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【摘要】 目的 探讨妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产术安全有效的麻醉方法及管理。方法 选择血小板计数(PLT)<100×109/L的产妇55例，对39例PLT≥30×109/L无严重合并症产妇行椎管内麻醉，其中硬膜外麻醉（CSEA组）20例、蛛网膜下隙麻醉（SSA组）19例；对16例PLT <30×109/L产妇行全身麻醉(全麻组)。比较分析组间剖宫产术中产妇出血量、术后并发症及新生儿情况。结果 所有妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产术后均未出现并发症；3组产妇术中出血量和血压比较，差异无统计学意义；产后1 min新生儿Apgar评分，CSEA组和SSA组重度窒息发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.01）。产后5 min新生儿Apgar评分，差异无统计学意义。结论 椎管内麻醉用于血小板减少症（PLT≥30×109/L）孕妇且无明显出血病史者是可行的。
【关键词】 麻醉方法； 妊娠； 血小板减少症； 剖宫产术
妊娠合并血小板减少症的产妇由于凝血功能障碍常会导致分娩过程中大出血及新生儿颅内出血等并发症，所以临床一般选择剖宫产。现就本院2003年1月~2011年1月妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产手术中的不同麻醉方式的选择与管理研究、报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2003年1月～2011年1月收治的妊娠合并血小板减少症的孕妇剖宫产术55例（诊断标准为血小板计数<100 ×109/L），孕妇年龄(27.16 ±4.13) 岁, 孕龄(37.16 ±2.15)周。所有产妇均无明显心血管系统疾病，无明显皮下淤斑或紫癜，其合并妊高征21例,先兆子痫4例,重度子痫1例，B超检查证明死胎1例。
1.2 分组原则和术前处理 据血小板计数分组，第一组血小板计数在100～70 ×109/L,该组孕妇如近期无明显出血病史,选择腰硬联合麻醉(CSEA),术前不予特殊处理。第二组血小板计数在70～30 ×109/L,该组孕妇如无明显出血史,麻醉前10 min给予注射用凝血酶2单位,采用腰硬联合包行单次腰麻(SSA)，出血严重者选择全麻。术前和术中可输入血小板,贫血者输入红细胞悬液和新鲜的血浆。第三组血小板计数低于30×109/L该组孕妇选择全麻,麻醉前和术中输入1～2单位血小板,贫血者输入红细胞悬液和新鲜的血浆,同时给予注射用凝血酶2单位。3组中合并妊高征和或子痫的给予适量硫酸镁处理。3组间孕妇的年龄、体重、孕周均无统计学意义(P>0.05))。行椎管内麻醉39例，其中腰硬联合麻醉(CSEA组)20例，腰硬联合包行单次腰麻(SSA组)19例；行全身麻醉16例为全麻组，其中第二组产妇5例和全部第三组产妇11例。
1.3 麻醉方法 入手术室后常规监测BP、ECG、SpO2, 危重、出血量多的患者做有创动、静脉穿刺，监测动脉压和中心静脉压。CSEA和SSA者取左侧卧位，L2～3或L3～4间隙并避开宫缩时穿刺,见脑脊液时注入0.5%布比卡因1.5～1.8 ml,行CSEA者置入硬膜外导管,SSA者把针全部拔出；常规面罩吸氧。全身麻醉者均在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后开始麻醉诱导,麻醉诱导和手术同步进行,诱导给予氯胺酮1.0～1.5 mg/kg加琥珀胆碱1.5 mg/kg,合并有妊高征的患者用丙泊酚1.0～2.0 mg/kg加琥珀胆碱1.5 mg/kg,取胎断脐后追加芬太尼0.2 mg、顺式阿曲库胺0.08～0.1 mg/kg,麻醉维持用丙泊酚和瑞芬太尼TCI靶控输注。重症患者术后带气管导管送回ICU病房。
1.4 观察指标 产妇术前和麻醉后2、5、10、20、30 min的血压以及产妇术中出血量，新生儿出生时1、5 min的Apgar评分。术后观察产妇头痛、尿潴留、椎管内血肿及咽部情况至出院。新生儿窒息诊断标准［1］：新生儿Apgar评分≤7分，其中4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
