首先释放入血液,引发短暂而迅速的升高；进而大量Ca2+ 内流, 线粒体肿胀、破裂、功能丧失,溶酶体破裂,细胞内收缩蛋白溶解, 与之结合的cTnT 继而从肌纤维上降解下来,血cTnT 含量进一步增高，并成持续性升高[2]。
参附注射液的有效成分为人参皂苷和乌头碱，大量的实验与临床研究证实，参附对缺血/再灌注心肌具有良好的保护作用, 其机制可能与下列因素有关: 参附注射液所含人参皂苷可抑制了氧自由基的生成[3-5]：人参皂苷直接灭活黄嘌呤氧化酶，消除氧自由基, 抑制过氧化反应, 从而提高对心肌缺氧的耐受性, 减少受损心肌超微结构和能量代谢变化。其次可减轻细胞内钙超载[6]：参附注射液1.促进Ca2+ -ATP酶活性恢复, 增强钠-钾ATP酶活力,减少细胞内钙超载, 2.通过钠-钾ATP酶调节钠-氢交换来抑制钠-钙交换, 阻止钙离子流入细胞内,改善心肌组织中的能量代谢, 防止能量衰竭的发生,对心肌起到保护的作用。综上所述,参附注射液可通过降低血清中的cTnT 含量，对心肌缺血再灌注损伤起到保护作用。
参考文献：
[1] Anderson PA ,Malouf NN ,Oakeley AE ,et al. Troponin T isoform expression in humans. A comparison among normal and failing adult heart , fetal heart and adult and fetal skeletal muscle. CircRes ,1991 ,69 :1226- 1233.
[2] 郑佐娅, 陶义训. 肌钙蛋白T-心肌缺血损伤的新标志[J]. 上海医学检验杂志, 1996, 11: 57-57.
[3] 方芳, 陈晓春, 朱元贵, 等.抗氧化作用可能是人参皂甙Rg1抗细胞凋亡机制[J].中国临床药理学与治疗学, 2002, 7 ( 5) :412- 416.??
[4] 侯明晓, 敖定椿.人参总皂甙抗心肌缺血- 再灌注损伤的作用机制[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2000, 7 ( 4) : 256 – 259.??
[5] 李虹，王志刚，郑世营，等. 参附注射液对兔缺血/ 再灌注心肌保护的实验研究[J]. 中国急救医学，2007，27(10) :912-914.
[6] 王振富.参附注射液对心肌缺血/ 再灌注损伤血流动力学和心肌酶的影响[J]中国应用生理学杂志，2011,27（2）：155-157.
【关键词】参附注射液；急性心肌梗死；肌钙蛋白T
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0054-02
急诊冠脉介入（PCI）治疗可迅速开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，是急性心肌梗死的有效治疗手段，在临床上广泛开展，但其仍存在不可避免的心肌再灌注损伤及无复流等因素，导致患者预后欠佳。本研究通过观察AMI 急诊介入治疗患者血浆肌钙蛋白T(cTnT)的浓度变化, 了解早期应用参附注射液在急诊PCI 基础上能否进一步减轻心肌缺血再灌注损伤，从而改善患者的长期预后。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选取在2005 年1月至2011 年10月在我院就诊的急性心肌梗死患者，所有患者就诊时间距发病均< 12 h,并接受行急诊PCI治疗， 共68 例,随机分为两组, 治疗组36例, 男24例, 女12 例； 年龄32～91 岁, 平均(59.3±12.6)； 对照组32例, 男19例, 女13 例；年龄38～88 岁, 平均(61.5±10.5)岁。入选患者患者均具备下列3 条中的2 条: (1) 持续胸痛长达30分钟以上；(2) 心电图存在典型心肌梗死的动态演变；(3)心肌坏死标志物血清肌钙蛋白T≥0.1ng/ml。入院时存在心源性休克、心功能不全( Killip 分级3 级及以上) 、严重肝肾功能不全患者、不明原因感染及恶性肿瘤患者均排除在外。
1.2 药物应用
