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【关键词】 胎儿 肺囊腺瘤 畸形
【中图分类号】 R 714.56 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0353-01
胎儿先天性肺部病变，最常见的是CCAM，CCAM对胎儿的影响主要是早产和出生时呼吸窘迫。一般不需要进行特殊治疗，但对严重受累的胎儿（如水肿）进行干预可显著改变围产成活率。我院曾遇到过一例，现与以报道
临床资料：陈某，27岁，孕26周，在京某医院产前检查时发现右下肺阴影，B超报告考虑为1.隔离肺2.后腹膜肿块，而来我院要求终止妊娠。
尸检：女性死胎，身长36厘米，体重1.1公斤，四肢健全，颜面正常，胸腹腔器官位置及血管分布正常，肺血流供应正常，未见畸形血管。组织学检查见右下肺病变由复杂的小囊腔组成，囊腔直径多<1 cm，内衬纤毛柱状上皮，囊壁内无软骨及黏液腺体，囊肿之间见类似呼吸细支气管与扩张的肺泡结构。病理诊断：胎儿先天性肺囊腺瘤（II型）
讨论：胎儿肺脏发育是出生后是否能够存活的决定性因素之一，产前准确诊断及评估对影响胎儿肺发育的疾病非常重要。最常见影响胎儿肺发育的疾病有：肺囊腺瘤（CCAM）、肺隔离症（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）、先天性膈疝及胸腔积液等。胎儿CCAM的发病率约占先天性肺部病变的25%[1]。
CCAM是由于胎儿末端支气管的过度生长，在肺实质内形成有明显界限的病变，常累及肺叶一部分或整个肺叶，也可累及单侧或两侧肺实质，90%可发生纵隔移位[2]。
CCAM的确切病因目前尚不完全清楚，可能是由于胎儿肺芽发育过程中受未知因素影响，局部肺发育受阻继而导致已发育的肺组织过度生长所致。目前最普遍的观点认为CCAM是一种错构瘤样病变，]即伴有一种或多种组织成分的过度发育异常[3]。
Chen HW从4例CCAM的尸检发现，每例均有节段性的支气管缺如或闭锁，为支气管闭锁是CCAM发生的原发缺陷这一假说提供了更进一步的证据，由于原发缺陷是在支气管肺发芽和分支过程中一种发育的受限、停止或缺损，从而导致支气管闭锁或缺失。研究推测，这种缺陷可发生在胚胎发育的24天，或晚至妊娠19周。研究发现，CCAM病变与相应孕周正常胎儿肺相比较，细胞增殖指数增加2倍，凋亡体仅为1/5，由此假设，CCAM是肺发育过程中细胞增殖和凋亡失衡的结果。Fromont-Hankard等提出，神经胶质细胞衍生神经营养因子（GDNF）的异常表达导致了肺的发育停滞。也有研究表明，Hoxb-5基因的表达增强与CCAM的发生有关[4]。有报道由于母亲妊娠期间酗酒，而产下患CCAM病儿，这是由于乙醇脱氢酶的抑制减少了维甲酸（RA）的生成而导致CCAM的发生。从而为更深入地阐明CCAM的发生机制提供了依据[5]。
CCAM的病理形态与其他类型的肺囊肿截然不同，其特征的病理改变包括：囊肿壁缺乏软骨组织和支气管腺体；囊壁被覆单层、假复层、复层立方或柱状纤毛上皮及黏液上皮；过度产生的终末细支气管结构、无肺泡分化等。按照大体和组织学形态将其分为三型：Ⅰ型占65%，病变由单个或复杂的大囊腔组成，囊腔直径多>2 cm，囊腔内衬覆假复层纤毛柱状上皮，部分上皮内含黏液细胞，囊壁较厚，包含薄层平滑肌和弹力组织，囊腔之间可见相对正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病变由复杂的小囊腔组成，囊腔直径多<1 cm，内衬纤毛柱状或立方上皮，囊壁内无软骨及黏液腺体，囊肿之间见类似呼吸细支气管与扩张的肺泡结构，常伴发其他畸形。Ⅲ型占10%，病变为巨大的非囊性的实性病变，其内为肉眼难以辨认的微囊，镜下为细支气管样结构，衬以立方或柱状上皮，部分含有纤毛。CCAM 是由肺循环系统供血的，其病理生理学过程主要是：肿物的压迫致纵隔的移位，进而出现静脉的回流障碍，导致胎儿水腫；又因肿物的占位致肺部受压，导致肺发育不良。CCAM最常发现在18-26周，肿块的体积、肿块大小变化的速度以及是否引致胎儿水肿是胎儿预后评价的重要指标。
文献报道16周至36周胎儿三维超声测量肺体积的正常值范围，了解各孕周胎儿肺的发育情况，为评估胎儿肺部肿块体积及肺发育不良提供了有价值的参考标准[5]。
