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放射治疗是当前治疗恶性肿瘤最常用的方法之一。但在放射性治疗中，照射野皮肤很容易出现放射性损伤。据统计，肿瘤放疗患者皮肤损伤发生率为91.4%，因损伤严重而被迫中断治疗的发生率为58.1%[ 1]。而放疗疗程每延长1天，局部控制率将下降1%-3%，从而增加患者的痛苦和心理压力，影响患者的治疗效果和生活质量[ 2]。因此，防治皮肤黏膜放射损伤是临床上迫切需要解决的问题。目前国内外没有统一推荐的防治放射性皮肤损伤的措施[3 ]。笔者收集2006年10月-2011年4月在我院放疗或在外院放疗出现难愈性皮肤损伤患者3例，经伤口评估后，选择合适药液和敷料护理伤口，效果良好。报告如下。
1 病例概况
3例患者，2例女性，1例男性。年龄49-64岁，平均55岁。诊断鼻咽癌1例，直肠癌术后复发1例，右乳腺癌根治术后复发1例。
2 病情特点
病例1，住院号176997，男性，52岁，因确诊鼻咽癌两月余于2008年6月10日入院，查左颈部触及数枚肿大淋巴结，病理切片报告：中低分化鳞状细胞癌鼻咽，CT示：左侧鼻咽癌左侧颈部淋巴结转移。入院后遵医嘱予右侧颈部深静脉置管，DDP+5FU方案化疗2周期，同时予面颈联合野20.GY×18F，全颈切线野直挡脊髓2.0GY×25F放疗。7月9日改野原发灶加照12次×2.0GY，颈后淋巴结区加10Mev电子线12次×2.0GY，野原发灶再缩野加量至70GY。7月3日颈部照射野皮肤逐渐呈暗红色。7月13日开始出现表皮破溃。7月17日出现多处蜕皮。7月20日出现颈部表皮剥脱，上至耳廓、下至锁骨且有大量渗液。
病例2，住院号224256，女性 ，49岁，因直肠癌术后22个月，复发术后1月余于2010年9月25日入院，患者于22月前因“便血”在外院就诊，查体发现直肠内肿块，2008年11月24日全麻下行Miles术，术后病理示直肠中分化腺癌，浸润全层。2009年1月6日予“FolFox4”方案全身化疗8次，10月外院PET/CT考虑肿瘤局部复发于盆腔，予局部放疗（剂量不详）。2010年8月再行复发直肠癌切除术。术后会阴肛门缺损且有大量渗液。
病例3，住院号215342 ，女性 ，64岁，因右乳癌术后26 年，胸闷气急1周2010年4月24日入院。患者于26年前行右乳癌根治术，术后行辅助放疗和化疗，具体方案剂量不详。07年出现胸闷气急来本院就诊，发现右侧胸腔积液，右胸壁皮肤发红。行胸壁穿刺活检，找到癌细胞。行全身化疗和局部放疗（具体不详）。放疗后出现右胸壁皮肤破溃、渗液，先后在外地多家就诊，皮肤破溃一直未能治愈且破溃面逐渐增大、加深至肌层、肋骨。
3 护理过程
3.1 皮肤损伤的评估
所选病例均无结缔组织病史。病例1入院时皮肤正常。放疗后局部皮肤反应从干性反应（发红、色素沉着、蜕皮）到湿性反应（湿疹、水泡、破溃）逐步演变。最后出现III级放射性皮肤损伤。病例2入院时为IV级放射性皮肤损伤，会阴后1/3及肛门缺如，腔内有不规则缺损，外覆的皮肤黏膜多处破损、渗液，在3、6、9、11、12点有深度不明的溃疡，上覆黄白色脓苔，易出血。右下腹有人造肛门。病例3入院时右胸部为慢性放射性皮肤损伤，15cm×15cm×2.5 cm范围表皮缺损 ，4、5、6前肋前端发黑，肋间肌肉坏死，脏层胸膜上覆盖大量黄白色或黑灰色坏死组织，腔内渗液，腥臭。边缘板樣坚硬，间断覆盖黑色焦痂，表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，缺损周围皮肤呈橘皮样改变。后期出现皮缘剧痛。
