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[摘要] 目的 探讨不同麻醉方式（腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉）用于二次剖宫产术的临床效果，为临床推广做出指导。 方法 选择93例自2010年4月～ 2013年4月在我院择期行二次剖宫产手术的产妇为研究对象，将其完全随机分为两组，对照组给予持续硬膜外麻醉，观察组则给予腰硬联合麻醉，对比观察两组产妇的麻醉效果。 结果 （1）除新生儿Apgar评分外，观察组产妇的各项指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；（2）观察组手术医生对麻醉的满意度为100.00%，明显高于对照组为71.35%，差异具有统计学意义（P<0.05）；（3）观察组产妇的不良反应发生率为12.24%，对照组产妇的不良反应发生率为11.36%，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 腰硬联合麻醉用于二次剖宫产术的临床效果显著，其麻醉效果好且不良反应小，值得临床广泛推广。
[关键词] 二次剖宫产术；腰硬联合麻醉；持续硬膜外麻醉
[中图分类号] R731.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-112-03
随着医疗技术的不断发展，剖宫产手术越来越广泛的得到应用[1]，在选择剖宫产时麻醉效果的好坏对手术有较大的影响，特别是针对二次剖宫产手术的产妇[2-3]。本次研究为了探讨腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术的临床效果，选择93例自2010年4月～2013年4月在我院择期行二次剖宫产手术的产妇为研究对象，将其完全随机分为观察组和对照组，对比持续硬膜外麻醉，观察腰硬联合麻醉的效果，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择93例自2010年4月～2013年4月在我院择期行二次剖宫产手术的产妇为研究对象，将其完全随机分为两组。观察组49例，年龄24～33岁，平均（28.7±2.7）岁，孕周38～41周，平均（39.03±1.25）周；对照组44例，年龄23～34岁，平均（28.9±2.9）岁，孕周38～42周，平均（39.28±1.37）周。两组产妇在年龄、孕周、孕妇身体状况等一般情况方面无统计学差异（P>0.05），故两组病例具有可比性。
1.2 纳入标准[4]
（1）根据美国麻醉师协会（ASA）评级标准[5]，均为ASAⅠ级或者ASAⅡ级，能耐受手术和麻醉，且无相应的麻醉禁忌证；（2）排除患有严重心血管系统、呼吸系统、消化系统以及泌尿系统等疾病的患者；（3）排除患有精神疾病的患者；（4）本次研究均得到患者的知情同意。
1.3 麻醉方法
产妇左侧卧位下于L2～L3处以18号笔尖式腰硬联合麻醉穿刺针进行硬膜外穿刺，进入硬膜腔后以27号腰麻针在硬膜外穿刺针内穿刺进入蛛网膜下腔，当脑脊液通畅流出后注入0.5%的罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，H20060897）2～3mL，速度为0.2mL/s，腰麻成功后取出腰麻穿刺针，然后连接固定硬膜外导管，调整麻醉平面在T6以下，通过硬膜外导管给予1.5%利多卡因4mL作为试探用药，确保其在硬膜外腔而未进入蛛网膜下腔，根据产妇具体情况调整麻醉给药；对照组则仅给予持续硬膜外麻醉，具体操作同观察组持续硬膜外麻醉操作。对比观察两组产妇的麻醉效果。
1.4 观察指标以及疗效判定标准[6-7]
（1）详细统计两组产妇的麻醉起效时间、罗哌卡因的用量、运动神经阻滞程度（根据改良Bromage评分法）、以及新生儿的Apgar评分；（2）根据手术医生对产妇腹壁肌松麻醉效果的评定：非常满意、满意、不满意，统计满意度[满意度=（非常满意例数+满意例数）÷总例数×100%]；（3）详细统计两组产妇低血压、恶心呕吐、心动过缓等不良反应情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计、处理、分析数据，计量资料数据以（）表示，采用t检验；计数资料数据以百分比（%）表示，采用x2检验。检验水准设定0.05，P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇麻醉效果的比较
除新生儿Apgar评分外，观察组产妇的各项指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详细见表1。
2.2 两组手术医生对麻醉满意度的比较
观察组手术医生对麻醉非常满意27例、满意22例、未出现不满意情况，满意度为100%（49/49），对照组手术医生对麻醉非常满意14例、满意20例、不满意10例、满意度为77.27%（34/44），差异具有统计学意义（x2 =10.2214，P<0.05）。
2.3 两组产妇不良反应情况的比较
观察组产妇出现2例低血压、3例恶心呕吐、1例心动过缓，不良反应发生率为12.24%（6/49），对照组产妇出现1例低血压、2例恶心呕吐、2例心动过缓，不良反应发生率为11.36%（5/44），差异无统计学意义（x2 =0.0231，P>0.05）。
