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摘 要 目的：探讨开放性胆囊切除术后出现胆漏的原因及处理方法。方法：收治行开放性胆囊切除术后发生胆漏患者5例，回顾性分析其临床资料。结果：发生在急诊行开放性胆囊切除术后、术中发现胆漏2例及术后经腹腔引流管发现胆漏3例。1例患者行二次手术、其他4例经1次手术后治愈出院。结论：术后胆漏早期发现和及时正确的处理是改善患者愈后的关键。
关键词 胆囊术后 胆漏 诊治体会
资料与方法
胆管损伤分型［１］：根据中华医学会外科学分会胆道外科学组编写的《胆管损伤的预防和治疗指（2008版）》概括分型。Ⅰ型为副肝管损伤和胆囊床的迷走胆管损伤。Ⅱb型为位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。Ⅱc位于肝脏和胰十二指肠之间的缺损。Ⅲ型为胆胰十二指肠结合部的损伤。
一般资料：2010年1月～2012年8月收治行开放性胆囊切除术后发生胆漏患者5例，其中男2例（40%），女3例（60%）；年龄27～49岁，平均38岁。5例患者均有反复上腹部疼痛病史，病史3～10年。有2例曾行腹部手术病史。此次发病至就诊时间为24小时有2例，超过72小时者3例。有3例体温升高达39.7℃。体检发现5例莫菲氏征阳性，右上腹腹膜刺激征3例。入院实验室检查WBC均＞13×109/L。腹部B超提示胆囊颈部结石嵌顿3例，2例为胆囊充满型结石，5例均抗炎、解痉治疗无缓解而行急诊胆囊切除术。
结 果
术中情况：全组病例均行右上腹经腹直肌切口入腹腔，发现3例胆囊旁广泛粘连，有2例胆囊三角识别不清，有白胆汁2例，胆囊积脓1例。2例行逆行胆囊切除手术，3例顺逆结合行胆囊切除。出血量最多约500ml，最少1例为200ml。术中发现右侧副肝管横断伤1例，管径＜0.3cm［2］。术中给于副肝管用丝线1号行断端吻合，未置内支撑管。术中发现右侧肝管缝针穿透伤1例，其余3例术中未发现胆漏。5例均在小网膜孔处常规置放腹腔引流管。
术后观察及预后：本组病例术后经引流管观察均有引流管内胆汁＞50ml/日。其中副肝管横断伤1例，术后继发腹膜炎，经过CT及B超检查，提示有上腹部积液，再次行开腹探查、给予副肝管近端体外引流，腹腔广泛引流，住院78天，带管出院。6个月后引流胆汁自闭愈合，拔管治愈。术后发现胆漏的3例患者经远程会诊诊断为迷走胆管漏或毛细胆管漏，同右侧肝管缝针穿透伤患者，术后引流管通畅，无腹膜刺激征及腹部积液影像学提示，均于住院32天后胆漏自愈拔管出院。全组术后均给予抗感染、人血白蛋白、肠外营养、根据生化结果给予少量多次同型血浆并给予消化道分泌抑制剂［2］综合治疗，无一例死亡，经术后随访无胆道狭窄等并发症。
讨 论
胆漏是医源性胆管损伤的主要临床表现，90%发生于胆囊切除术后［3］。现就我院发生开放性胆囊切除术后发生胆漏原因分析：①本组病例病程长，就诊晚，病情重，5例均行急诊手术胆囊切除术，术中胆囊炎症粘连严重，解剖不清晰，术中出血多，组织松脆，胆囊三角解剖困难，而且曾有腹部手术史，增加手术难度。②术者对副肝管的产生及处理副肝管损伤的经验不足，给予医用1号丝线端端吻合，未放支撑管，加之腹腔引流不通畅，而术后6天发生继发性腹膜炎的发生，再次手术。③术者盲目自信，手术操作粗糙，术中出血时盲目钳夹，缝扎而损伤右肝管。④术者对Luschka管的处理缺乏经验，对切下的胆囊不仔细观察，术后胆囊床不用生理盐水冲洗，遗漏迷走胆管及毛细胆管漏的发生，虽然5例患者无一例死亡，经腹腔通畅引流治愈出院，但增加患者精神痛苦，及延长住院时间，并增加了住院费用，手术医师在精神上造成巨大压力，导致术后被动的局面。
