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【摘要】 目的：探讨米非司酮联合宫腔镜诊治宫腔妊娠组织残留的疗效。方法：对16例因流产组织残留行米非司酮联合宫腔镜诊断及手术治疗。宫腔镜术前用米非司酮50 mg，口服，2次/d，连用3 d，宫角部妊娠组织残留宫腔镜手术未完全去除者再次用米非司酮50 mg，口服，2次/d，连用14 d，配伍生化汤，进行随访和总结分析临床效果。结果：16例妊娠组织残留均在宫腔镜直视下诊治、手术。其中12例一次手术完全去除，4例位于宫角部残留组织因宫角部宫壁较薄，术中易出血和损伤，尽量运用手术去除，如有少量残留，术后配合米非司酮50 mg口服，2次/d，均于术后7~30 d内残留组织排出，阴道出血停止，月经恢复正常。结论：米非司酮联合宫腔镜是诊治宫腔妊娠组织残留的有效方法，值得临床推广。
【关键词】 米非司酮； 宫腔妊娠组织残留； 宫腔镜
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.074
人流术后妊娠组织残留，传统的治疗方法均在确诊或怀疑有妊娠物残留后行再次清宫术，但由于是盲目操作，如合并子宫异常或残留物粘连紧密时，往往难以成功，而且对周围内膜易造成过度损伤。宫腔镜手术的问世为宫内妊娠组织残留的取出提供了新的方法[1]，宫腔镜下手术往往不宜一次彻底去除宫角部妊娠组织残留，所以本组资料对宫腔妊娠组织残留行宫腔镜术前术后应用米非司酮的临床效果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年6月-2011年6月在本院就诊常规人流刮宫未能做净的16名患者，年龄24~36岁，平均32岁。病程 12~60 d，术后表现为反复阴道流血，持续时间10~60 d，B超检查均提示:宫腔内组织残留。血β-hCG略高低于1000。
1.2 麻醉 术前30 min肌注盐酸哌替丁50 mg，654-2 10 mg，术中1%利多卡因宫颈局部阻滞麻醉。
1.3 诊疗方法 宫腔镜术前均使用米非司酮50 mg，口服，2次/d，连用3 d；头孢曲松2 g，2次/d，静脉滴注，连用3 d；奥硝唑 0.5 g，2次/d，静脉滴注，连用3 d。外阴阴道消毒，Hegar扩宫器扩张宫颈口至6.5号扩宫器，置入宫腔镜观察宫腔形态。如发现有残留妊娠物，定位及确定残留物体积，随后定位钳刮，钳刮后再次置宫腔镜观察是否已完全清除残留物，未清除者予以双极电汽化切割残留组织直至完全切除，对于活动性出血灶，可用双极电凝止血。位于宫角部残留组织，因宫角部宫壁较薄，用宫腔镜活检钳钳去残留物，因术中易出血和损伤故不求一次做干净，术后配合米非司酮50 mg口服，2次/d，连用14 d，生化汤(当归、川芎、桃仁、甘草、炮姜各10 g)10副，水煎服，一日一副，以补气活血，帮助子宫复旧。
2 结果
2.1 手术结果 16例B超诊断为宫腔组织残留者，术前均使用米非司酮50 mg口服，2次/d，连用3 d，并予抗生素预防感染，之后行宫腔镜检查，宫腔镜下可见子宫腔内局限凸出不规则团块，呈白色或灰黄色，组织质脆，伴肌化时有僵硬感，与宫壁紧密相连。12例一次取净，4例在输卵管开口附近，组织较薄，用宫腔镜专用组织钳轻柔缓慢取出残留组织，术中均肌注缩宫素20 U，仍有少许残留，术后继续米非司酮50 mg口服，2次/d，连用14 d。术中有2例合并宫腔粘连，术中行粘连分解术，1例子宫纵隔行纵隔切除。
2.2 宫腔镜诊断与病理检查结果 16例患者在宫腔镜下诊刮和病理检查为胎盘绒毛及坏死组织。宫腔镜诊断与病理诊断符合率为100%。
