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【摘要】 手术室人员因其职业的特殊性，在工作中经常接触大量沾有患者血液、体液及锐利器械，是传染经血液传播疾病的高危人群。而我国作为世界上乙肝患者最多的国家之一，因职业暴露而感染乙肝病毒的风险性大大增加。因此，对手术室HBV职业暴露原因进行分析，并提出防护建议，对保障医务人员的安全和健康具有重要意义。
【关键词】 手术室； 医务人员； 乙肝病毒； 职业暴露
乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病毒（HIV）是危及医务人员生命健康最常见的血源性病原体，其中HBV感染率最高，近年已受到人们的广泛关注。本研究旨在对手术室人员发生HBV职业暴露现状、防护措施方面进行系统全面的分析，以引起相关人员的重视，增强防护意识，提高防护能力，确保医务人员的职业安全。
1 HBV职业暴露发生情况
乙型肝炎是由乙型病毒（HBV）经血液-体液传播的一种传染性疾病，其传染性很强，针刺伤时只需0.004 ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染[1]。世界卫生组织（WHO）报道，全球疾病负担中，40%的HBV和HCV感染源于职业暴露。手术室由于环境相对封闭，是各种病原体集聚地，手术室人员由于工作紧张、节奏快，传递使用锐器频繁，并且长期接触开放性患者的血液、体液等，另外，病原体的不确定性和缺乏疫苗接种，增加了医务人员感染HBV的风险水平。有专家指出，医务人员因职业暴露而感染血源性疾病的危险程度取决于它在人群中的流行率。根据我国流行病学调查，乙型肝炎总感染率高达60%左右，乙肝患者和乙肝携带者大约有1.3亿人。其中，大部分合并外科疾病需要进行手术治疗。因此手术室是HBV职业暴露的高危场所，与其他血源性病原体一样，HBV职业暴露的高危群是手术医生、护士、护生及其他手术室人员，其中以护士和医生为重[2-4]，职业暴露率为61.05%～100%，感染率为92.7%[5-18]。美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）研究表明，针头意外损伤是职业性HBV感染的重要原因。特别是经污染的锐器伤后发生血液-体液的传播的危险性高[19]。工龄、职称、职业、学历在HBV职业暴露方面具有明显的差异性，工龄、职称及学历越低，受伤的几率越高，5年以上工龄组的手术室人员HBV职业暴露的发生率低于5年以下工龄组的发生率。
2 HBV职业暴露主要途径
2.1 锐器伤 手术室人员发生HBV感染主要是通过血液-体液感染，由污染的锐器损伤皮肤、黏膜是主要的暴露感染方式[20]。据统计，全球每年约有100万意外针刺伤，而这一数字仅为实际发生的1/3[21]。孙伯英等[22]对9所医院不同专业护士1291例锐器伤调查研究显示：手术室护士锐器伤发生率为88.16%，其他病房护士71.24%～78%。手术室人员接触锐器频繁，若操作不当可意外被含有HBV污染的锐器刺伤，多见于手术利器传递交接不当，手术缝合未借助辅助性工具，针头用后至丢弃之间放置保管不当，双手针头套回针帽等环节中发生的刺伤。WHO报道，手术室人员职业暴露中以针刺伤发生率最高（43%），尤其是手术缝针的刺伤，其次是刀割伤（30%）、安瓿伤和其他利器的损伤（27%），特别是手术缝针的损伤为重[23]。锐器伤构成了危及手术室人员HBV职业暴露的一个重要伤害。
2.2 接触未完整的皮肤或黏膜 医务人员在进行有创性的操作时所戴的手套被穿破，是暴露于患者血液或体液的重要方式[24]。在一些大型手术中，由于难度大、持续时间长，故手套破损的概率会更高，有时达50%以上[25]，甚至在手术中发现手套破损的现象，也未及时更换。这些为发生HBV感染创造了良好的机会。