治疗：
1.激素治疗：CCAM激素治疗的适应症：1.CCAM病例中属于高风险的微囊型；2.出现胎儿水肿；3.CVR>1.6。
2.EXIT手术（产时子宫外胎儿手术 ex-utero intrapartum therapy ，EXIT）EXIT手术是在胎儿出生时，剖宫产胎儿娩出但未断脐，先行CCAM瘤体切除，再断脐让新生儿开始呼吸，以减轻肿块对胸腔的压迫，缓解呼吸窘迫。EXIT手术的原则：1.出现严重的纵隔移位；2.持续增高的CVR值（>1）
合并水肿时，预后较好，而有水肿的预后则较差。事实上，需要进行胎儿期干预治疗的还是少数。在胎儿期行开放性胎儿手术并没有明确的手术适应症，对于CVR>1.6，有明确的纵隔移位，胎儿有水肿倾向或已经有水肿，则需要早期干预甚至于行胎儿开放性手术[6]。
参考文献
[1] 胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形产前超声诊断及其预后分析-实用医学杂志社-2012年第四期（4）。
[2] 胎儿先天性肺囊腺瘤诊断与治疗进展=好大夫在线-2012-04-10。
[3] Mahle WT， Rychik J， Tian ZY， et al.Ecocardiographic evaluation diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation.Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16： 620-624
[4]Paladini D， Ibba RM， et al.Prenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung： a report of 26 cases and review of the Literature.Untrasound Obstet Gynecol， 2000， 16：159-162.
[5] 陈常佩、陆兆龄主编， 围生期超声多普勒诊断学， 人民卫生出版社， 2002： 209-213，
[6].百度文库 2011-02-18
【中图分类号】 R 714.56 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）09-0353-01
胎儿先天性肺部病变，最常见的是CCAM，CCAM对胎儿的影响主要是早产和出生时呼吸窘迫。一般不需要进行特殊治疗，但对严重受累的胎儿（如水肿）进行干预可显著改变围产成活率。我院曾遇到过一例，现与以报道
临床资料：陈某，27岁，孕26周，在京某医院产前检查时发现右下肺阴影，B超报告考虑为1.隔离肺2.后腹膜肿块，而来我院要求终止妊娠。
尸检：女性死胎，身长36厘米，体重1.1公斤，四肢健全，颜面正常，胸腹腔器官位置及血管分布正常，肺血流供应正常，未见畸形血管。组织学检查见右下肺病变由复杂的小囊腔组成，囊腔直径多<1 cm，内衬纤毛柱状上皮，囊壁内无软骨及黏液腺体，囊肿之间见类似呼吸细支气管与扩张的肺泡结构。病理诊断：胎儿先天性肺囊腺瘤（II型）
讨论：胎儿肺脏发育是出生后是否能够存活的决定性因素之一，产前准确诊断及评估对影响胎儿肺发育的疾病非常重要。最常见影响胎儿肺发育的疾病有：肺囊腺瘤（CCAM）、肺隔离症（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）、先天性膈疝及胸腔积液等。胎儿CCAM的发病率约占先天性肺部病变的25%[1]。
CCAM是由于胎儿末端支气管的过度生长，在肺实质内形成有明显界限的病变，常累及肺叶一部分或整个肺叶，也可累及单侧或两侧肺实质，90%可发生纵隔移位[2]。
CCAM的确切病因目前尚不完全清楚，可能是由于胎儿肺芽发育过程中受未知因素影响，局部肺发育受阻继而导致已发育的肺组织过度生长所致。目前最普遍的观点认为CCAM是一种错构瘤样病变，]即伴有一种或多种组织成分的过度发育异常[3]。
