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关键词：充血性心力衰竭；中医药疗法；综述
中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A
文章编号：1007--2349(2009)09—0073—02
充血性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床证候群，是各种心脏病的严重阶段，临床上以肺循环和／或体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。中医属于“惊悸”、“怔忡”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。中医诊治心力衰竭积累了丰富的临床经验，治法方药亦颇具特色，现将近年中医药治疗该病方法概述如下。
1 病因病机
目前比较公认的是虚实夹杂、本虚标实，本虚主要是气阳亏虚，还涉及阴伤，脏器以心为主，还与肾、脾、肺相关；标实主要是血瘀痰饮和水湿为患。郭维琴认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰最主要的病机，心气虚、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。毛春燕认为本病心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动为诱因。梁东辉提出心衰早期由心(肺)气虚所致，进一步发展可出现阳虚、气阴两虚、阴阳两虚、阳气虚脱等病理结果，在心衰整个过程中，单纯虚证极少，虚实夹杂最多，且瘀、痰、水三者常相兼并见。其病位主要在心，涉及脾肾肺肝，临床辨证可分为心气不足、心阳虚衰、心肾阳虚、心脾肾阳虚、阳气虚脱、气阴两虚等证型。Ⅰ度心衰以心气不足证为主，Ⅱ度心衰以心肾阳虚证居多，Ⅲ度心衰主要见于心脾肾阳虚或气阴两虚证型。Ⅱ、Ⅲ度心衰均为多脏腑病变，阳气虚脱、阴阳两虚证型几乎均是Ⅲ度心衰，各证型多表现为虚实夹杂、本虚标实的病机特点。刘宗莲等认为，心力衰竭脾肾阳虚固属多见，而气阴两虚亦不乏其人，尤其是该病后期，水肿明显，中西药利尿剂叠进，加之温阳药的应用，使得阴津更伤。曹雪滨等从心衰的中医辨证分型特点上总结出心气虚是正虚证中最为常见的证候，血瘀、痰浊为常见标实，本病终末期血瘀、水停、痰浊并见，正虚与邪实相互交织，共同存在。并认为气虚血瘀贯穿于本病始终，是最基本的病理机制及常见证候。
2 辨证论治
连林芳治疗心衰分为4型：心肺亏虚、痰浊壅阻型：治宜遵“急则治其标”的原则，先燥湿化痰，方予二陈汤、三子养亲汤加减；心脾两亏、气血不足型：方用归脾汤或人参养荣汤加减；心肾阳虚、饮邪上泛型：治宜温补心肾，化气行水，方用真武汤加减；心肝同病、湿瘀互结型：常见于久患心病，方用四逆散、桃红四物汤合苓桂术甘汤加减。张元在临床中用生脉散，桂甘龙牡汤加减治疗心悸气短型心衰，以益其虚损，补其不足；用葶苈大枣泻肺汤加减治疗心咳喘满型心衰，以泻肺逐饮，补益心肺；用真武汤、桂枝茯苓丸治疗心水肿胀型心衰，以温阳利水、活血化瘀；用参附龙牡汤、独参汤或四逆散治疗心脱肺绝型心衰，以益气回阳固脱。谢乐将本病分为3型：气阴两虚型方用炙甘草汤合血府逐瘀汤，去生地黄、火麻仁、大枣、桔梗；阴虚血瘀型方用真武汤合血府逐瘀汤加减；风痰阻滞型方用瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。邓铁涛认为“五脏皆致慢性充血性心力衰竭，非独心也”，治疗本病主张五脏相关，以心为本。本虚标实，重在补虚，阴阳分治，温补为上，病证结合，灵活变通，阴阳之间，又以阳气为上。焦增绵根据本病水湿为病的特点及治疗水湿的经验，提出了温阳化气、调气血、调畅三焦、宣气等清利水湿4法，并强调利水湿是重要环节。