3 影响因素分析
3.1 自我防护意识不足 表现为对乙肝的基本知识、安全防护知识、标准预防措施认识不足。表现为工作中存在侥幸心理、工作粗心大意，对HBV传播知识、防护知识、标准预防知识、操作程序、锐器伤后的处理流程及上报程序认识不足，从而导致HBV感染发生。
3.2 贯彻标准预防的措施不到位 研究表明可能接触病人血液、体液的操作中戴手套的频率低（7.7%）[26]，甚至在手术过程中发生手套破损现象，也未及时更换。研究表明被血液污染的钢针穿破一层乳胶手套或聚乙烯手套后，医护人员接触到的血量比未戴手套时可能减少50%以上[27]。在一些急症手术中，由于时间紧迫，手术患者血液性疾病生化检查未完善，医务人员为了抢救患者的生命，常常忽视自身的防护，术前、术后未进行标准防护，造成间接感染。
3.3 手术中未完全实施安全操作规程 如一些工作年限低的医务人员，在手术配合中由于操作不熟练，经验缺乏，手术中医疗器械的摆放不合理，传递和使用缝针、钳、手术刀方法不正确，直接徒手传递利器；在手术缝合中直接用手来进行牵引和打结；巡回护士在工作中也存在许多不安全的行为如双手回套针帽，徒手分离注射器、针头，无纱布包裹掰断安瓿等。
3.4 医院管理缺陷 手术后的物品、空气、地面的终末消毒未按照特殊感染手术处理。研究表明，术后消毒及终末消毒是防止乙肝病毒传播的关键[28]。但是调查显示，医院手术室各项检测指标合格率不高，卫生条件较差的手术室加大了医务人员的乙肝病毒感染机会，所以医院加大对手术室内的卫生条件及消毒、通风、采光等管理力度是非常必要的。另外，职业暴露后监测机制存在不足，虽然已制订了职业防护制度，有锐利伤上报制度，锐利伤发生后的处理流程等，并对相关制度进行了全员培训，但对制度的执行情况缺乏有效监督，特别是疫苗的接种及接种后的监督管理。有调查显示，约50%医务人员未接种乙肝疫苗。
3.5 身体疲劳与心理因素 手术室内工作人员长期处于思想高度集中、精神过度紧张、工作不定时、经常抢救以及加班加点的环境中，工作性质是细致的脑力与体力劳动相结合，从而使手术室内工作人员长期处于亚健康状态或疾病状态。 4 防护措施的建议
4.1 加强教育培训 有研究证明，实施职业暴露防护培训教育是明显降低医务人员锐器伤的最有效措施[29-31]。美国疾病控制预防中心（CDC）已将持续的职业安全教育作为强制执行的项目推荐给美国所有医院，并要求管理部门给予以极大的支持。手术室人员对HBV职业感染认识不足、职业防范意识不强，其中最重要的方面是缺乏持续的、多元化的医学教育和在职培训。医院应积极组织手术室人员特别是新上岗人员、轮转生、进修人员、实习生进行每年不少于一次的有关职业暴露培训和在职教育，每季度进行一次关于医院感染知识培训，并定期进行考核评价。科室管理者利用晨会、交班、业务学习的机会积极融入一些HBV防护的知识，积极组织讨论、案例分析、辩论的方式巩固防护知识的记忆和分享经验，调动主动参与的积极性，提高安全防护意识。
4.2 规范手术操作 规定手术器械的摆置，传递锐器时，推荐使用“hand-free”操作技术，即所有锐器物品均放置于硬质容器内（如弯盘）传递，避免手术中因锐器的传递不当导致的伤害，这也是国外广泛推广一种传递技术；传递时注意力要高度集中，严谨认真，损伤后伤口规范处理和补救措施可减少乙肝病毒的感染；手术刀片安装及拆卸必须使用持针器，手术缝合时借助辅助性的器械，抽血、注射时戴双层手套，禁止回套针帽，使用后锐器立即丢弃到专门的锐器盒内，这些安全的操作规程在2009年9月1我国颁布实施的《血源性病原体职业接触防护导则》已有明显的提示。