Chen HW从4例CCAM的尸检发现，每例均有节段性的支气管缺如或闭锁，为支气管闭锁是CCAM发生的原发缺陷这一假说提供了更进一步的证据，由于原发缺陷是在支气管肺发芽和分支过程中一种发育的受限、停止或缺损，从而导致支气管闭锁或缺失。研究推测，这种缺陷可发生在胚胎发育的24天，或晚至妊娠19周。研究发现，CCAM病变与相应孕周正常胎儿肺相比较，细胞增殖指数增加2倍，凋亡体仅为1/5，由此假设，CCAM是肺发育过程中细胞增殖和凋亡失衡的结果。Fromont-Hankard等提出，神经胶质细胞衍生神经营养因子（GDNF）的异常表达导致了肺的发育停滞。也有研究表明，Hoxb-5基因的表达增强与CCAM的发生有关[4]。有报道由于母亲妊娠期间酗酒，而产下患CCAM病儿，这是由于乙醇脱氢酶的抑制减少了维甲酸（RA）的生成而导致CCAM的发生。从而为更深入地阐明CCAM的发生机制提供了依据[5]。
CCAM的病理形态与其他类型的肺囊肿截然不同，其特征的病理改变包括：囊肿壁缺乏软骨组织和支气管腺体；囊壁被覆单层、假复层、复层立方或柱状纤毛上皮及黏液上皮；过度产生的终末细支气管结构、无肺泡分化等。按照大体和组织学形态将其分为三型：Ⅰ型占65%，病变由单个或复杂的大囊腔组成，囊腔直径多>2 cm，囊腔内衬覆假复层纤毛柱状上皮，部分上皮内含黏液细胞，囊壁较厚，包含薄层平滑肌和弹力组织，囊腔之间可见相对正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病变由复杂的小囊腔组成，囊腔直径多<1 cm，内衬纤毛柱状或立方上皮，囊壁内无软骨及黏液腺体，囊肿之间见类似呼吸细支气管与扩张的肺泡结构，常伴发其他畸形。Ⅲ型占10%，病变为巨大的非囊性的实性病变，其内为肉眼难以辨认的微囊，镜下为细支气管样结构，衬以立方或柱状上皮，部分含有纤毛。CCAM 是由肺循环系统供血的，其病理生理学过程主要是：肿物的压迫致纵隔的移位，进而出现静脉的回流障碍，导致胎儿水腫；又因肿物的占位致肺部受压，导致肺发育不良。CCAM最常发现在18-26周，肿块的体积、肿块大小变化的速度以及是否引致胎儿水肿是胎儿预后评价的重要指标。
文献报道16周至36周胎儿三维超声测量肺体积的正常值范围，了解各孕周胎儿肺的发育情况，为评估胎儿肺部肿块体积及肺发育不良提供了有价值的参考标准[5]。
治疗：
1.激素治疗：CCAM激素治疗的适应症：1.CCAM病例中属于高风险的微囊型；2.出现胎儿水肿；3.CVR>1.6。
2.EXIT手术（产时子宫外胎儿手术 ex-utero intrapartum therapy ，EXIT）EXIT手术是在胎儿出生时，剖宫产胎儿娩出但未断脐，先行CCAM瘤体切除，再断脐让新生儿开始呼吸，以减轻肿块对胸腔的压迫，缓解呼吸窘迫。EXIT手术的原则：1.出现严重的纵隔移位；2.持续增高的CVR值（>1）
合并水肿时，预后较好，而有水肿的预后则较差。事实上，需要进行胎儿期干预治疗的还是少数。在胎儿期行开放性胎儿手术并没有明确的手术适应症，对于CVR>1.6，有明确的纵隔移位，胎儿有水肿倾向或已经有水肿，则需要早期干预甚至于行胎儿开放性手术[6]。
参考文献
[1] 胎儿先天性肺囊腺瘤样畸形产前超声诊断及其预后分析-实用医学杂志社-2012年第四期（4）。
[2] 胎儿先天性肺囊腺瘤诊断与治疗进展=好大夫在线-2012-04-10。
[3] Mahle WT， Rychik J， Tian ZY， et al.Ecocardiographic evaluation diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation.Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16： 620-624
[4]Paladini D， Ibba RM， et al.Prenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung： a report of 26 cases and review of the Literature.Untrasound Obstet Gynecol， 2000， 16：159-162.
[5] 陈常佩、陆兆龄主编， 围生期超声多普勒诊断学， 人民卫生出版社， 2002： 209-213，
[6].百度文库 2011-02-18