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【摘 要】目的：探讨降低脑卒中患者吸入性肺炎发生率的护理干预对策。方法：将2009年1月至2011年12月期间住院患者80例，按照简单随机化的方法分为对照组和观察组，各40例。两组均行临床常规治疗及护理，观察组在对患者吞咽功能评估的基础上给予特殊护理指导、尽早进行吞咽功能训练、增加留置胃管长度、掌握正确的鼻饲方法； 选择合适的摄食方式，加强呼吸道管理,合理湿化气道, 高质量的口腔护理、重视心理护理和健康教育，进行综合性的护理干预。结果：对照组发生吸入性肺炎23例,发生率57.5%；观察组发生8例，发生率20.0%，两组比较差异有显著意义(P<0.05 )。结论：综合性的护理干预措施可以减少脑卒中患者吸入性肺炎的发生率，提高患者的生存质量，降低病死率。
【关键词】脑卒中；吸入性肺炎；护理干预
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0423-01
腦卒中是指各种原因引起的脑血管疾病的急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质出现引起的相应症状和体征[1]。肺部感染是脑卒中后常见死亡原因之一，细菌性肺炎占死亡的15%-25%，而大多数肺炎是由误吸引起。我科自2009年至2011年对脑卒中后患者实施综合性的护理干预措施，在减少脑卒中后患者误吸，降低吸入性肺炎的发生率中取得较好效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
2009年1月～2011年12月住院的脑卒中后卧床患者80例，按照简单随机化方法分为干预组和对照组，每组40例，均为男性，年龄70～90岁，平均82.13±6.76岁。80例患者中意识障碍者11例、气管切开3例、脑梗死66例、脑出血13例、蛛网膜下腔出血1例、均经头颅CT证实、褥疮1例、心力衰竭1例、留置胃管22例。两组患者基本情况：如年龄、意识状态、人工气道、文化程度 、基础疾病等比较差异无显著性意义( P>0.05 )。
1.2 方法
1.2.1 吸入性肺炎诊断标准[2]有明显误吸史，鼻饲24 h后X线胸片上有新近肺浸润病灶并伴有下列表现之二者：发热38.5℃以上、咳脓痰或痰量明显增多、肺部新出现湿性口罗音或肺实变体征、白细胞总数或中性粒细胞升高。
1.2.2 综合性护理干预方法 观察组和对照组均行临床常规治疗和护理，观察组综合护理措施主要有：
1.2.2.1 应用吞咽功能分级标准量表评定吞咽功能变化，制定干预措施
意识清醒者，入院24小时内应用日本学者才藤荣一1999年设计发展，2001年高怀民引入我国的吞咽功能分级标准[3]评定吞咽功能，入院后每周评定一次。重度吞咽障碍者给予留置胃管。从入院后第1周开始，带管进行基础训练和初步的摄食吞咽训练，包括深呼吸、咳嗽训练、吸吮训练，同时给予少量香蕉、糊状食物做吞咽与空吞咽等，观察有无呛咳。如吞咽较为顺利，第3周拔除胃管，同时继续全面的摄食吞咽训练，直至吞咽功能完全恢复。轻、中度患者食物以冻状、糊状为主，喂食前先试喂5～10 ml温开水，如吞咽顺利，再喂食物。进食速度要慢，确认口腔无食物再喂下一口，少量多餐，不宜过饱，时间不少于30 min。如进食过程中出现呛咳、呼吸急促，则停止喂食，必要时吸引，以防误吸。
1.2.2.2 经鼻胃管维护及管理
意识障碍患者，入院后立即给予留置胃管，保留至意识恢复正常。使用一次性硅胶胃管，置管时在常规长度基础上增加7～10 cm，使最末侧孔进入胃内。鼻饲前，充分吸净痰液，鼻饲时床头抬高40-45℃，进食后30-60分钟再放下床头。采用间断鼻饲流质饮食： 5～6次/d，200 ml/次，于15 ～20min注完，注入流质完毕后维持体位30-60分钟，以免鼻饲后30分钟内深部吸痰引起剧烈咳嗽而致食物反流，每次鼻饲后用温水冲净胃管内残留物，30-45天更换胃管1次。
1.2.2.3 保持呼吸道畅通