胆漏的早期诊断及术后引流管的漏胆汁，未置引流管者常有急性腹膜炎的发生，腹腔穿刺有胆汁液，结合B超及CT检查，诊断较容易。笔者认为在行开放性胆囊切除术，术中或术后发生胆漏首先重在预防，手术医师对胆囊切除的潜在危险性有足够的认识。术中胆囊炎症重，粘连明显，胆囊三角关系不清者在良好的麻醉效果下充分显露术野，最好行逆行胆囊切除，细心解剖胆囊三角，注意Mirizzi综合征发生而行成胆漏。术中发现胆漏则对Ⅰ型胆管的损伤及Ⅱb型胆管小裂伤只需缝合相应的迷走胆管或副肝管后局部放置腹腔引流即可。直径＞0.3cm的副肝管需行胆肠吻合手术。缝合胆管需用5-0可吸收线或Prolene血管缝合线［4］，同时放置内支撑引流。胆囊切除术后每例切下胆囊标本都应该仔细检查，术后胆囊床面用生理盐水及湿纱布检查确定无胆漏及出血，早期发现及时处理，常规置放腹腔引流管较安全。胆管损伤后术后引流管漏胆汁根据引流量及损伤大小、类型、位置确定是否再次手术，引流量＜100ml/日，确认由Ⅰ型或Ⅱb型胆管损伤，无腹腔感染，引流通畅，不急于手术，有自愈的可能，如继发腹膜炎症，水肿明显，不可能进行终末手术，只能在胆管或副肝管近端或胆管周围放置引流，并为再次手术做准备。腹腔未置放引流管而引起胆漏继发急性腹膜炎者应立即手术探查，根据术中情况决定手术方式并广泛腹腔引流。遇有Ⅱc型及Ⅲ型胆管损伤，而引起胆漏，因基层医院处理条件有限，尽早的通过远程会诊平台进行会诊处置或转院，不贻误病情，尽早处理对患者的术后康复有利。
总之，医源性胆管损伤轻则加重患者精神打击及经济上的损失，延长住院时间，重则有灾难性的后果，导致术后医疗处于被动的局面，应总结每一次失败经验和教训，预防胆囊术后胆漏的发生，并不断加强术后胆漏的处理能力，早期的发现，及时处理，保证每位患者和安全健康。
关键词 胆囊术后 胆漏 诊治体会
资料与方法
胆管损伤分型［１］：根据中华医学会外科学分会胆道外科学组编写的《胆管损伤的预防和治疗指（2008版）》概括分型。Ⅰ型为副肝管损伤和胆囊床的迷走胆管损伤。Ⅱb型为位于肝脏和胰十二指肠之间的肝外胆管损伤。Ⅱc位于肝脏和胰十二指肠之间的缺损。Ⅲ型为胆胰十二指肠结合部的损伤。
一般资料：2010年1月～2012年8月收治行开放性胆囊切除术后发生胆漏患者5例，其中男2例（40%），女3例（60%）；年龄27～49岁，平均38岁。5例患者均有反复上腹部疼痛病史，病史3～10年。有2例曾行腹部手术病史。此次发病至就诊时间为24小时有2例，超过72小时者3例。有3例体温升高达39.7℃。体检发现5例莫菲氏征阳性，右上腹腹膜刺激征3例。入院实验室检查WBC均＞13×109/L。腹部B超提示胆囊颈部结石嵌顿3例，2例为胆囊充满型结石，5例均抗炎、解痉治疗无缓解而行急诊胆囊切除术。
结 果
术中情况：全组病例均行右上腹经腹直肌切口入腹腔，发现3例胆囊旁广泛粘连，有2例胆囊三角识别不清，有白胆汁2例，胆囊积脓1例。2例行逆行胆囊切除手术，3例顺逆结合行胆囊切除。出血量最多约500ml，最少1例为200ml。术中发现右侧副肝管横断伤1例，管径＜0.3cm［2］。术中给于副肝管用丝线1号行断端吻合，未置内支撑管。术中发现右侧肝管缝针穿透伤1例，其余3例术中未发现胆漏。5例均在小网膜孔处常规置放腹腔引流管。