两组在手术前嚼服阿司匹林600mg, 以后100 mg, 每日1 次, 终生服用； 口服氯吡格雷( 赛诺菲公司生产, 批号: 1272) 600 mg, 以后75 mg , 每日1 次, 服用12個月；治疗组在入院诊断明确后，立即给予参附注射液( 雅安三九药业有限公司生产, 10 ml含红参1g、附片2g)40ml ，应用5%葡萄糖注射液100毫升稀释后静脉注射, 以后每日同样静脉注射1 次，共应用7 天。对照组除不用参附注射液外, 其他治疗与治疗组相同。两组于术后均应用低分子肝素, 并根据病情应用血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂。
1.3 手术方法
两组均在入院后90min 内行选择性冠状动脉造影术及PCI 术, 术中应用肝素7000～10000U 鞘管内注入, 造影确定梗死相关冠状动脉后,行经皮冠状动脉内球囊扩张及冠脉内支架术, PCI术后以病变处残余狭窄< 30%、冠脉造影前向血流达TIMI3 级者为成功,冠脉造影前向血流TIMI2级者为冠脉无复流。
1.4 实验室检查
患者入院时、发病后24 h 和72h抽取静脉血, 应用德国罗适公司生产的cobas h 232型快速心肌梗死/ 心力衰竭诊断仪，测定血浆ctnT水平。
1.5 统计学方法
计量资料采用均数±标准差（ ±s），两组间计量资料均数差异显著性比较应用t检验，计数资料应用χ2检验。应用SPSS17.0统计分析软件。P＜0.05为有临床意义。
2 结果
3 讨论
cTnT是肌钙蛋白复合体( Tn complex) 的一种多肽亚单位, 可将整个肌钙蛋白结合于原肌凝蛋白。cTnT存在于机体的心肌及骨骼肌中，但其在心肌与骨骼肌中的调控基因不同[1]，且仅在心肌持续缺血时释放入血，因此是心肌细胞的特异性抗原, 在血中的浓度变化可特异性反映心肌结构蛋白的破坏情况, 与心肌损伤程度存在着密切的平行关系，故临床应用检测CTnT，作为判断缺血性心肌损伤程度的金指标。心肌缺血时, 产生大量氧自由基, 导致细胞内ATP 减少及酶中毒, 细胞内磷脂酶活性增强, 细胞膜损伤,通透性明显增加,完整性破坏,游离于细胞浆中的cTnT首先释放入血液,引发短暂而迅速的升高；进而大量Ca2+ 内流, 线粒体肿胀、破裂、功能丧失,溶酶体破裂,细胞内收缩蛋白溶解, 与之结合的cTnT 继而从肌纤维上降解下来,血cTnT 含量进一步增高，并成持续性升高[2]。
参附注射液的有效成分为人参皂苷和乌头碱，大量的实验与临床研究证实，参附对缺血/再灌注心肌具有良好的保护作用, 其机制可能与下列因素有关: 参附注射液所含人参皂苷可抑制了氧自由基的生成[3-5]：人参皂苷直接灭活黄嘌呤氧化酶，消除氧自由基, 抑制过氧化反应, 从而提高对心肌缺氧的耐受性, 减少受损心肌超微结构和能量代谢变化。其次可减轻细胞内钙超载[6]：参附注射液1.促进Ca2+ -ATP酶活性恢复, 增强钠-钾ATP酶活力,减少细胞内钙超载, 2.通过钠-钾ATP酶调节钠-氢交换来抑制钠-钙交换, 阻止钙离子流入细胞内,改善心肌组织中的能量代谢, 防止能量衰竭的发生,对心肌起到保护的作用。综上所述,参附注射液可通过降低血清中的cTnT 含量，对心肌缺血再灌注损伤起到保护作用。
参考文献：
[1] Anderson PA ,Malouf NN ,Oakeley AE ,et al. Troponin T isoform expression in humans. A comparison among normal and failing adult heart , fetal heart and adult and fetal skeletal muscle. CircRes ,1991 ,69 :1226- 1233.
[2] 郑佐娅, 陶义训. 肌钙蛋白T-心肌缺血损伤的新标志[J]. 上海医学检验杂志, 1996, 11: 57-57.
[3] 方芳, 陈晓春, 朱元贵, 等.抗氧化作用可能是人参皂甙Rg1抗细胞凋亡机制[J].中国临床药理学与治疗学, 2002, 7 ( 5) :412- 416.??
[4] 侯明晓, 敖定椿.人参总皂甙抗心肌缺血- 再灌注损伤的作用机制[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2000, 7 ( 4) : 256 – 259.??
[5] 李虹，王志刚，郑世营，等. 参附注射液对兔缺血/ 再灌注心肌保护的实验研究[J]. 中国急救医学，2007，27(10) :912-914.
[6] 王振富.参附注射液对心肌缺血/ 再灌注损伤血流动力学和心肌酶的影响[J]中国应用生理学杂志，2011,27（2）：155-157.