鼓励患者自行咳嗽，正确指导患者有效排痰。原则上尽量减少吸痰。对意识清醒并能自己咳嗽指导其深呼吸后屏住并用力咳出气管深部痰液。依据病情予以拍背，体位引流，如侧卧位、翻身、拍背，每2～3h翻身、叩背1次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。如痰量较多又不易体位引流者可在翻身前吸痰，吸痰动作要轻柔，负压不能过大。对部分患者由于昏迷导致不能咳嗽的，应该根据患者呼吸时的痰鸣音决定吸痰次数，痰液黏稠者给予雾化吸入。
1.2.2.4 加强口腔卫生管理
实施口腔护理前，认真评估口腔黏膜和牙周情况，选择合适的清洗剂。口腔护理时擦拭动作需轻柔，以免损伤口腔黏膜、牙龈，晚餐后不进食，注意及时清除牙缝间的食物残渣及分泌物，防止食物和痰液吸入气管。每日早晚以及三餐进食后进行5-6次彻底的口腔清洁。
1.2.2.5 强化健康教育，减少人为原因造成的误吸
对患者吞咽功能评估后及时和脑卒中患者以及患者的家属或陪护人员沟通，指导喂食的种类、时间以及方法，避免强行经口喂水、喂饭或喂药。注意患者因为不能正常进食，基本生理需求得不到满足时的情绪变化，多给予正面的引导和暗示。
2 结果
对照组吸入性肺炎发生23例，占57%(23/40)；观察组发生8例，占20%(8/40)；（x2=9.002，P<0.05 )两组比较差异有显著意义，观察组吸入性肺炎发生率明显低于对照组。
3 讨论
吸入性肺炎是脑卒中最常见也是病死率较高的并发症，严重威胁着病人的生命，有研究证明脑卒中患者吸入性肺炎的发生与吞咽困难有关，护理干预措施能够减少误吸，有效地预防吸入性肺炎的发生，这与本研究结果一致。吞咽困难是一种主观症状，在吞咽障碍的管理过程中，准确评估患者，及时定量评定患者吞咽功能变化并给予干预，在吞咽困难的管理中起着举足轻重的作用，本研究中观察组在应用信度和效度良好的临床评定量表对患者吞咽功能动态评估的基础上给以干预和指导，增加一次性胃管的置入长度，保证胃管最末侧孔在贲门内，保持呼吸道通畅，增加口腔护理次数以及强化健康教育等综合性的护理措施减少了误吸和返流，以上因素均是观察组吸入性肺炎发生率低于对照组的原因。
参考文献：
[1] 熊云新.外科护理学[M].北京.人民卫生出版社.2009.144.
[2] 刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津.天津科学技术出版社.2000.419-426.
[3] 王曙红.临床护理评价量表及应用[M].长沙.湖南科学技术出版社.2011.62.
[4] 周梅.护理干预预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察[J].护理学杂志,2006,21(1):36-37.
【关键词】脑卒中；吸入性肺炎；护理干预
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0423-01
腦卒中是指各种原因引起的脑血管疾病的急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质出现引起的相应症状和体征[1]。肺部感染是脑卒中后常见死亡原因之一，细菌性肺炎占死亡的15%-25%，而大多数肺炎是由误吸引起。我科自2009年至2011年对脑卒中后患者实施综合性的护理干预措施，在减少脑卒中后患者误吸，降低吸入性肺炎的发生率中取得较好效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
2009年1月～2011年12月住院的脑卒中后卧床患者80例，按照简单随机化方法分为干预组和对照组，每组40例，均为男性，年龄70～90岁，平均82.13±6.76岁。80例患者中意识障碍者11例、气管切开3例、脑梗死66例、脑出血13例、蛛网膜下腔出血1例、均经头颅CT证实、褥疮1例、心力衰竭1例、留置胃管22例。两组患者基本情况：如年龄、意识状态、人工气道、文化程度 、基础疾病等比较差异无显著性意义( P>0.05 )。
1.2 方法
1.2.1 吸入性肺炎诊断标准[2]有明显误吸史，鼻饲24 h后X线胸片上有新近肺浸润病灶并伴有下列表现之二者：发热38.5℃以上、咳脓痰或痰量明显增多、肺部新出现湿性口罗音或肺实变体征、白细胞总数或中性粒细胞升高。
1.2.2 综合性护理干预方法 观察组和对照组均行临床常规治疗和护理，观察组综合护理措施主要有：
