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摘 要 目的：观察两种不同麻醉方式人工流产的临床应用效果。方法：将586例需要终止妊娠的妇女随机分成三组，A组(195例)宫颈局部注射2%利多卡因； B组(197例)静脉推注枸盐酸酚酞尼后加异丙酚；C组(194例)不用任何镇痛镇静方法。结果：A组镇痛有效率为93.4%，B组镇痛有效率为100%，A、B颈口松弛情况较C组好，3组出血量无明显差异。结论：A、B两种方法在人工流产中镇痛效果和减轻人流综合征方面均明显优于C组。AB两种麻醉方法比较各有优势：A组费用低，简便方便、安全，施术前患者不需要禁食、禁水。手术时无须吸氧，麻醉医师监护和准备抢救设备，但镇痛效果较B组差。
关键词 人工流产术 镇痛 异丙酚 利多卡因
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.031
资料与方法
选取2005年1月～2008年5月在我院门诊自愿要求终止妊娠的早孕妇女586例，年龄18～40岁，平均25.4岁，体重9～62kg，妊娠6～9周。其中瘢痕子宫84例，哺乳期子宫30例，未婚未育312例。所有孕妇随机分为3组：宫颈注射利多卡因局部麻醉人流术设为A 组(195例)，采用静脉推注枸盐酸酚酞尼加异丙酚无痛人流设为B组(197例)，同期未采用任何镇痛方法人工流产设为C组(194例)。
方法：B组术前4～6小时禁食禁饮；有药物过敏史，高血压、心脏病者慎用；专业麻醉师进行静脉麻醉及监护；术前查血常规及血型，心电图检查；麻醉前麻醉师使用心电监护仪监测并记录血压、呼吸、血氧饱和度，建立静脉通道，等待手术医师消毒铺巾后，静脉枸橼酸酚酞尼50～100μg，再静脉注射异丙酚1.5～2mg/kg，待患者睫毛反射消失后，眼球凝视状开始手术，麻醉医师根据患者术中情况追加异丙酚。A组病例常规消毒铺巾，宫颈3点、9点处分别注射利多卡因2.5ml行局部阻滞麻醉后手术，C组术中术后未采取任何镇痛镇静方法。
镇痛判断标准：①显效：患者无腹痛，表情安静朦胧入睡或无意识呻吟、活动，醒后无记忆。②有效：轻度腹痛，牵拉感，意识清醒，基本安静。③无效：下腹明显疼痛，出汗或呻吟不止。
统计学处理：所获资料用t检验，计数资料用X2检验。
结 果
镇痛效果比较：B组197例中，180例1次用药即手术顺利完成，完全无痛，10例扩宫刺激身体有扭动，增加剂量后，手术顺利结束。在停止静脉给药后3～5分钟内清醒，并自述手术过程完全无意识，麻醉效果好，成功率96.5%。A组完全显效60例，有效110例，无效25例，成功率91.2%。A组与B组比较，镇痛显效方面P<0.01差异有显著性，总有效率比较，P>005，差异无显著性。A、B两组与C组相比，P<0.01，差异有非常显著性。见表1。
宫颈口松弛情况：宫颈松弛程度判定标准：能否一次顺利通过6号扩宫棒为判断标准，按手术情况分为三种效果：①显效：6号扩宫棒无阻力通过；②有效：略有阻力通过；③无效：未通过，需逐号扩大。2种麻醉方法对松弛宫颈口都有明显效果，与C组比较，P<0.01，差异有显著性。见表2。
人工流产综合征发生情况：人工流产综合征是由于宫颈受牵拉、扩张的刺激，引起迷走神经反射性兴奋而导致血压、心率下降，恶心、呕吐、心悸、胸闷、面色苍白等一系列症状，是人工流产并发症之一，观察发现人流综合征发生A组42例，发生率为21.6%；B组4例，发生率为2.1%，均清醒后出现恶心，胸闷；C组170例，发生率为88.7%。见表3。
术中术后出血量比较：A、B两组术后出血量5～22ml，平均出血量11ml；出血时间2天分别为48例、56例，3～6天分别为139例、135例，7～10天分别为8例、6例，出血量明显少于平时月经量。C组术后出血量5～26ml，平均出血量12ml；出血时间2天31例，3～6天例，7～10天9例，出血量均少于平时月经量。
麻醉监测结果：监测用药前血压、心率、血氧饱和度变化发现，B组用药后血压、心率降低、血氧饱和度一过性下降，但仍处在正常范围，经轻托下颌，保持呼吸道通畅后很快恢复。异丙酚平均用药剂量95.03±12.66mg，追加剂量39.97±18.99mg，总用药量134.9±24.55mg。局麻组血压下降12例(3%)，心率减慢16例(53.3%)；静脉麻醉组血压均有不同程度下降，经加快输液速度后很快恢复，心率减慢20例(16.67%)。局麻组与静脉麻醉组比较差异有显著性(P<0.05)。
手术费用情况比较：A组使用利多卡因宫颈注射，所有费用包括手术费、麻醉费及麻醉药物费用总计平均为175±26.8元，B组静脉麻醉组平均350±15.9元，C组普通人流组130±20元。