黄永生则通过辨急性与慢性、辨诱因、辨标本盛衰，将本病分为6型(气阴两虚证、气虚血瘀证、阴阳两虚证、阳虚水泛证、阳衰气脱证和阴竭阳脱证)，基本治法为益气温阻、化痰利水。
3 专法治疗
临床中医治疗心衰最常用的方法为益气活血法，唐剑林以益气活血利水法冶疗心衰48例，药用党参、丹参、茯苓皮、麦冬、益母草、万年青根、玉米须、泽兰、葶苈子、炙甘草、五加皮。临床疗效显著5例，有效9例，无效4例。总有效率为91.7％。郑军用温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例，药用制附子、白术、炙甘草、泽兰、桂枝、党参、泽泻、桑白皮、茯苓、益母草、丹参。喘咳较重者加葶苈子、苏子。治疗结果显示，治疗组显效20例，有效26例，无效2例，总有效率为95.8％。对照组显效9例，有效10例，无效5例，总有效率为79.1％，2组比较，治疗组明显优于对照组，经统计学处理P<0.05。张振琪以益气活血为法治疗本病，以黄芪、丹参、北沙参、赤芍、茯苓为基础方，水肿甚者加车前子、泽泻；气阴两虚者加麦冬、五味子；舌质紫黯者加桃仁，每日1剂，水煎服。对照组30例，用地高辛0.12～0.125mg，口服。酌用利尿剂及血管扩张剂，限摄钠盐。结果：8周后显效率分别为66，7％、26，7％，有效率为30％、56.6％，无效率为3.3％、16.7％，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。陶泉等运用益气活血利水法治疗CHF123例，随症加减，结果总有效率为93.5％，2年内未复发率为49％。周一平运用益气活血、利湿化痰法治疗CHF43例。寒痰瘀阻加苏梗、桔梗、大腹皮；肺肾两虚加附片、桂枝、大腹皮；Ⅱ度以上CHF应用强心剂、利尿剂、卡托普利。结果显效率为44.2％，有效率为90.7％。
4 专方专药
吴素琴采用生脉注射液、黄芪注射液联合应用治疗心衰60例，结果治疗组临床心功能改善显效率及总有效率别为31.66％和81.66％，明显优于对照组(P<0.05；P<0.01)。保廷玉对心衰患者在常规吸氧、抗感染、利尿、强心、扩血管西药治疗的基础上，治疗组加用静脉滴注丹参或参脉注射液，口服自拟抗心衰方，重症患者加用中药灌肠，15天为1个疗程，观察76例心衰患者，显效率治疗组为73.68％，对照组为34.21％；总有效率治疗组为97.36％，对照组为78.94％，提示中西医结合治疗心衰可明显增强疗效，减少复发。曹传明等用补阳还五汤加减治疗肺心病心衰，服药13天，咳喘、心悸、气短等症状明显改善。邹存珍。_以真武汤加味治疗肺心病合并心衰20例，并与西药对照组比较，结果心功能指标及主要临床症状和体征有明显改善。岂云祥等运用强心汤治疗CHF 174例，结果显效63例，有效107例，无效4例。金长娟运用强心泻肺治疗西药常规治疗无效的难治性CHF 70例，结果显效率为47.1％，有效率为52.9％。
5 实验研究