1.5 统计学处理 计量资料以(x±s)表示,采用成组t检验,等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉方式并发症及麻醉效果 所有孕妇均无椎管内血肿等并发症发生, 各麻醉方式均安全有效。全麻患者中有1例术后带气管内插管送回ICU病房，2例咽部不适，对症处理后恢复。
2.2 产妇情况 3组间血压变化及术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。SSA组3例出现一过性血压下降，最低达88/49 mm Hg,予以麻黄素注射液6~10 mg静注，并加快输液后恢复。
2.3 新生儿情况 1 min新生儿Apgar评分全麻组为(6.43±1.5)分,与CSEA组的(8.67±1.4)分和SSA组的(8.45 ±1.6)分相比差异有统计学意义(P<0.01)；且CSEA组和SSA组重度窒息发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.01）。产后5 min新生儿的Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Apgar评分CSEA组与SSA组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。全麻组中有1例死胎。
3 讨论
本研究对20例血小板计数在100～70 ×109/L的孕妇成功实施了CESA,并对19例血小板计数在70～30 ×109/L者也成功实施了SSA,两者均采用腰硬联合包针套针穿刺技术，39例中无一例椎管内血肿发生。这与Beilin等［2］报道的结果相符。有人对多例血小板减少(PLT 50～100×109/L)孕妇在输注浓缩血小板后，成功实施硬膜外麻醉无1例发生硬膜外血肿［3,4,5］。血小板减少的孕妇进行椎管内阻滞麻醉的主要顾虑是，进行椎管内操作时有可能损伤血管而出现硬膜外血肿,从而导致脊髓受压出现截瘫。硬膜外腔有丰富的静脉丛,硬膜外麻醉的严重并发症之一是硬外血肿形成,单次法发生率约为1/220 000,硬膜外置管的发生率约为1/150 000［6］。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤［7］，硬膜外导管的拔出与置入导致的硬膜外血肿的风险相近。如果加上凝血机制障碍、抗凝治疗和置管困难等因素,椎管内血肿的发生率会更高。血小板只要保持30 ~ 50×109/L，即可有正常的凝血功能，但当低于30×109/L，或伴血小板功能减退时，可出现皮肤和黏膜出血征象，手术伤口呈广泛渗血和凝血障碍［8］。而孕期的血小板减少应正确看待。血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降，但血小板的生成相对增加，而且产妇在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血浆纤维蛋白原由非孕时平均3 g/L，增至正常妊娠晚期4.5 g/L，使孕妇血液处于高凝状态［9,10,11］。另外，血小板计数检查仅反映血小板数量，而不能反映血小板功能。血液中血小板多为年轻型［11］，其粘附和止血功能增强，同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸，凝血酶和腺苷也会增强血小板功能。而且CSEA和SSA用于剖宫产术，麻醉作用快，省时，阻滞完善，肌松完全，成功率高，实施CSEA和SSA效果又比单纯硬膜外麻醉更确切，故剖宫产手术首选CSEA或SSA麻醉，但当孕妇合并有严重血小板减少(<30×109/L),出、凝血障碍或其他一些严重并发症时,应采用全身麻醉。
本研究对16例产妇也成功实施了全身麻醉，母婴的安全和麻醉的操作管理是难点。在本研究中全麻组新生儿出生1分钟Apgar评分明显低于CSEA及SSA组，差异有统计学意义；而产后5 min新生儿的Apgar评分比较差异无统计学意义，说明麻醉性镇静、镇痛药对胎儿产生一定的抑制作用。因此，在麻醉药物的选择上要慎重。氯胺酮可通过胎盘,具催产、消除阵痛，增强子宫肌张和收缩力的作用，小剂量(<1.5 mg/kg)时对新生儿无明显抑制［12,8］,但也有报道能引起新生儿肌张力增强和激动不安；氯化琥珀酰胆碱在常用剂量极少向胎儿移行，但若孕妇胆碱酯酶活性异常，可引起母子呼吸抑制［8］；丙泊酚可通过胎盘，是目前国内外研究的对孕妇及胎儿不良影响小的一种静脉麻醉药物，具有起效快，清醒半衰期短，苏醒完全的特点。吗啡、哌替啶、芬太尼等镇痛药均易透过胎盘，对新生儿产生一定的抑制，可以导致新生儿娩出时呼吸微弱甚至无呼吸，在断脐之前不宜使用。在实际操作中，应尽量缩短胎儿与麻醉药接触时间。