不良反应：局麻组术后呕吐10例(5.13%)，一过性耳鸣、口唇麻木、视物不清12例(6.15%)；静脉麻醉组因手术刺激术中肢体扭动16例(8.12%)，术后30 分钟头晕10例(5.1%)。
讨 论
通过三组资料对比，对不同方式的人工流产的进行选择，对经产妇或相对宫颈发育正常，宫颈软，平素对疼痛相对不敏感，心情轻松型可选择一般人工流产术。对利多卡因无过敏史，对初孕或未产型宫颈发育正常，心情轻松型，平素对疼痛相对可耐受的，可选择宫颈注射利多卡因达到局部阻滞麻醉行人工流产术。对枸盐酸酚酞尼和异丙酚无过敏史，宫颈发育差，年龄小于18岁，或年龄大于45岁，瘢痕子宫，哺乳期子宫，对疼痛极度敏感型，心情紧张型，可选择静脉推注枸盐酸酚酞尼后复合异丙酚行无痛人流。
以上2种无痛人工流产方法的镇痛效果及扩张宫颈效果良好，静脉麻醉具有起效快、代谢迅速、心血管反应少等优点。静脉推注镇痛效果确切，镇痛有效率及扩张宫颈有效率均较高，人工流产综合征发生率低。但其主要不良反应为呼吸循环抑制，需进行呼吸支持，必要时气管插管，因此术前必须备妥抢救药物及设备，麻醉师全程监护。
利多卡因能改变神经纤维膜的通透性，可阻断子宫颈及子宫体的向心传导，降低迷走神经兴奋性，能有效的使宫颈肌肉松弛，受术者痛觉减轻或消失。2%溶液用于神经阻滞，5～15分钟起效。宫旁注射2%利多卡因5分钟后行人工流产术，镇痛有效率91.2%，扩张宫颈作用有效率高达90.2%；人工流产综合征发生率约为21.61%；不良反应主要为一过性耳鸣，口唇麻木，头晕。手术时患者处于清醒状态，可以配合医师操作，减少手术风险(子宫穿孔等)，安全性高。基层医院以局麻组最为理想，且风险小，费用低，安全性高，不良反应少，尤其适合于无全麻监护条件及麻醉师全程监护条件下的无痛人工流产，具有良好经济及社会效益，有推广价值。
参考文献
1 罗红，曾济宏，黄增平.异丙酚静脉麻醉实施人工流产300例分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(4)：245.
2 Hamza J.Use of diprivan in gynecology.Am Fr Anesth Reanim，1994，13(4)：633.
3 胡珈瑞，李家福.利多卡因宫颈注射在绝经后妇女取环术中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，1(18)：23.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997：212.
关键词 人工流产术 镇痛 异丙酚 利多卡因
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2009.03.031
资料与方法
选取2005年1月～2008年5月在我院门诊自愿要求终止妊娠的早孕妇女586例，年龄18～40岁，平均25.4岁，体重9～62kg，妊娠6～9周。其中瘢痕子宫84例，哺乳期子宫30例，未婚未育312例。所有孕妇随机分为3组：宫颈注射利多卡因局部麻醉人流术设为A 组(195例)，采用静脉推注枸盐酸酚酞尼加异丙酚无痛人流设为B组(197例)，同期未采用任何镇痛方法人工流产设为C组(194例)。
方法：B组术前4～6小时禁食禁饮；有药物过敏史，高血压、心脏病者慎用；专业麻醉师进行静脉麻醉及监护；术前查血常规及血型，心电图检查；麻醉前麻醉师使用心电监护仪监测并记录血压、呼吸、血氧饱和度，建立静脉通道，等待手术医师消毒铺巾后，静脉枸橼酸酚酞尼50～100μg，再静脉注射异丙酚1.5～2mg/kg，待患者睫毛反射消失后，眼球凝视状开始手术，麻醉医师根据患者术中情况追加异丙酚。A组病例常规消毒铺巾，宫颈3点、9点处分别注射利多卡因2.5ml行局部阻滞麻醉后手术，C组术中术后未采取任何镇痛镇静方法。
镇痛判断标准：①显效：患者无腹痛，表情安静朦胧入睡或无意识呻吟、活动，醒后无记忆。②有效：轻度腹痛，牵拉感，意识清醒，基本安静。③无效：下腹明显疼痛，出汗或呻吟不止。
统计学处理：所获资料用t检验，计数资料用X2检验。
结 果
镇痛效果比较：B组197例中，180例1次用药即手术顺利完成，完全无痛，10例扩宫刺激身体有扭动，增加剂量后，手术顺利结束。在停止静脉给药后3～5分钟内清醒，并自述手术过程完全无意识，麻醉效果好，成功率96.5%。A组完全显效60例，有效110例，无效25例，成功率91.2%。A组与B组比较，镇痛显效方面P<0.01差异有显著性，总有效率比较，P>005，差异无显著性。A、B两组与C组相比，P<0.01，差异有非常显著性。见表1。