3.2 敷料选择与换药方法
病例1 在颈部出现渗液开始换药。用30ML注射器抽取生理盐水涡流式冲洗伤口及周围皮肤，尽可能保留残存皮肤，按无菌操作法将欣纳星（硝酸银软膏）均匀涂抹在优拓上，厚0.2-0.4mm，然后贴于创面，范围超过边缘3cm，外用无菌纱布及绷带固定，每日更换一次，共57天，直至痊愈。由于右侧颈部留有经颈外静脉穿刺深静脉导管，早期按常规换药。后期III级皮损累及导管周围皮肤，后颈部亦为II级皮损，给固定和换药带来一定难度。笔者采用穿刺点及外露导管0.5%碘伏消毒5遍以上，再用生理盐水涡流式反复冲洗，待干后安普贴固定导管及其周围皮肤。第三天随皮损的进展和扩大，安普贴部分脱落，取下时覆盖部位皮肤随之脱落。改用口字型优拓和纱布固定导管直至拔出，未发生移位和感染。
病例2 由于创口位于会阴肛门部位，给观察和清创换药操作带来很大难度。所以换药时准备了电筒和镜子。床上铺上中单。用生理盐水涡流式冲洗冲洗腔内后，常规清创，患者疼痛难忍。于是在溃疡面涂上自溶清创胶，周围腔隙缺损填充优赛，由于会阴部缺损太大，无法用外层敷料固定，只好将无菌棉垫固定在卫生巾上予以支托。7天后溃疡面有所扩大，但表面无脓性分泌物及坏死组织，轻擦易出血。停止自溶清创，用生理盐水涡流式反复冲洗后，让患者调整体位，尽可能排除积水，用50%葡萄糖20ml+RI4u+VitC1.5g+VitB12 2500u腔内喷雾，水凝胶涂在优拓上填充缺损。当有感染时改用爱康肤银敷料填充直至65天后愈合。
病例3 创面用双氧水、生理盐水涡流式冲洗，分步清除黑色腐皮、灰白色软组织和黑褐色坏死的肋骨，由于创面过大，所以将欣纳星涂在油沙布上，覆盖创面，范围超出皮缘3CM，外用纱布棉垫弹力绷带固定。7天后敷料发绿，有浓烈的腥臭味。分泌物培养示绿脓杆菌感染，对庆大、第三四代头孢敏感。即用庆大霉素16万u加500ml生理盐水涡流式冲洗创面，分步清创后再次用庆大霉素液及生理盐水冲洗，涂欣纳星软膏，油纱布、纱布、棉垫绷带固定。第15天后患者诉创缘皮肤剧痛，创面渗液仍有脓性渗液但较前减少。改用温生理盐水涡流式冲洗，分步清除肋骨下坏死组织及脓性分泌物，填充爱康肤银敷料，皮缘亦予爱康肤银敷料覆盖，外加纱布、棉垫、绷带固定。88天后，创面缩小至13cm×13cm×2.5cm，出现新生组织，无异味，出院。于2010年8月18日再次入院，查：胸壁缺损14cm×14cm×2.5cm，周围出现组织坏死，肋骨前端2-3cm坏死、肋间肌肉组织大部分坏死、脏层胸膜上覆盖坏死组织及脓性分泌物，有异味，可见运动中的肺组织。患者胸壁缺损周围疼痛剧烈，故用自溶清创胶清创，胸壁内采用分步机械清创，爱康肤银覆盖外加纱布棉垫绷带固定，2周后创面无感染采用50%GS20ml+RI4u+ VitC1.5g+VitB12 2500u腔内喷雾并湿敷。29天后，创缘有新鲜肉芽，且有新皮移行，创面缩小至12.5cm×12.0cm×2.5cm ，脏层胸膜有5.0cm×5.0cm肉芽形成，无异味，出院。
4 结果与评价 病例1、病例2分别在住院 57 天、65天后皮损伤口愈合，上皮或正常黏膜完整，痊愈出院，出院后随访至今未有复发。病例3住院117天出院，出院时，创缘缩小、伤口床肉芽生长良好，创口周围有新皮移行，期望能在综合创口调理下，形成良好的创口床，为带蒂皮瓣移植提供可能。