4.3 实施标准预防措施，强化医院消毒隔离 在对患者进行任何操作时，均应采取标准防护措施。进入手术间内要穿隔离衣，戴防护目镜及双层手套，接触患者体内物质时，应穿不透水的围裙，手术中尽量使用一次性物品。肝炎患者设置单独手术间，手术间门上做好感染标记，提醒医务人员注意安全防护。手术后的一次性医疗废物使用双层黄色塑料袋进行封口，并做好感染标记，送到专门地点进行焚烧处理。手术间其他物品、地面、空气严格按照感染性手术进行终末消毒处理。
4.4 建立完善的监督和管理体制 国家和当地政府尽快出台有关HBV职业暴露的政策和法规，将登记和报告制度、针刺伤发生的防范、应急处理措施等列为预防医院感染的重要内容。强化医院管理，对于急症的患者，检查结果未完善时，一律按照HBsAg阳性来对待。并选择合适的手术人员参加手术，孕妇、乙肝抗体阴性、皮肤（手）破损者，尽量避免参加手术。严格执行医务人员职业暴露后的登记报告制度，手术室人员一旦发生针刺伤立即进行处理并尽早报告相关部门评估发生情况并及时预防用药。经研究发现，HBV暴露后采取的措施越及时，感染的几率就越低，其中乙肝疫苗被公认为防止乙肝感染最为有效的途径，有效率为96%～99%，它同时对丁肝有防护作用。
4.5 营造良好的安全文化氛围 国外研究表明，具有浓厚安全文化氛围的医疗卫生机构所报告的锐器伤数量要低于安全文化氛围薄弱的机构。安全文化氛围可以塑造安全的人格特征，对个体的行为具有积极的驱动与调控作用。通过在手术间醒目位置张贴安全防护的宣传资料、举办安全教育活动、互相督导、同伴教育的方式，营造安全的行为环境，充分发挥软文化的潜移默化的作用。
HBV职业暴露防护工作任重而道远，需要卫生行政部门和医务人员的共同努力。医务人员对此必须高度重视：创建HBV职业暴露教育培训课程体系，完善医院的监督和管理体制，营造安全的文化氛围。这些是减少手术室人员职业伤害的重要保证。
参考文献
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（收稿日期：2013-06-21） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 手术室； 医务人员； 乙肝病毒； 职业暴露
乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、艾滋病毒（HIV）是危及医务人员生命健康最常见的血源性病原体，其中HBV感染率最高，近年已受到人们的广泛关注。本研究旨在对手术室人员发生HBV职业暴露现状、防护措施方面进行系统全面的分析，以引起相关人员的重视，增强防护意识，提高防护能力，确保医务人员的职业安全。
1 HBV职业暴露发生情况
乙型肝炎是由乙型病毒（HBV）经血液-体液传播的一种传染性疾病，其传染性很强，针刺伤时只需0.004 ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染[1]。世界卫生组织（WHO）报道，全球疾病负担中，40%的HBV和HCV感染源于职业暴露。手术室由于环境相对封闭，是各种病原体集聚地，手术室人员由于工作紧张、节奏快，传递使用锐器频繁，并且长期接触开放性患者的血液、体液等，另外，病原体的不确定性和缺乏疫苗接种，增加了医务人员感染HBV的风险水平。有专家指出，医务人员因职业暴露而感染血源性疾病的危险程度取决于它在人群中的流行率。根据我国流行病学调查，乙型肝炎总感染率高达60%左右，乙肝患者和乙肝携带者大约有1.3亿人。其中，大部分合并外科疾病需要进行手术治疗。因此手术室是HBV职业暴露的高危场所，与其他血源性病原体一样，HBV职业暴露的高危群是手术医生、护士、护生及其他手术室人员，其中以护士和医生为重[2-4]，职业暴露率为61.05%～100%，感染率为92.7%[5-18]。美国疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）研究表明，针头意外损伤是职业性HBV感染的重要原因。特别是经污染的锐器伤后发生血液-体液的传播的危险性高[19]。工龄、职称、职业、学历在HBV职业暴露方面具有明显的差异性，工龄、职称及学历越低，受伤的几率越高，5年以上工龄组的手术室人员HBV职业暴露的发生率低于5年以下工龄组的发生率。