2.3 术后随访 12例患者一次手术完全去除，血β-hCG于两周左右完全恢复正常，B超诊断宫腔内无占位性病变。术后无不规则阴道流血，月经量及周期恢复正常，腹痛消失。4例宫角部妊娠组织残留者，血β-hCG均有不同程度的降低，但緩慢恢复正常，两月后随访均恢复正常。宫腔粘连2例术后均用补佳乐4片，连服14 d。
3 讨论
3.1 宫腔妊娠组织残留，轻者可导致不规则性或持续性阴道流血，重者引起盆腹腔感染、宫腔粘连、继发不孕等[2]。过去对妊娠组织残留者均采用常规清宫治疗，但临床实践中常会遇到一次和多次清宫不全，特别是在妊娠组织残留病程较长，残留组织机化、粘连，或者位于宫角，或子宫位置过度屈曲以及合并子宫畸形等情况下，常规清宫的失败率显著增高。并且对于近期有剖宫产和子宫手术的瘢痕子宫，常规清宫的风险较宫腔镜下清宫增加[3]。借助宫腔镜检查，在直视下可辨别出残留物的形态、大小及确切位置，有无宫腔形态异常之后再行清宫，清宫后再次宫腔镜检查，明确是否已彻底将宫内残留物清除，减少了再次手术的机会[4]，宫腔镜直视诊定位后吸刮。不损伤无妊娠物附着的部位，避免了内膜的过度损伤，减少宫腔粘连的可能，减少不孕发病率，同时又能治疗子宫畸形如子宫纵隔、宫腔粘连等。
3.2 米非司酮是一种合成类固醇，米非司酮与孕酮受体结合，抗孕酮活性，减弱孕激素的安宫作用，并刺激内源性前列腺素释放，诱发宫缩，软化宫颈。米非司酮服药后1 h达高峰，半衰期长达25~30 h，无蓄积作用，采用米非司酮50 mg 2次/d服用可使其机体内24 h维持较高的血药浓度，作用持久，配伍生化汤益气活血、暖宫化瘀，取得良好效果。
总之，宫腔妊娠组织残留是临床常见人流并发症，米非司酮联合宫腔镜治疗妊娠组织残留，对子宫损伤小、恢复快，出血少，患者可接受，值得临床推广。
参考文献
[1] 夏恩兰，段华，黄晓武，等.宫腔镜宫内异物取出术及其监护方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，11(18):673-674.
[2] 陈萍，林俊，徐开红.宫腔镜诊治宫内妊娠物残留56 例分析[J].浙江预防医学，2005，17(12):48-49.
[3] 徐大宝，薛敏.宫腔镜在不全流产诊治中的价值[J].中国内镜杂志，2004，10(3):38-40.
[4] 王永莉，傅桐馨，李剑霞.宫腔镜在诊治宫内妊娠物残留中的作用[J].新疆医科大学学报，2000，23(3):54.
(收稿日期：2012-03-08) (本文编辑：陈丹云)
【关键词】 米非司酮； 宫腔妊娠组织残留； 宫腔镜
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.074
人流术后妊娠组织残留，传统的治疗方法均在确诊或怀疑有妊娠物残留后行再次清宫术，但由于是盲目操作，如合并子宫异常或残留物粘连紧密时，往往难以成功，而且对周围内膜易造成过度损伤。宫腔镜手术的问世为宫内妊娠组织残留的取出提供了新的方法[1]，宫腔镜下手术往往不宜一次彻底去除宫角部妊娠组织残留，所以本组资料对宫腔妊娠组织残留行宫腔镜术前术后应用米非司酮的临床效果进行分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年6月-2011年6月在本院就诊常规人流刮宫未能做净的16名患者，年龄24~36岁，平均32岁。病程 12~60 d，术后表现为反复阴道流血，持续时间10~60 d，B超检查均提示:宫腔内组织残留。血β-hCG略高低于1000。
1.2 麻醉 术前30 min肌注盐酸哌替丁50 mg，654-2 10 mg，术中1%利多卡因宫颈局部阻滞麻醉。