5 讨论与分析
5.1 放射性皮肤损伤不同于一般的烧伤和溃疡，射线直接作用于皮肤及其深部组织细胞，发生渐进性退变和坏死，而且迁延时间长，最终形成广泛纤维化。同时造成微血管和小血管内皮细胞的损坏，产生血管内膜炎，致内膜增厚、管腔狭窄、闭塞或血栓形成等局部缺血性改变，故坏死呈进行性，一旦溃疡形成很难有健康肉芽组织形成和血管网的新生，从而自愈的可能性很小。
5.2 临床上用于预防和治疗放射性皮肤反应的药物和方法较多，例如比亚芬、芦荟、硫糖铝、糠酸莫米松霜、EGF及rhEGF【3】， 但都因临床研究样本量太小、评价标准不统一等局限性， 使得结论相互矛盾、缺乏统计意义或没有普遍性。国内龙珠软膏【4】、防照油、冰黄油以及低能量氦氖激光、毫米波、氧疗等[5]物理疗法同样缺乏大样本研究以证实其疗效。对II、III度放射性皮肤损伤目前换药方法有：暴露疗法、湿敷疗法和换药等。适用敷料有：水胶体敷料、水凝胶、藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料、抗菌性敷料等。
5.3 笔者分析国内外研究现状，采用奥克喷与喜疗妥顺序联合使用提高皮肤黏膜的辐射损伤耐受剂量，已使很多患者受益。病例1就曾给予此预防措施，尽管发生III级以上皮肤反应，经适当的伤口护理最终痊愈。按常规在没有表皮保护的创面是不宜留置深静脉导管的，但笔者打破常规，妥善固定，有效保证了患者静脉营养和抗生素等的顺利输入。从病例1的护理过程，提醒我们鼻咽癌放疗者的颈部不宜用安普贴，因会造成皮肤的被动撕脱。
5.4 当创口位于会阴肛门部位，呈不规则较深腔隙时，应设法观察到内部情况。当患者不能耐受机械清创时，及时改用自溶清创，但注意防止清创过度使创面人为扩大。此外，英国Glide研究发现，清洁伤口的方法中，水流冲洗优于机械性清洁操作，因此，笔者采用渦流式水流冲洗法。既可减轻患者疼痛又可节约棉球。欣纳星软膏，广谱抑菌，不产生抗药性和过敏性。优拓因含水胶体成分既能促进伤口愈合又不沾组织和皮肤，两者联用成本低又促进康复。当创面渗液多时可用优赛。当渗液较多感染又重时，可用既能抗感染又能吸收渗液的敷料如爱康肤银，其有超強的吸收力（本身重量的22倍）且换药时不痛 其亲水性纤维吸收渗液后可将细菌封锁于纤维内，银离子会释放出来破坏细菌的细胞膜和细胞核，而达到杀菌的效果。在创面无感染时用高糖20ML+胰岛素4U+维生素C1.5g+维生素B12 2500U腔内喷雾并湿敷，取得不错的效果，有待于大样本的研究证实。值得一提的是，伤口愈合是既复杂又耗能的过程，营养是影响愈合过程的重要因素。Anon于1996年指出：“心理紧张会导致伤口愈合延迟”，因此营养和心理护理要贯穿伤口护理的始终。
结论
放射性皮肤损伤不同于一般损伤，一旦形成溃疡，常经久难愈。及早预防放射性皮肤损伤是放疗医护人员的重要职责。只有根据创口具体情况，灵活采取适当的清洁清创方法，合理选择敷料，配合营养、心理护理等综合措施，才能使难愈性放射性皮肤损伤得以愈合。对放射性皮肤损伤措施进行大样本随机对照研究，以寻求有效规范的防治方法是今后努力的方向。
参考文献：
[1] 杨益群，李慧玲等.3M无痛保护膜对放疗后皮肤保护的效果观察[J].中华护理杂志，2007，11（42）： 989.
[2] 陈振东，孙燕，王肇炎。实用肿瘤并发症诊断治疗学。合肥：安徽科技出版社。1997：286-313.