1.2.2.1 应用吞咽功能分级标准量表评定吞咽功能变化，制定干预措施
意识清醒者，入院24小时内应用日本学者才藤荣一1999年设计发展，2001年高怀民引入我国的吞咽功能分级标准[3]评定吞咽功能，入院后每周评定一次。重度吞咽障碍者给予留置胃管。从入院后第1周开始，带管进行基础训练和初步的摄食吞咽训练，包括深呼吸、咳嗽训练、吸吮训练，同时给予少量香蕉、糊状食物做吞咽与空吞咽等，观察有无呛咳。如吞咽较为顺利，第3周拔除胃管，同时继续全面的摄食吞咽训练，直至吞咽功能完全恢复。轻、中度患者食物以冻状、糊状为主，喂食前先试喂5～10 ml温开水，如吞咽顺利，再喂食物。进食速度要慢，确认口腔无食物再喂下一口，少量多餐，不宜过饱，时间不少于30 min。如进食过程中出现呛咳、呼吸急促，则停止喂食，必要时吸引，以防误吸。
1.2.2.2 经鼻胃管维护及管理
意识障碍患者，入院后立即给予留置胃管，保留至意识恢复正常。使用一次性硅胶胃管，置管时在常规长度基础上增加7～10 cm，使最末侧孔进入胃内。鼻饲前，充分吸净痰液，鼻饲时床头抬高40-45℃，进食后30-60分钟再放下床头。采用间断鼻饲流质饮食： 5～6次/d，200 ml/次，于15 ～20min注完，注入流质完毕后维持体位30-60分钟，以免鼻饲后30分钟内深部吸痰引起剧烈咳嗽而致食物反流，每次鼻饲后用温水冲净胃管内残留物，30-45天更换胃管1次。
1.2.2.3 保持呼吸道畅通
鼓励患者自行咳嗽，正确指导患者有效排痰。原则上尽量减少吸痰。对意识清醒并能自己咳嗽指导其深呼吸后屏住并用力咳出气管深部痰液。依据病情予以拍背，体位引流，如侧卧位、翻身、拍背，每2～3h翻身、叩背1次，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。如痰量较多又不易体位引流者可在翻身前吸痰，吸痰动作要轻柔，负压不能过大。对部分患者由于昏迷导致不能咳嗽的，应该根据患者呼吸时的痰鸣音决定吸痰次数，痰液黏稠者给予雾化吸入。
1.2.2.4 加强口腔卫生管理
实施口腔护理前，认真评估口腔黏膜和牙周情况，选择合适的清洗剂。口腔护理时擦拭动作需轻柔，以免损伤口腔黏膜、牙龈，晚餐后不进食，注意及时清除牙缝间的食物残渣及分泌物，防止食物和痰液吸入气管。每日早晚以及三餐进食后进行5-6次彻底的口腔清洁。
1.2.2.5 强化健康教育，减少人为原因造成的误吸
对患者吞咽功能评估后及时和脑卒中患者以及患者的家属或陪护人员沟通，指导喂食的种类、时间以及方法，避免强行经口喂水、喂饭或喂药。注意患者因为不能正常进食，基本生理需求得不到满足时的情绪变化，多给予正面的引导和暗示。
2 结果
对照组吸入性肺炎发生23例，占57%(23/40)；观察组发生8例，占20%(8/40)；（x2=9.002，P<0.05 )两组比较差异有显著意义，观察组吸入性肺炎发生率明显低于对照组。
3 讨论
吸入性肺炎是脑卒中最常见也是病死率较高的并发症，严重威胁着病人的生命，有研究证明脑卒中患者吸入性肺炎的发生与吞咽困难有关，护理干预措施能够减少误吸，有效地预防吸入性肺炎的发生，这与本研究结果一致。吞咽困难是一种主观症状，在吞咽障碍的管理过程中，准确评估患者，及时定量评定患者吞咽功能变化并给予干预，在吞咽困难的管理中起着举足轻重的作用，本研究中观察组在应用信度和效度良好的临床评定量表对患者吞咽功能动态评估的基础上给以干预和指导，增加一次性胃管的置入长度，保证胃管最末侧孔在贲门内，保持呼吸道通畅，增加口腔护理次数以及强化健康教育等综合性的护理措施减少了误吸和返流，以上因素均是观察组吸入性肺炎发生率低于对照组的原因。
参考文献：
[1] 熊云新.外科护理学[M].北京.人民卫生出版社.2009.144.
[2] 刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津.天津科学技术出版社.2000.419-426.
[3] 王曙红.临床护理评价量表及应用[M].长沙.湖南科学技术出版社.2011.62.
[4] 周梅.护理干预预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察[J].护理学杂志,2006,21(1):36-37.