术后观察及预后：本组病例术后经引流管观察均有引流管内胆汁＞50ml/日。其中副肝管横断伤1例，术后继发腹膜炎，经过CT及B超检查，提示有上腹部积液，再次行开腹探查、给予副肝管近端体外引流，腹腔广泛引流，住院78天，带管出院。6个月后引流胆汁自闭愈合，拔管治愈。术后发现胆漏的3例患者经远程会诊诊断为迷走胆管漏或毛细胆管漏，同右侧肝管缝针穿透伤患者，术后引流管通畅，无腹膜刺激征及腹部积液影像学提示，均于住院32天后胆漏自愈拔管出院。全组术后均给予抗感染、人血白蛋白、肠外营养、根据生化结果给予少量多次同型血浆并给予消化道分泌抑制剂［2］综合治疗，无一例死亡，经术后随访无胆道狭窄等并发症。
讨 论
胆漏是医源性胆管损伤的主要临床表现，90%发生于胆囊切除术后［3］。现就我院发生开放性胆囊切除术后发生胆漏原因分析：①本组病例病程长，就诊晚，病情重，5例均行急诊手术胆囊切除术，术中胆囊炎症粘连严重，解剖不清晰，术中出血多，组织松脆，胆囊三角解剖困难，而且曾有腹部手术史，增加手术难度。②术者对副肝管的产生及处理副肝管损伤的经验不足，给予医用1号丝线端端吻合，未放支撑管，加之腹腔引流不通畅，而术后6天发生继发性腹膜炎的发生，再次手术。③术者盲目自信，手术操作粗糙，术中出血时盲目钳夹，缝扎而损伤右肝管。④术者对Luschka管的处理缺乏经验，对切下的胆囊不仔细观察，术后胆囊床不用生理盐水冲洗，遗漏迷走胆管及毛细胆管漏的发生，虽然5例患者无一例死亡，经腹腔通畅引流治愈出院，但增加患者精神痛苦，及延长住院时间，并增加了住院费用，手术医师在精神上造成巨大压力，导致术后被动的局面。
胆漏的早期诊断及术后引流管的漏胆汁，未置引流管者常有急性腹膜炎的发生，腹腔穿刺有胆汁液，结合B超及CT检查，诊断较容易。笔者认为在行开放性胆囊切除术，术中或术后发生胆漏首先重在预防，手术医师对胆囊切除的潜在危险性有足够的认识。术中胆囊炎症重，粘连明显，胆囊三角关系不清者在良好的麻醉效果下充分显露术野，最好行逆行胆囊切除，细心解剖胆囊三角，注意Mirizzi综合征发生而行成胆漏。术中发现胆漏则对Ⅰ型胆管的损伤及Ⅱb型胆管小裂伤只需缝合相应的迷走胆管或副肝管后局部放置腹腔引流即可。直径＞0.3cm的副肝管需行胆肠吻合手术。缝合胆管需用5-0可吸收线或Prolene血管缝合线［4］，同时放置内支撑引流。胆囊切除术后每例切下胆囊标本都应该仔细检查，术后胆囊床面用生理盐水及湿纱布检查确定无胆漏及出血，早期发现及时处理，常规置放腹腔引流管较安全。胆管损伤后术后引流管漏胆汁根据引流量及损伤大小、类型、位置确定是否再次手术，引流量＜100ml/日，确认由Ⅰ型或Ⅱb型胆管损伤，无腹腔感染，引流通畅，不急于手术，有自愈的可能，如继发腹膜炎症，水肿明显，不可能进行终末手术，只能在胆管或副肝管近端或胆管周围放置引流，并为再次手术做准备。腹腔未置放引流管而引起胆漏继发急性腹膜炎者应立即手术探查，根据术中情况决定手术方式并广泛腹腔引流。遇有Ⅱc型及Ⅲ型胆管损伤，而引起胆漏，因基层医院处理条件有限，尽早的通过远程会诊平台进行会诊处置或转院，不贻误病情，尽早处理对患者的术后康复有利。
总之，医源性胆管损伤轻则加重患者精神打击及经济上的损失，延长住院时间，重则有灾难性的后果，导致术后医疗处于被动的局面，应总结每一次失败经验和教训，预防胆囊术后胆漏的发生，并不断加强术后胆漏的处理能力，早期的发现，及时处理，保证每位患者和安全健康。