[3] 徐娟，王淑云，赵建琴，等。放射性皮炎的防护进展[J].齐鲁护理杂志，2010，16（7）：40.
[4] 林芳.龙珠软膏联合维生素E防治鼻咽癌放射性皮炎[J ]. 护理学杂志， 2010，25（21）：93.
[5] 李小凤，吴华英. 中医治疗放射性皮炎研究进展[ J ].现代临床医学， 2010，1（36）：5-6.
1 病例概况
3例患者，2例女性，1例男性。年龄49-64岁，平均55岁。诊断鼻咽癌1例，直肠癌术后复发1例，右乳腺癌根治术后复发1例。
2 病情特点
病例1，住院号176997，男性，52岁，因确诊鼻咽癌两月余于2008年6月10日入院，查左颈部触及数枚肿大淋巴结，病理切片报告：中低分化鳞状细胞癌鼻咽，CT示：左侧鼻咽癌左侧颈部淋巴结转移。入院后遵医嘱予右侧颈部深静脉置管，DDP+5FU方案化疗2周期，同时予面颈联合野20.GY×18F，全颈切线野直挡脊髓2.0GY×25F放疗。7月9日改野原发灶加照12次×2.0GY，颈后淋巴结区加10Mev电子线12次×2.0GY，野原发灶再缩野加量至70GY。7月3日颈部照射野皮肤逐渐呈暗红色。7月13日开始出现表皮破溃。7月17日出现多处蜕皮。7月20日出现颈部表皮剥脱，上至耳廓、下至锁骨且有大量渗液。
病例2，住院号224256，女性 ，49岁，因直肠癌术后22个月，复发术后1月余于2010年9月25日入院，患者于22月前因“便血”在外院就诊，查体发现直肠内肿块，2008年11月24日全麻下行Miles术，术后病理示直肠中分化腺癌，浸润全层。2009年1月6日予“FolFox4”方案全身化疗8次，10月外院PET/CT考虑肿瘤局部复发于盆腔，予局部放疗（剂量不详）。2010年8月再行复发直肠癌切除术。术后会阴肛门缺损且有大量渗液。
病例3，住院号215342 ，女性 ，64岁，因右乳癌术后26 年，胸闷气急1周2010年4月24日入院。患者于26年前行右乳癌根治术，术后行辅助放疗和化疗，具体方案剂量不详。07年出现胸闷气急来本院就诊，发现右侧胸腔积液，右胸壁皮肤发红。行胸壁穿刺活检，找到癌细胞。行全身化疗和局部放疗（具体不详）。放疗后出现右胸壁皮肤破溃、渗液，先后在外地多家就诊，皮肤破溃一直未能治愈且破溃面逐渐增大、加深至肌层、肋骨。
3 护理过程
3.1 皮肤损伤的评估
所选病例均无结缔组织病史。病例1入院时皮肤正常。放疗后局部皮肤反应从干性反应（发红、色素沉着、蜕皮）到湿性反应（湿疹、水泡、破溃）逐步演变。最后出现III级放射性皮肤损伤。病例2入院时为IV级放射性皮肤损伤，会阴后1/3及肛门缺如，腔内有不规则缺损，外覆的皮肤黏膜多处破损、渗液，在3、6、9、11、12点有深度不明的溃疡，上覆黄白色脓苔，易出血。右下腹有人造肛门。病例3入院时右胸部为慢性放射性皮肤损伤，15cm×15cm×2.5 cm范围表皮缺损 ，4、5、6前肋前端发黑，肋间肌肉坏死，脏层胸膜上覆盖大量黄白色或黑灰色坏死组织，腔内渗液，腥臭。边缘板樣坚硬，间断覆盖黑色焦痂，表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，缺损周围皮肤呈橘皮样改变。后期出现皮缘剧痛。
3.2 敷料选择与换药方法