1.3 诊疗方法 宫腔镜术前均使用米非司酮50 mg，口服，2次/d，连用3 d；头孢曲松2 g，2次/d，静脉滴注，连用3 d；奥硝唑 0.5 g，2次/d，静脉滴注，连用3 d。外阴阴道消毒，Hegar扩宫器扩张宫颈口至6.5号扩宫器，置入宫腔镜观察宫腔形态。如发现有残留妊娠物，定位及确定残留物体积，随后定位钳刮，钳刮后再次置宫腔镜观察是否已完全清除残留物，未清除者予以双极电汽化切割残留组织直至完全切除，对于活动性出血灶，可用双极电凝止血。位于宫角部残留组织，因宫角部宫壁较薄，用宫腔镜活检钳钳去残留物，因术中易出血和损伤故不求一次做干净，术后配合米非司酮50 mg口服，2次/d，连用14 d，生化汤(当归、川芎、桃仁、甘草、炮姜各10 g)10副，水煎服，一日一副，以补气活血，帮助子宫复旧。
2 结果
2.1 手术结果 16例B超诊断为宫腔组织残留者，术前均使用米非司酮50 mg口服，2次/d，连用3 d，并予抗生素预防感染，之后行宫腔镜检查，宫腔镜下可见子宫腔内局限凸出不规则团块，呈白色或灰黄色，组织质脆，伴肌化时有僵硬感，与宫壁紧密相连。12例一次取净，4例在输卵管开口附近，组织较薄，用宫腔镜专用组织钳轻柔缓慢取出残留组织，术中均肌注缩宫素20 U，仍有少许残留，术后继续米非司酮50 mg口服，2次/d，连用14 d。术中有2例合并宫腔粘连，术中行粘连分解术，1例子宫纵隔行纵隔切除。
2.2 宫腔镜诊断与病理检查结果 16例患者在宫腔镜下诊刮和病理检查为胎盘绒毛及坏死组织。宫腔镜诊断与病理诊断符合率为100%。
2.3 术后随访 12例患者一次手术完全去除，血β-hCG于两周左右完全恢复正常，B超诊断宫腔内无占位性病变。术后无不规则阴道流血，月经量及周期恢复正常，腹痛消失。4例宫角部妊娠组织残留者，血β-hCG均有不同程度的降低，但緩慢恢复正常，两月后随访均恢复正常。宫腔粘连2例术后均用补佳乐4片，连服14 d。
3 讨论
3.1 宫腔妊娠组织残留，轻者可导致不规则性或持续性阴道流血，重者引起盆腹腔感染、宫腔粘连、继发不孕等[2]。过去对妊娠组织残留者均采用常规清宫治疗，但临床实践中常会遇到一次和多次清宫不全，特别是在妊娠组织残留病程较长，残留组织机化、粘连，或者位于宫角，或子宫位置过度屈曲以及合并子宫畸形等情况下，常规清宫的失败率显著增高。并且对于近期有剖宫产和子宫手术的瘢痕子宫，常规清宫的风险较宫腔镜下清宫增加[3]。借助宫腔镜检查，在直视下可辨别出残留物的形态、大小及确切位置，有无宫腔形态异常之后再行清宫，清宫后再次宫腔镜检查，明确是否已彻底将宫内残留物清除，减少了再次手术的机会[4]，宫腔镜直视诊定位后吸刮。不损伤无妊娠物附着的部位，避免了内膜的过度损伤，减少宫腔粘连的可能，减少不孕发病率，同时又能治疗子宫畸形如子宫纵隔、宫腔粘连等。
3.2 米非司酮是一种合成类固醇，米非司酮与孕酮受体结合，抗孕酮活性，减弱孕激素的安宫作用，并刺激内源性前列腺素释放，诱发宫缩，软化宫颈。米非司酮服药后1 h达高峰，半衰期长达25~30 h，无蓄积作用，采用米非司酮50 mg 2次/d服用可使其机体内24 h维持较高的血药浓度，作用持久，配伍生化汤益气活血、暖宫化瘀，取得良好效果。
总之，宫腔妊娠组织残留是临床常见人流并发症，米非司酮联合宫腔镜治疗妊娠组织残留，对子宫损伤小、恢复快，出血少，患者可接受，值得临床推广。
参考文献
[1] 夏恩兰，段华，黄晓武，等.宫腔镜宫内异物取出术及其监护方法的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，11(18):673-674.
[2] 陈萍，林俊，徐开红.宫腔镜诊治宫内妊娠物残留56 例分析[J].浙江预防医学，2005，17(12):48-49.
[3] 徐大宝，薛敏.宫腔镜在不全流产诊治中的价值[J].中国内镜杂志，2004，10(3):38-40.
[4] 王永莉，傅桐馨，李剑霞.宫腔镜在诊治宫内妊娠物残留中的作用[J].新疆医科大学学报，2000，23(3):54.
(收稿日期：2012-03-08) (本文编辑：陈丹云)