3 讨论
随着越来越多的产妇选择剖宫产手术，与手术配套的麻醉方式的选择也是一个值得研究的问题，其是关系到母儿安全的重要因素之一[8]，持续硬膜外麻醉是在剖宫产中常用的麻醉方法，其主要是将麻醉药物经过特殊的导管注入到硬膜外腔，达到阻滞神经的麻醉作用[9]，该方法在腹部及以下手术中较为多见，但是由于该麻醉方法起效较慢、麻药使用量大，再加上可能出现阻滞不全等情况，将会对剖宫产手术造成一定的影响[10]。特别是行二次剖宫产手术的产妇，其由于第一次剖宫产手术后硬膜外腔的粘连，这样其麻醉失败以及阻滞不全的几率大大增加，进一步影响到分娩的正常进行[11-12]。本次研究中使用的腰硬联合麻醉，是一种结合了腰麻和硬膜外麻醉两者的优点的一种联合麻醉方法，可以再较短的时间内完全阻断患者的交感神经、感觉神经以及运动神经纤维从而得以尽快地施行手术[13]，其使麻醉效果得到了较大的改善，相对于单纯的持续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉的起效快，麻药使用量小，同时其镇痛效果、产妇的腹肌松弛效果等都较好，使得手术得以顺利的进行[14-15]。 本次研究结果显示：观察组产妇的麻醉起效时间、罗哌卡因的用量、运动神经阻滞程度均优于对照组，同时手术医师术中明显感到产妇腹部肌肉松弛，分离各层组织时操作顺利，在胎儿娩出时较行持续硬膜外麻醉的产妇顺利，说明腰硬联合麻醉应用在次剖宫产手术的效果较好，麻醉起效时间短，麻药用量小，同时从不良反应来，两组无明显差异，说明其安全性较高，这也该麻醉方法值得借鉴。
综上所述，腰硬联合麻醉用于二次剖宫产术的临床效果显著，其麻醉效果好且不良反应小，值得临床广泛推广。
[参考文献]
[1] 朱逸博，李宏田，刘建蒙.剖宫产及孕妇要求剖宫产的流行状况[J].中国生育健康杂志，2012，23（1）：76-78.
[2] Tita ATN，Landon MB，Spong CY，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes[J].New England Journal of Medicine，2009，360（2）：111-120.
[3] 韩传宝，于力，蒋秀红，等.硬膜外预充生理盐水预防剖宫产术患者硬膜外置管诱发血管损伤的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志，2012，32（8）：929-932.
[4] 周洪贵，李佳平，黄锦，等.腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的比较[J].重庆医学，2010，39（1）：64.
[5] 李雁军，崔永康.地佐辛超前镇痛在剖宫产中的效果评价[J].实用医技杂志，2012，19（1）：83-84.
[6] 祝利华.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的比较[J].中国高等医学教育，2011（1）：141-142.
[7] 黄新华，张琦，潘云.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉应用于二次剖宫产术效果的评价[J].全科医学临床与教育，2011，9（2）：162-164.
[8] 陈昆洲，柴小青.要重视瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2010，26（5）：456-457.
[9] Bauer ME，Kountanis JA，Tsen LC，et al.Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia：a systematic review and meta-analysis of observational trials[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia，2012，21（4）：294-309.
[10] 韩传宝，于力，吴霞，等.经硬膜外穿刺针注入利多卡因对剖宫产术连续硬膜外麻醉效应的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：236-238.
[11] 孟瑞霞，李岩，田珺.甲磺酸罗哌卡因复合盐酸利多卡因硬膜外麻醉在剖宫产术的应用[J].中国实用医药，2010（9）：15-16.
[12] Gambling D，Berkowitz J，Farrell TR，et al.A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting： pain scores during first and second stages of labor and at delivery[J].Anesthesia & Analgesia，2013，116（3）：636-643.
[13] 王妍心，巩红岩，秦元旭，等.地佐辛配伍低浓度罗哌卡因硬膜外患者自控镇痛用于剖宫产术后镇痛的观察[J].中国医师进修杂志（综合版），2011，34（15）：47-48.
[14] 谢伟.罗哌卡因与布比卡因用于腰硬联合麻醉剖宫产的临床效果对比[J].中国医药导刊，2011，13（10）：1764-1765.