2 HBV职业暴露主要途径
2.1 锐器伤 手术室人员发生HBV感染主要是通过血液-体液感染，由污染的锐器损伤皮肤、黏膜是主要的暴露感染方式[20]。据统计，全球每年约有100万意外针刺伤，而这一数字仅为实际发生的1/3[21]。孙伯英等[22]对9所医院不同专业护士1291例锐器伤调查研究显示：手术室护士锐器伤发生率为88.16%，其他病房护士71.24%～78%。手术室人员接触锐器频繁，若操作不当可意外被含有HBV污染的锐器刺伤，多见于手术利器传递交接不当，手术缝合未借助辅助性工具，针头用后至丢弃之间放置保管不当，双手针头套回针帽等环节中发生的刺伤。WHO报道，手术室人员职业暴露中以针刺伤发生率最高（43%），尤其是手术缝针的刺伤，其次是刀割伤（30%）、安瓿伤和其他利器的损伤（27%），特别是手术缝针的损伤为重[23]。锐器伤构成了危及手术室人员HBV职业暴露的一个重要伤害。
2.2 接触未完整的皮肤或黏膜 医务人员在进行有创性的操作时所戴的手套被穿破，是暴露于患者血液或体液的重要方式[24]。在一些大型手术中，由于难度大、持续时间长，故手套破损的概率会更高，有时达50%以上[25]，甚至在手术中发现手套破损的现象，也未及时更换。这些为发生HBV感染创造了良好的机会。
3 影响因素分析
3.1 自我防护意识不足 表现为对乙肝的基本知识、安全防护知识、标准预防措施认识不足。表现为工作中存在侥幸心理、工作粗心大意，对HBV传播知识、防护知识、标准预防知识、操作程序、锐器伤后的处理流程及上报程序认识不足，从而导致HBV感染发生。
3.2 贯彻标准预防的措施不到位 研究表明可能接触病人血液、体液的操作中戴手套的频率低（7.7%）[26]，甚至在手术过程中发生手套破损现象，也未及时更换。研究表明被血液污染的钢针穿破一层乳胶手套或聚乙烯手套后，医护人员接触到的血量比未戴手套时可能减少50%以上[27]。在一些急症手术中，由于时间紧迫，手术患者血液性疾病生化检查未完善，医务人员为了抢救患者的生命，常常忽视自身的防护，术前、术后未进行标准防护，造成间接感染。
3.3 手术中未完全实施安全操作规程 如一些工作年限低的医务人员，在手术配合中由于操作不熟练，经验缺乏，手术中医疗器械的摆放不合理，传递和使用缝针、钳、手术刀方法不正确，直接徒手传递利器；在手术缝合中直接用手来进行牵引和打结；巡回护士在工作中也存在许多不安全的行为如双手回套针帽，徒手分离注射器、针头，无纱布包裹掰断安瓿等。
3.4 医院管理缺陷 手术后的物品、空气、地面的终末消毒未按照特殊感染手术处理。研究表明，术后消毒及终末消毒是防止乙肝病毒传播的关键[28]。但是调查显示，医院手术室各项检测指标合格率不高，卫生条件较差的手术室加大了医务人员的乙肝病毒感染机会，所以医院加大对手术室内的卫生条件及消毒、通风、采光等管理力度是非常必要的。另外，职业暴露后监测机制存在不足，虽然已制订了职业防护制度，有锐利伤上报制度，锐利伤发生后的处理流程等，并对相关制度进行了全员培训，但对制度的执行情况缺乏有效监督，特别是疫苗的接种及接种后的监督管理。有调查显示，约50%医务人员未接种乙肝疫苗。