许多研究显示：中药改善心功能与调节RAAS的活性有关，王振涛等对wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由党参、黄芪1:1组成)，用放射免疫法测得模型组心肌局部RA、AngⅡ明显高于手术组。活血、益气注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于对心肌局部RA、AngⅡ的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蒋梅先等通过对112例患者的心功能及心钠素(ANP)、肾素(Ren)、血管紧张素(Ang)等检测指标的观察，探讨研究心衰患者“心肾同病”病机与循环激素的相关性，结果显示ANP血浆浓度的上升是“心气虚证”的标志，RAS的激活标志着“心肾同病”病机，上述指标亦可作为心衰病情判断及药物疗效评估的依据之一。
罗心平等在结扎冠脉造成大鼠心肌梗死模型上，观察了黄芪对心梗后左室功能及胶原改建影响，结果表明：与心梗对照组比较，黄芪可降低6周时的血浆、非梗死区心肌AngⅡ及血浆ALD水平(P<0.05)，2周及6周时可明显升高+dP／dtmax及—dP／dtmax水平(P<0.05)，减少非梗死区左室心肌羟脯氨酸的含量，降低非梗死区左室心肌I型及Ⅲ型胶原的比值(P<0.05)。赵英强等采用腹主动脉缩窄术复制大鼠模型，用原位凋亡检测方法及电镜观察各组心肌细胞凋亡的情况，研究强心冲剂对心衰大鼠心肌细胞凋亡的影响。结果显示正常对照组大鼠心肌无细胞凋亡，模型组凋亡明显；强心冲剂能明显改善凋亡，与卡托普利作用相当。杜丽等以给动物灌服寒凉药及结扎冠状动脉并逐渐缩窄主动脉口径，制作家兔CHF少阴病阳虚水停模型，用加味真武汤可明显抑制心肌细胞的凋亡，与空白组对比有显著性差异(P<0.01)，加味真武汤对CHF心肌细胞凋亡的抑制作用是其治疗CHF的机理之一。
6 问题与展望
中医药治疗心衰疗效确切，极少发生毒副作用。随着临床、实验研究的不断深入，中医药在增强疗效、改善症状、提高生存质量、避免不良反应等方面显示其特色优势。但是也存在着一些问题。首先是目前中医对本病证的研究缺乏统一的辨证标准以及客观、系统、有效的临床疗效评价指标，而使研究结果难于推广。其次，对中医药治疗本病的机理研究仍处于较低水平，多集中于神经内分泌以及血流动力学方面。从细胞、分子水平上探讨中药治疗心衰机制的研究报道较少。此外，中药注射剂的筛选研究仍有很大的拓展空间。今后还需加强中医对心衰治疗标准化、客观化、规范化的研究，充分发挥中医的优势，推动中医药现代化的进程。
中图分类号：R541.6+1 文献标识码：A
文章编号：1007--2349(2009)09—0073—02
充血性心力衰竭(CHF)是一种复杂的临床证候群，是各种心脏病的严重阶段，临床上以肺循环和／或体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。中医属于“惊悸”、“怔忡”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴。中医诊治心力衰竭积累了丰富的临床经验，治法方药亦颇具特色，现将近年中医药治疗该病方法概述如下。
1 病因病机
目前比较公认的是虚实夹杂、本虚标实，本虚主要是气阳亏虚，还涉及阴伤，脏器以心为主，还与肾、脾、肺相关；标实主要是血瘀痰饮和水湿为患。郭维琴认为气虚血瘀、阳虚水泛是心衰最主要的病机，心气虚、心阳虚是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。毛春燕认为本病心、肺、脾、肾虚衰是本，湿浊瘀血内停为标，外邪引动为诱因。梁东辉提出心衰早期由心(肺)气虚所致，进一步发展可出现阳虚、气阴两虚、阴阳两虚、阳气虚脱等病理结果，在心衰整个过程中，单纯虚证极少，虚实夹杂最多，且瘀、痰、水三者常相兼并见。其病位主要在心，涉及脾肾肺肝，临床辨证可分为心气不足、心阳虚衰、心肾阳虚、心脾肾阳虚、阳气虚脱、气阴两虚等证型。