病例1 在颈部出现渗液开始换药。用30ML注射器抽取生理盐水涡流式冲洗伤口及周围皮肤，尽可能保留残存皮肤，按无菌操作法将欣纳星（硝酸银软膏）均匀涂抹在优拓上，厚0.2-0.4mm，然后贴于创面，范围超过边缘3cm，外用无菌纱布及绷带固定，每日更换一次，共57天，直至痊愈。由于右侧颈部留有经颈外静脉穿刺深静脉导管，早期按常规换药。后期III级皮损累及导管周围皮肤，后颈部亦为II级皮损，给固定和换药带来一定难度。笔者采用穿刺点及外露导管0.5%碘伏消毒5遍以上，再用生理盐水涡流式反复冲洗，待干后安普贴固定导管及其周围皮肤。第三天随皮损的进展和扩大，安普贴部分脱落，取下时覆盖部位皮肤随之脱落。改用口字型优拓和纱布固定导管直至拔出，未发生移位和感染。
病例2 由于创口位于会阴肛门部位，给观察和清创换药操作带来很大难度。所以换药时准备了电筒和镜子。床上铺上中单。用生理盐水涡流式冲洗冲洗腔内后，常规清创，患者疼痛难忍。于是在溃疡面涂上自溶清创胶，周围腔隙缺损填充优赛，由于会阴部缺损太大，无法用外层敷料固定，只好将无菌棉垫固定在卫生巾上予以支托。7天后溃疡面有所扩大，但表面无脓性分泌物及坏死组织，轻擦易出血。停止自溶清创，用生理盐水涡流式反复冲洗后，让患者调整体位，尽可能排除积水，用50%葡萄糖20ml+RI4u+VitC1.5g+VitB12 2500u腔内喷雾，水凝胶涂在优拓上填充缺损。当有感染时改用爱康肤银敷料填充直至65天后愈合。
病例3 创面用双氧水、生理盐水涡流式冲洗，分步清除黑色腐皮、灰白色软组织和黑褐色坏死的肋骨，由于创面过大，所以将欣纳星涂在油沙布上，覆盖创面，范围超出皮缘3CM，外用纱布棉垫弹力绷带固定。7天后敷料发绿，有浓烈的腥臭味。分泌物培养示绿脓杆菌感染，对庆大、第三四代头孢敏感。即用庆大霉素16万u加500ml生理盐水涡流式冲洗创面，分步清创后再次用庆大霉素液及生理盐水冲洗，涂欣纳星软膏，油纱布、纱布、棉垫绷带固定。第15天后患者诉创缘皮肤剧痛，创面渗液仍有脓性渗液但较前减少。改用温生理盐水涡流式冲洗，分步清除肋骨下坏死组织及脓性分泌物，填充爱康肤银敷料，皮缘亦予爱康肤银敷料覆盖，外加纱布、棉垫、绷带固定。88天后，创面缩小至13cm×13cm×2.5cm，出现新生组织，无异味，出院。于2010年8月18日再次入院，查：胸壁缺损14cm×14cm×2.5cm，周围出现组织坏死，肋骨前端2-3cm坏死、肋间肌肉组织大部分坏死、脏层胸膜上覆盖坏死组织及脓性分泌物，有异味，可见运动中的肺组织。患者胸壁缺损周围疼痛剧烈，故用自溶清创胶清创，胸壁内采用分步机械清创，爱康肤银覆盖外加纱布棉垫绷带固定，2周后创面无感染采用50%GS20ml+RI4u+ VitC1.5g+VitB12 2500u腔内喷雾并湿敷。29天后，创缘有新鲜肉芽，且有新皮移行，创面缩小至12.5cm×12.0cm×2.5cm ，脏层胸膜有5.0cm×5.0cm肉芽形成，无异味，出院。
4 结果与评价 病例1、病例2分别在住院 57 天、65天后皮损伤口愈合，上皮或正常黏膜完整，痊愈出院，出院后随访至今未有复发。病例3住院117天出院，出院时，创缘缩小、伤口床肉芽生长良好，创口周围有新皮移行，期望能在综合创口调理下，形成良好的创口床，为带蒂皮瓣移植提供可能。
5 讨论与分析
5.1 放射性皮肤损伤不同于一般的烧伤和溃疡，射线直接作用于皮肤及其深部组织细胞，发生渐进性退变和坏死，而且迁延时间长，最终形成广泛纤维化。同时造成微血管和小血管内皮细胞的损坏，产生血管内膜炎，致内膜增厚、管腔狭窄、闭塞或血栓形成等局部缺血性改变，故坏死呈进行性，一旦溃疡形成很难有健康肉芽组织形成和血管网的新生，从而自愈的可能性很小。