3.5 身体疲劳与心理因素 手术室内工作人员长期处于思想高度集中、精神过度紧张、工作不定时、经常抢救以及加班加点的环境中，工作性质是细致的脑力与体力劳动相结合，从而使手术室内工作人员长期处于亚健康状态或疾病状态。 4 防护措施的建议
4.1 加强教育培训 有研究证明，实施职业暴露防护培训教育是明显降低医务人员锐器伤的最有效措施[29-31]。美国疾病控制预防中心（CDC）已将持续的职业安全教育作为强制执行的项目推荐给美国所有医院，并要求管理部门给予以极大的支持。手术室人员对HBV职业感染认识不足、职业防范意识不强，其中最重要的方面是缺乏持续的、多元化的医学教育和在职培训。医院应积极组织手术室人员特别是新上岗人员、轮转生、进修人员、实习生进行每年不少于一次的有关职业暴露培训和在职教育，每季度进行一次关于医院感染知识培训，并定期进行考核评价。科室管理者利用晨会、交班、业务学习的机会积极融入一些HBV防护的知识，积极组织讨论、案例分析、辩论的方式巩固防护知识的记忆和分享经验，调动主动参与的积极性，提高安全防护意识。
4.2 规范手术操作 规定手术器械的摆置，传递锐器时，推荐使用“hand-free”操作技术，即所有锐器物品均放置于硬质容器内（如弯盘）传递，避免手术中因锐器的传递不当导致的伤害，这也是国外广泛推广一种传递技术；传递时注意力要高度集中，严谨认真，损伤后伤口规范处理和补救措施可减少乙肝病毒的感染；手术刀片安装及拆卸必须使用持针器，手术缝合时借助辅助性的器械，抽血、注射时戴双层手套，禁止回套针帽，使用后锐器立即丢弃到专门的锐器盒内，这些安全的操作规程在2009年9月1我国颁布实施的《血源性病原体职业接触防护导则》已有明显的提示。
4.3 实施标准预防措施，强化医院消毒隔离 在对患者进行任何操作时，均应采取标准防护措施。进入手术间内要穿隔离衣，戴防护目镜及双层手套，接触患者体内物质时，应穿不透水的围裙，手术中尽量使用一次性物品。肝炎患者设置单独手术间，手术间门上做好感染标记，提醒医务人员注意安全防护。手术后的一次性医疗废物使用双层黄色塑料袋进行封口，并做好感染标记，送到专门地点进行焚烧处理。手术间其他物品、地面、空气严格按照感染性手术进行终末消毒处理。
4.4 建立完善的监督和管理体制 国家和当地政府尽快出台有关HBV职业暴露的政策和法规，将登记和报告制度、针刺伤发生的防范、应急处理措施等列为预防医院感染的重要内容。强化医院管理，对于急症的患者，检查结果未完善时，一律按照HBsAg阳性来对待。并选择合适的手术人员参加手术，孕妇、乙肝抗体阴性、皮肤（手）破损者，尽量避免参加手术。严格执行医务人员职业暴露后的登记报告制度，手术室人员一旦发生针刺伤立即进行处理并尽早报告相关部门评估发生情况并及时预防用药。经研究发现，HBV暴露后采取的措施越及时，感染的几率就越低，其中乙肝疫苗被公认为防止乙肝感染最为有效的途径，有效率为96%～99%，它同时对丁肝有防护作用。
4.5 营造良好的安全文化氛围 国外研究表明，具有浓厚安全文化氛围的医疗卫生机构所报告的锐器伤数量要低于安全文化氛围薄弱的机构。安全文化氛围可以塑造安全的人格特征，对个体的行为具有积极的驱动与调控作用。通过在手术间醒目位置张贴安全防护的宣传资料、举办安全教育活动、互相督导、同伴教育的方式，营造安全的行为环境，充分发挥软文化的潜移默化的作用。
HBV职业暴露防护工作任重而道远，需要卫生行政部门和医务人员的共同努力。医务人员对此必须高度重视：创建HBV职业暴露教育培训课程体系，完善医院的监督和管理体制，营造安全的文化氛围。这些是减少手术室人员职业伤害的重要保证。
参考文献
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（收稿日期：2013-06-21） （本文编辑：陈丹云）