Ⅰ度心衰以心气不足证为主，Ⅱ度心衰以心肾阳虚证居多，Ⅲ度心衰主要见于心脾肾阳虚或气阴两虚证型。Ⅱ、Ⅲ度心衰均为多脏腑病变，阳气虚脱、阴阳两虚证型几乎均是Ⅲ度心衰，各证型多表现为虚实夹杂、本虚标实的病机特点。刘宗莲等认为，心力衰竭脾肾阳虚固属多见，而气阴两虚亦不乏其人，尤其是该病后期，水肿明显，中西药利尿剂叠进，加之温阳药的应用，使得阴津更伤。曹雪滨等从心衰的中医辨证分型特点上总结出心气虚是正虚证中最为常见的证候，血瘀、痰浊为常见标实，本病终末期血瘀、水停、痰浊并见，正虚与邪实相互交织，共同存在。并认为气虚血瘀贯穿于本病始终，是最基本的病理机制及常见证候。
2 辨证论治
连林芳治疗心衰分为4型：心肺亏虚、痰浊壅阻型：治宜遵“急则治其标”的原则，先燥湿化痰，方予二陈汤、三子养亲汤加减；心脾两亏、气血不足型：方用归脾汤或人参养荣汤加减；心肾阳虚、饮邪上泛型：治宜温补心肾，化气行水，方用真武汤加减；心肝同病、湿瘀互结型：常见于久患心病，方用四逆散、桃红四物汤合苓桂术甘汤加减。张元在临床中用生脉散，桂甘龙牡汤加减治疗心悸气短型心衰，以益其虚损，补其不足；用葶苈大枣泻肺汤加减治疗心咳喘满型心衰，以泻肺逐饮，补益心肺；用真武汤、桂枝茯苓丸治疗心水肿胀型心衰，以温阳利水、活血化瘀；用参附龙牡汤、独参汤或四逆散治疗心脱肺绝型心衰，以益气回阳固脱。谢乐将本病分为3型：气阴两虚型方用炙甘草汤合血府逐瘀汤，去生地黄、火麻仁、大枣、桔梗；阴虚血瘀型方用真武汤合血府逐瘀汤加减；风痰阻滞型方用瓜蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。邓铁涛认为“五脏皆致慢性充血性心力衰竭，非独心也”，治疗本病主张五脏相关，以心为本。本虚标实，重在补虚，阴阳分治，温补为上，病证结合，灵活变通，阴阳之间，又以阳气为上。焦增绵根据本病水湿为病的特点及治疗水湿的经验，提出了温阳化气、调气血、调畅三焦、宣气等清利水湿4法，并强调利水湿是重要环节。
黄永生则通过辨急性与慢性、辨诱因、辨标本盛衰，将本病分为6型(气阴两虚证、气虚血瘀证、阴阳两虚证、阳虚水泛证、阳衰气脱证和阴竭阳脱证)，基本治法为益气温阻、化痰利水。
3 专法治疗
临床中医治疗心衰最常用的方法为益气活血法，唐剑林以益气活血利水法冶疗心衰48例，药用党参、丹参、茯苓皮、麦冬、益母草、万年青根、玉米须、泽兰、葶苈子、炙甘草、五加皮。临床疗效显著5例，有效9例，无效4例。总有效率为91.7％。郑军用温阳利水法治疗慢性心力衰竭48例，药用制附子、白术、炙甘草、泽兰、桂枝、党参、泽泻、桑白皮、茯苓、益母草、丹参。喘咳较重者加葶苈子、苏子。治疗结果显示，治疗组显效20例，有效26例，无效2例，总有效率为95.8％。对照组显效9例，有效10例，无效5例，总有效率为79.1％，2组比较，治疗组明显优于对照组，经统计学处理P<0.05。张振琪以益气活血为法治疗本病，以黄芪、丹参、北沙参、赤芍、茯苓为基础方，水肿甚者加车前子、泽泻；气阴两虚者加麦冬、五味子；舌质紫黯者加桃仁，每日1剂，水煎服。对照组30例，用地高辛0.12～0.125mg，口服。酌用利尿剂及血管扩张剂，限摄钠盐。结果：8周后显效率分别为66，7％、26，7％，有效率为30％、56.6％，无效率为3.3％、16.7％，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)。陶泉等运用益气活血利水法治疗CHF123例，随症加减，结果总有效率为93.5％，2年内未复发率为49％。周一平运用益气活血、利湿化痰法治疗CHF43例。寒痰瘀阻加苏梗、桔梗、大腹皮；肺肾两虚加附片、桂枝、大腹皮；Ⅱ度以上CHF应用强心剂、利尿剂、卡托普利。结果显效率为44.2％，有效率为90.7％。