麻醉诱导在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后开始，产科医师快捷手术操作，这样切皮至胎儿娩出时间短，药物通过胎盘屏障的量相应减少，对胎儿、新生儿循环、呼吸影响小。用药时最好采用静脉单次推注法,因为单次给药后血浆药物浓度迅速下降,胎儿接触药物的时间极为短暂,而且不受母体高血药浓度水平的影响。一般认为麻醉诱导后至胎儿娩出(I- D间期)<10～15 min和子宫切开至胎儿娩出(U-D间期)<3 min可有效减少镇静药对胎儿的影响［7］。全身麻醉的操作管理较复杂，且产科手术多属急症，使用全麻又不能充分保证禁食，易发生呕吐、返流而致误吸；在药物剂量上也较难掌握，应用过量可抑制新生儿呼吸，剂量不足则产妇会感觉疼痛或出现躁动及术中知晓，故全身麻醉一般只在其他麻醉方式禁忌时采用。
本研究中腰麻组3例一过性血压下降明显，为给药前静脉输液处进液不畅，但对症处理后恢复正常。如预先输入平衡液或代血浆500 ml，麻醉平面控制在T8以下就能减少低血压发生［13］。静脉输注血小板可直接提高血小板数量，短期内弥补血小板数量不足常能起到很好的作用［3］。输注方法是对血小板计数<50 ×109/L的孕妇，输注血小板20～30 U；血小板计数在(50～80)×109/L的孕妇，输注血小板10～20 U，速度为10 U/15 min。在出、凝血时间正常的情况下,可于术前输1/2量时行麻醉穿刺,余1/2量术中再输注。术前应用止血药——立止血(血凝酶)2单位,是因为血凝酶具有凝血激酶和凝血酶样活性,有助于出血部位凝血酶的形成，不会产生血管内弥漫性凝血，对血液处于高凝状态的孕妇同样适用,更适用于有凝血障碍的孕妇。
综上，对妊娠合并血小板减少症的产妇，临床预测其危险性，最重要的仍是有无凝血功能紊乱的病史及体征。如果术前对此类产妇进行充分评估、掌握病情、合理选择麻醉方式，准确熟练掌握麻醉技术，充分的术前准备及术中管理，CSEA、SSA及全身麻醉均可以获得良好的麻醉效果，并能有效保证产妇及新生儿的安全，防止并发症的发生。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：64-69.
［2］ Beilin Y, Zahn J, Comerford M.Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelet counts between 69 000 and 98 000 mm3 ［J］.Anesth Analg,1997,85:385.
［3］ 刘菊英,肖峰,李元涛，等.分娩前血小板计数与凝血功能筛选试验的临床意义［J］.中华麻醉学杂志,2002,22(2):112-113.
［4］ 刘玉秋,李娟,李华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者行剖宫产术的麻醉处理［J］.山东医药,2005,45(13):60.
［5］ 韩传宝，刘华,钱燕宁，等.血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理［J］.临床麻醉学杂志，2006，22:449-450.
［6］ Chaney MA.Side effects of intrathecal and epidural opioids ［J］.Can J Anaesth,1995,42:891.
［7］ Samuel C Hughes, Gershon Levinson, Mark A Rose.施奈德与莱文森产科麻醉学［M］.济南:山东科学技术出版社,2005:247-456.
［8］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：821，1310-1314.
［9］ 陈婷,张丽娟.妊娠期高血压疾病凝血及纤溶系统的研究进展［J］.中国妇幼健康研究，2006，17：405-407.
［10］ Hughes SC，Levinson G，Rosen MA，et al.Shnider and Levinsons Anesthesia for obstetrics，4th ed［J］.Baltimore；Lippincott Williams & wilkins，2001：452-556.
［11］ 张云南，单渊东，李蓉生，等.协和血液病学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004：782-789.
［12］ 郭建中.小剂量氯胺酮应用剖宫产手术中对新生儿影响的研究［J］.基层医学论坛，2004，8(6)：20-22.