5.2 临床上用于预防和治疗放射性皮肤反应的药物和方法较多，例如比亚芬、芦荟、硫糖铝、糠酸莫米松霜、EGF及rhEGF【3】， 但都因临床研究样本量太小、评价标准不统一等局限性， 使得结论相互矛盾、缺乏统计意义或没有普遍性。国内龙珠软膏【4】、防照油、冰黄油以及低能量氦氖激光、毫米波、氧疗等[5]物理疗法同样缺乏大样本研究以证实其疗效。对II、III度放射性皮肤损伤目前换药方法有：暴露疗法、湿敷疗法和换药等。适用敷料有：水胶体敷料、水凝胶、藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料、抗菌性敷料等。
5.3 笔者分析国内外研究现状，采用奥克喷与喜疗妥顺序联合使用提高皮肤黏膜的辐射损伤耐受剂量，已使很多患者受益。病例1就曾给予此预防措施，尽管发生III级以上皮肤反应，经适当的伤口护理最终痊愈。按常规在没有表皮保护的创面是不宜留置深静脉导管的，但笔者打破常规，妥善固定，有效保证了患者静脉营养和抗生素等的顺利输入。从病例1的护理过程，提醒我们鼻咽癌放疗者的颈部不宜用安普贴，因会造成皮肤的被动撕脱。
5.4 当创口位于会阴肛门部位，呈不规则较深腔隙时，应设法观察到内部情况。当患者不能耐受机械清创时，及时改用自溶清创，但注意防止清创过度使创面人为扩大。此外，英国Glide研究发现，清洁伤口的方法中，水流冲洗优于机械性清洁操作，因此，笔者采用渦流式水流冲洗法。既可减轻患者疼痛又可节约棉球。欣纳星软膏，广谱抑菌，不产生抗药性和过敏性。优拓因含水胶体成分既能促进伤口愈合又不沾组织和皮肤，两者联用成本低又促进康复。当创面渗液多时可用优赛。当渗液较多感染又重时，可用既能抗感染又能吸收渗液的敷料如爱康肤银，其有超強的吸收力（本身重量的22倍）且换药时不痛 其亲水性纤维吸收渗液后可将细菌封锁于纤维内，银离子会释放出来破坏细菌的细胞膜和细胞核，而达到杀菌的效果。在创面无感染时用高糖20ML+胰岛素4U+维生素C1.5g+维生素B12 2500U腔内喷雾并湿敷，取得不错的效果，有待于大样本的研究证实。值得一提的是，伤口愈合是既复杂又耗能的过程，营养是影响愈合过程的重要因素。Anon于1996年指出：“心理紧张会导致伤口愈合延迟”，因此营养和心理护理要贯穿伤口护理的始终。
结论
放射性皮肤损伤不同于一般损伤，一旦形成溃疡，常经久难愈。及早预防放射性皮肤损伤是放疗医护人员的重要职责。只有根据创口具体情况，灵活采取适当的清洁清创方法，合理选择敷料，配合营养、心理护理等综合措施，才能使难愈性放射性皮肤损伤得以愈合。对放射性皮肤损伤措施进行大样本随机对照研究，以寻求有效规范的防治方法是今后努力的方向。
参考文献：
[1] 杨益群，李慧玲等.3M无痛保护膜对放疗后皮肤保护的效果观察[J].中华护理杂志，2007，11（42）： 989.
[2] 陈振东，孙燕，王肇炎。实用肿瘤并发症诊断治疗学。合肥：安徽科技出版社。1997：286-313.
[3] 徐娟，王淑云，赵建琴，等。放射性皮炎的防护进展[J].齐鲁护理杂志，2010，16（7）：40.
[4] 林芳.龙珠软膏联合维生素E防治鼻咽癌放射性皮炎[J ]. 护理学杂志， 2010，25（21）：93.
[5] 李小凤，吴华英. 中医治疗放射性皮炎研究进展[ J ].现代临床医学， 2010，1（36）：5-6.