宫颈口松弛情况：宫颈松弛程度判定标准：能否一次顺利通过6号扩宫棒为判断标准，按手术情况分为三种效果：①显效：6号扩宫棒无阻力通过；②有效：略有阻力通过；③无效：未通过，需逐号扩大。2种麻醉方法对松弛宫颈口都有明显效果，与C组比较，P<0.01，差异有显著性。见表2。
人工流产综合征发生情况：人工流产综合征是由于宫颈受牵拉、扩张的刺激，引起迷走神经反射性兴奋而导致血压、心率下降，恶心、呕吐、心悸、胸闷、面色苍白等一系列症状，是人工流产并发症之一，观察发现人流综合征发生A组42例，发生率为21.6%；B组4例，发生率为2.1%，均清醒后出现恶心，胸闷；C组170例，发生率为88.7%。见表3。
术中术后出血量比较：A、B两组术后出血量5～22ml，平均出血量11ml；出血时间2天分别为48例、56例，3～6天分别为139例、135例，7～10天分别为8例、6例，出血量明显少于平时月经量。C组术后出血量5～26ml，平均出血量12ml；出血时间2天31例，3～6天例，7～10天9例，出血量均少于平时月经量。
麻醉监测结果：监测用药前血压、心率、血氧饱和度变化发现，B组用药后血压、心率降低、血氧饱和度一过性下降，但仍处在正常范围，经轻托下颌，保持呼吸道通畅后很快恢复。异丙酚平均用药剂量95.03±12.66mg，追加剂量39.97±18.99mg，总用药量134.9±24.55mg。局麻组血压下降12例(3%)，心率减慢16例(53.3%)；静脉麻醉组血压均有不同程度下降，经加快输液速度后很快恢复，心率减慢20例(16.67%)。局麻组与静脉麻醉组比较差异有显著性(P<0.05)。
手术费用情况比较：A组使用利多卡因宫颈注射，所有费用包括手术费、麻醉费及麻醉药物费用总计平均为175±26.8元，B组静脉麻醉组平均350±15.9元，C组普通人流组130±20元。
不良反应：局麻组术后呕吐10例(5.13%)，一过性耳鸣、口唇麻木、视物不清12例(6.15%)；静脉麻醉组因手术刺激术中肢体扭动16例(8.12%)，术后30 分钟头晕10例(5.1%)。
讨 论
通过三组资料对比，对不同方式的人工流产的进行选择，对经产妇或相对宫颈发育正常，宫颈软，平素对疼痛相对不敏感，心情轻松型可选择一般人工流产术。对利多卡因无过敏史，对初孕或未产型宫颈发育正常，心情轻松型，平素对疼痛相对可耐受的，可选择宫颈注射利多卡因达到局部阻滞麻醉行人工流产术。对枸盐酸酚酞尼和异丙酚无过敏史，宫颈发育差，年龄小于18岁，或年龄大于45岁，瘢痕子宫，哺乳期子宫，对疼痛极度敏感型，心情紧张型，可选择静脉推注枸盐酸酚酞尼后复合异丙酚行无痛人流。
以上2种无痛人工流产方法的镇痛效果及扩张宫颈效果良好，静脉麻醉具有起效快、代谢迅速、心血管反应少等优点。静脉推注镇痛效果确切，镇痛有效率及扩张宫颈有效率均较高，人工流产综合征发生率低。但其主要不良反应为呼吸循环抑制，需进行呼吸支持，必要时气管插管，因此术前必须备妥抢救药物及设备，麻醉师全程监护。
利多卡因能改变神经纤维膜的通透性，可阻断子宫颈及子宫体的向心传导，降低迷走神经兴奋性，能有效的使宫颈肌肉松弛，受术者痛觉减轻或消失。2%溶液用于神经阻滞，5～15分钟起效。宫旁注射2%利多卡因5分钟后行人工流产术，镇痛有效率91.2%，扩张宫颈作用有效率高达90.2%；人工流产综合征发生率约为21.61%；不良反应主要为一过性耳鸣，口唇麻木，头晕。手术时患者处于清醒状态，可以配合医师操作，减少手术风险(子宫穿孔等)，安全性高。基层医院以局麻组最为理想，且风险小，费用低，安全性高，不良反应少，尤其适合于无全麻监护条件及麻醉师全程监护条件下的无痛人工流产，具有良好经济及社会效益，有推广价值。
参考文献
1 罗红，曾济宏，黄增平.异丙酚静脉麻醉实施人工流产300例分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13(4)：245.
2 Hamza J.Use of diprivan in gynecology.Am Fr Anesth Reanim，1994，13(4)：633.
3 胡珈瑞，李家福.利多卡因宫颈注射在绝经后妇女取环术中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，1(18)：23.
4 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997：212.