[15] 陈明全，侯俊，方为，等.剖宫产腰硬联合麻醉不同穿刺点麻醉效果的比较[J].实用医学杂志，2010（15）：2796-2798.
（收稿日期：2014-04-11）
[关键词] 二次剖宫产术；腰硬联合麻醉；持续硬膜外麻醉
[中图分类号] R731.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-112-03
随着医疗技术的不断发展，剖宫产手术越来越广泛的得到应用[1]，在选择剖宫产时麻醉效果的好坏对手术有较大的影响，特别是针对二次剖宫产手术的产妇[2-3]。本次研究为了探讨腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术的临床效果，选择93例自2010年4月～2013年4月在我院择期行二次剖宫产手术的产妇为研究对象，将其完全随机分为观察组和对照组，对比持续硬膜外麻醉，观察腰硬联合麻醉的效果，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择93例自2010年4月～2013年4月在我院择期行二次剖宫产手术的产妇为研究对象，将其完全随机分为两组。观察组49例，年龄24～33岁，平均（28.7±2.7）岁，孕周38～41周，平均（39.03±1.25）周；对照组44例，年龄23～34岁，平均（28.9±2.9）岁，孕周38～42周，平均（39.28±1.37）周。两组产妇在年龄、孕周、孕妇身体状况等一般情况方面无统计学差异（P>0.05），故两组病例具有可比性。
1.2 纳入标准[4]
（1）根据美国麻醉师协会（ASA）评级标准[5]，均为ASAⅠ级或者ASAⅡ级，能耐受手术和麻醉，且无相应的麻醉禁忌证；（2）排除患有严重心血管系统、呼吸系统、消化系统以及泌尿系统等疾病的患者；（3）排除患有精神疾病的患者；（4）本次研究均得到患者的知情同意。
1.3 麻醉方法
产妇左侧卧位下于L2～L3处以18号笔尖式腰硬联合麻醉穿刺针进行硬膜外穿刺，进入硬膜腔后以27号腰麻针在硬膜外穿刺针内穿刺进入蛛网膜下腔，当脑脊液通畅流出后注入0.5%的罗哌卡因（辰欣药业股份有限公司，H20060897）2～3mL，速度为0.2mL/s，腰麻成功后取出腰麻穿刺针，然后连接固定硬膜外导管，调整麻醉平面在T6以下，通过硬膜外导管给予1.5%利多卡因4mL作为试探用药，确保其在硬膜外腔而未进入蛛网膜下腔，根据产妇具体情况调整麻醉给药；对照组则仅给予持续硬膜外麻醉，具体操作同观察组持续硬膜外麻醉操作。对比观察两组产妇的麻醉效果。
1.4 观察指标以及疗效判定标准[6-7]
（1）详细统计两组产妇的麻醉起效时间、罗哌卡因的用量、运动神经阻滞程度（根据改良Bromage评分法）、以及新生儿的Apgar评分；（2）根据手术医生对产妇腹壁肌松麻醉效果的评定：非常满意、满意、不满意，统计满意度[满意度=（非常满意例数+满意例数）÷总例数×100%]；（3）详细统计两组产妇低血压、恶心呕吐、心动过缓等不良反应情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计、处理、分析数据，计量资料数据以（）表示，采用t检验；计数资料数据以百分比（%）表示，采用x2检验。检验水准设定0.05，P<0.05说明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇麻醉效果的比较
除新生儿Apgar评分外，观察组产妇的各项指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详细见表1。
2.2 两组手术医生对麻醉满意度的比较
观察组手术医生对麻醉非常满意27例、满意22例、未出现不满意情况，满意度为100%（49/49），对照组手术医生对麻醉非常满意14例、满意20例、不满意10例、满意度为77.27%（34/44），差异具有统计学意义（x2 =10.2214，P<0.05）。
2.3 两组产妇不良反应情况的比较
观察组产妇出现2例低血压、3例恶心呕吐、1例心动过缓，不良反应发生率为12.24%（6/49），对照组产妇出现1例低血压、2例恶心呕吐、2例心动过缓，不良反应发生率为11.36%（5/44），差异无统计学意义（x2 =0.0231，P>0.05）。
3 讨论