4 专方专药
吴素琴采用生脉注射液、黄芪注射液联合应用治疗心衰60例，结果治疗组临床心功能改善显效率及总有效率别为31.66％和81.66％，明显优于对照组(P<0.05；P<0.01)。保廷玉对心衰患者在常规吸氧、抗感染、利尿、强心、扩血管西药治疗的基础上，治疗组加用静脉滴注丹参或参脉注射液，口服自拟抗心衰方，重症患者加用中药灌肠，15天为1个疗程，观察76例心衰患者，显效率治疗组为73.68％，对照组为34.21％；总有效率治疗组为97.36％，对照组为78.94％，提示中西医结合治疗心衰可明显增强疗效，减少复发。曹传明等用补阳还五汤加减治疗肺心病心衰，服药13天，咳喘、心悸、气短等症状明显改善。邹存珍。_以真武汤加味治疗肺心病合并心衰20例，并与西药对照组比较，结果心功能指标及主要临床症状和体征有明显改善。岂云祥等运用强心汤治疗CHF 174例，结果显效63例，有效107例，无效4例。金长娟运用强心泻肺治疗西药常规治疗无效的难治性CHF 70例，结果显效率为47.1％，有效率为52.9％。
5 实验研究
许多研究显示：中药改善心功能与调节RAAS的活性有关，王振涛等对wistar心衰模型大鼠注射活血注射液(由党参、黄芪1:1组成)，用放射免疫法测得模型组心肌局部RA、AngⅡ明显高于手术组。活血、益气注射液可以降低心肌局部RA、AngⅡ活性，其作用是由于对心肌局部RA、AngⅡ的内分泌和旁分泌有明显抑制作用。提示活血、益气中药是通过内分泌系统活性而治疗心衰的机理。蒋梅先等通过对112例患者的心功能及心钠素(ANP)、肾素(Ren)、血管紧张素(Ang)等检测指标的观察，探讨研究心衰患者“心肾同病”病机与循环激素的相关性，结果显示ANP血浆浓度的上升是“心气虚证”的标志，RAS的激活标志着“心肾同病”病机，上述指标亦可作为心衰病情判断及药物疗效评估的依据之一。
罗心平等在结扎冠脉造成大鼠心肌梗死模型上，观察了黄芪对心梗后左室功能及胶原改建影响，结果表明：与心梗对照组比较，黄芪可降低6周时的血浆、非梗死区心肌AngⅡ及血浆ALD水平(P<0.05)，2周及6周时可明显升高+dP／dtmax及—dP／dtmax水平(P<0.05)，减少非梗死区左室心肌羟脯氨酸的含量，降低非梗死区左室心肌I型及Ⅲ型胶原的比值(P<0.05)。赵英强等采用腹主动脉缩窄术复制大鼠模型，用原位凋亡检测方法及电镜观察各组心肌细胞凋亡的情况，研究强心冲剂对心衰大鼠心肌细胞凋亡的影响。结果显示正常对照组大鼠心肌无细胞凋亡，模型组凋亡明显；强心冲剂能明显改善凋亡，与卡托普利作用相当。杜丽等以给动物灌服寒凉药及结扎冠状动脉并逐渐缩窄主动脉口径，制作家兔CHF少阴病阳虚水停模型，用加味真武汤可明显抑制心肌细胞的凋亡，与空白组对比有显著性差异(P<0.01)，加味真武汤对CHF心肌细胞凋亡的抑制作用是其治疗CHF的机理之一。
6 问题与展望
中医药治疗心衰疗效确切，极少发生毒副作用。随着临床、实验研究的不断深入，中医药在增强疗效、改善症状、提高生存质量、避免不良反应等方面显示其特色优势。但是也存在着一些问题。首先是目前中医对本病证的研究缺乏统一的辨证标准以及客观、系统、有效的临床疗效评价指标，而使研究结果难于推广。其次，对中医药治疗本病的机理研究仍处于较低水平，多集中于神经内分泌以及血流动力学方面。从细胞、分子水平上探讨中药治疗心衰机制的研究报道较少。此外，中药注射剂的筛选研究仍有很大的拓展空间。今后还需加强中医对心衰治疗标准化、客观化、规范化的研究，充分发挥中医的优势，推动中医药现代化的进程。