随着越来越多的产妇选择剖宫产手术，与手术配套的麻醉方式的选择也是一个值得研究的问题，其是关系到母儿安全的重要因素之一[8]，持续硬膜外麻醉是在剖宫产中常用的麻醉方法，其主要是将麻醉药物经过特殊的导管注入到硬膜外腔，达到阻滞神经的麻醉作用[9]，该方法在腹部及以下手术中较为多见，但是由于该麻醉方法起效较慢、麻药使用量大，再加上可能出现阻滞不全等情况，将会对剖宫产手术造成一定的影响[10]。特别是行二次剖宫产手术的产妇，其由于第一次剖宫产手术后硬膜外腔的粘连，这样其麻醉失败以及阻滞不全的几率大大增加，进一步影响到分娩的正常进行[11-12]。本次研究中使用的腰硬联合麻醉，是一种结合了腰麻和硬膜外麻醉两者的优点的一种联合麻醉方法，可以再较短的时间内完全阻断患者的交感神经、感觉神经以及运动神经纤维从而得以尽快地施行手术[13]，其使麻醉效果得到了较大的改善，相对于单纯的持续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉的起效快，麻药使用量小，同时其镇痛效果、产妇的腹肌松弛效果等都较好，使得手术得以顺利的进行[14-15]。 本次研究结果显示：观察组产妇的麻醉起效时间、罗哌卡因的用量、运动神经阻滞程度均优于对照组，同时手术医师术中明显感到产妇腹部肌肉松弛，分离各层组织时操作顺利，在胎儿娩出时较行持续硬膜外麻醉的产妇顺利，说明腰硬联合麻醉应用在次剖宫产手术的效果较好，麻醉起效时间短，麻药用量小，同时从不良反应来，两组无明显差异，说明其安全性较高，这也该麻醉方法值得借鉴。
综上所述，腰硬联合麻醉用于二次剖宫产术的临床效果显著，其麻醉效果好且不良反应小，值得临床广泛推广。
[参考文献]
[1] 朱逸博，李宏田，刘建蒙.剖宫产及孕妇要求剖宫产的流行状况[J].中国生育健康杂志，2012，23（1）：76-78.
[2] Tita ATN，Landon MB，Spong CY，et al.Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes[J].New England Journal of Medicine，2009，360（2）：111-120.
[3] 韩传宝，于力，蒋秀红，等.硬膜外预充生理盐水预防剖宫产术患者硬膜外置管诱发血管损伤的适宜剂量[J].中华麻醉学杂志，2012，32（8）：929-932.
[4] 周洪贵，李佳平，黄锦，等.腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的比较[J].重庆医学，2010，39（1）：64.
[5] 李雁军，崔永康.地佐辛超前镇痛在剖宫产中的效果评价[J].实用医技杂志，2012，19（1）：83-84.
[6] 祝利华.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的比较[J].中国高等医学教育，2011（1）：141-142.
[7] 黄新华，张琦，潘云.腰硬联合麻醉和持续硬膜外麻醉应用于二次剖宫产术效果的评价[J].全科医学临床与教育，2011，9（2）：162-164.
[8] 陈昆洲，柴小青.要重视瘢痕子宫剖宫产的麻醉处理[J].临床麻醉学杂志，2010，26（5）：456-457.
[9] Bauer ME，Kountanis JA，Tsen LC，et al.Risk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia：a systematic review and meta-analysis of observational trials[J]. International Journal of Obstetric Anesthesia，2012，21（4）：294-309.
[10] 韩传宝，于力，吴霞，等.经硬膜外穿刺针注入利多卡因对剖宫产术连续硬膜外麻醉效应的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：236-238.
[11] 孟瑞霞，李岩，田珺.甲磺酸罗哌卡因复合盐酸利多卡因硬膜外麻醉在剖宫产术的应用[J].中国实用医药，2010（9）：15-16.
[12] Gambling D，Berkowitz J，Farrell TR，et al.A randomized controlled comparison of epidural analgesia and combined spinal-epidural analgesia in a private practice setting： pain scores during first and second stages of labor and at delivery[J].Anesthesia & Analgesia，2013，116（3）：636-643.
[13] 王妍心，巩红岩，秦元旭，等.地佐辛配伍低浓度罗哌卡因硬膜外患者自控镇痛用于剖宫产术后镇痛的观察[J].中国医师进修杂志（综合版），2011，34（15）：47-48.
[14] 谢伟.罗哌卡因与布比卡因用于腰硬联合麻醉剖宫产的临床效果对比[J].中国医药导刊，2011，13（10）：1764-1765.
[15] 陈明全，侯俊，方为，等.剖宫产腰硬联合麻醉不同穿刺点麻醉效果的比较[J].实用医学杂志，2010（15）：2796-2798.
（收稿日期：2014-04-11）