（收稿日期：2011-10-18）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 麻醉方法； 妊娠； 血小板减少症； 剖宫产术
妊娠合并血小板减少症的产妇由于凝血功能障碍常会导致分娩过程中大出血及新生儿颅内出血等并发症，所以临床一般选择剖宫产。现就本院2003年1月~2011年1月妊娠合并血小板减少症产妇剖宫产手术中的不同麻醉方式的选择与管理研究、报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2003年1月～2011年1月收治的妊娠合并血小板减少症的孕妇剖宫产术55例（诊断标准为血小板计数<100 ×109/L），孕妇年龄(27.16 ±4.13) 岁, 孕龄(37.16 ±2.15)周。所有产妇均无明显心血管系统疾病，无明显皮下淤斑或紫癜，其合并妊高征21例,先兆子痫4例,重度子痫1例，B超检查证明死胎1例。
1.2 分组原则和术前处理 据血小板计数分组，第一组血小板计数在100～70 ×109/L,该组孕妇如近期无明显出血病史,选择腰硬联合麻醉(CSEA),术前不予特殊处理。第二组血小板计数在70～30 ×109/L,该组孕妇如无明显出血史,麻醉前10 min给予注射用凝血酶2单位,采用腰硬联合包行单次腰麻(SSA)，出血严重者选择全麻。术前和术中可输入血小板,贫血者输入红细胞悬液和新鲜的血浆。第三组血小板计数低于30×109/L该组孕妇选择全麻,麻醉前和术中输入1～2单位血小板,贫血者输入红细胞悬液和新鲜的血浆,同时给予注射用凝血酶2单位。3组中合并妊高征和或子痫的给予适量硫酸镁处理。3组间孕妇的年龄、体重、孕周均无统计学意义(P>0.05))。行椎管内麻醉39例，其中腰硬联合麻醉(CSEA组)20例，腰硬联合包行单次腰麻(SSA组)19例；行全身麻醉16例为全麻组，其中第二组产妇5例和全部第三组产妇11例。
1.3 麻醉方法 入手术室后常规监测BP、ECG、SpO2, 危重、出血量多的患者做有创动、静脉穿刺，监测动脉压和中心静脉压。CSEA和SSA者取左侧卧位，L2～3或L3～4间隙并避开宫缩时穿刺,见脑脊液时注入0.5%布比卡因1.5～1.8 ml,行CSEA者置入硬膜外导管,SSA者把针全部拔出；常规面罩吸氧。全身麻醉者均在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后开始麻醉诱导,麻醉诱导和手术同步进行,诱导给予氯胺酮1.0～1.5 mg/kg加琥珀胆碱1.5 mg/kg,合并有妊高征的患者用丙泊酚1.0～2.0 mg/kg加琥珀胆碱1.5 mg/kg,取胎断脐后追加芬太尼0.2 mg、顺式阿曲库胺0.08～0.1 mg/kg,麻醉维持用丙泊酚和瑞芬太尼TCI靶控输注。重症患者术后带气管导管送回ICU病房。
1.4 观察指标 产妇术前和麻醉后2、5、10、20、30 min的血压以及产妇术中出血量，新生儿出生时1、5 min的Apgar评分。术后观察产妇头痛、尿潴留、椎管内血肿及咽部情况至出院。新生儿窒息诊断标准［1］：新生儿Apgar评分≤7分，其中4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
1.5 统计学处理 计量资料以(x±s)表示,采用成组t检验,等级资料采用秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉方式并发症及麻醉效果 所有孕妇均无椎管内血肿等并发症发生, 各麻醉方式均安全有效。全麻患者中有1例术后带气管内插管送回ICU病房，2例咽部不适，对症处理后恢复。
2.2 产妇情况 3组间血压变化及术中出血量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。SSA组3例出现一过性血压下降，最低达88/49 mm Hg,予以麻黄素注射液6~10 mg静注，并加快输液后恢复。
2.3 新生儿情况 1 min新生儿Apgar评分全麻组为(6.43±1.5)分,与CSEA组的(8.67±1.4)分和SSA组的(8.45 ±1.6)分相比差异有统计学意义(P<0.01)；且CSEA组和SSA组重度窒息发生率低于全麻组，差异有统计学意义（P<0.01）。产后5 min新生儿的Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Apgar评分CSEA组与SSA组差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。全麻组中有1例死胎。
3 讨论
本研究对20例血小板计数在100～70 ×109/L的孕妇成功实施了CESA,并对19例血小板计数在70～30 ×109/L者也成功实施了SSA,两者均采用腰硬联合包针套针穿刺技术，39例中无一例椎管内血肿发生。这与Beilin等［2］报道的结果相符。有人对多例血小板减少(PLT 50～100×109/L)孕妇在输注浓缩血小板后，成功实施硬膜外麻醉无1例发生硬膜外血肿［3,4,5］。血小板减少的孕妇进行椎管内阻滞麻醉的主要顾虑是，进行椎管内操作时有可能损伤血管而出现硬膜外血肿,从而导致脊髓受压出现截瘫。硬膜外腔有丰富的静脉丛,硬膜外麻醉的严重并发症之一是硬外血肿形成,单次法发生率约为1/220 000,硬膜外置管的发生率约为1/150 000［6］。由于形成血肿的直接原因多是硬膜外穿刺后置入导管的损伤［7］，硬膜外导管的拔出与置入导致的硬膜外血肿的风险相近。如果加上凝血机制障碍、抗凝治疗和置管困难等因素,椎管内血肿的发生率会更高。血小板只要保持30 ~ 50×109/L，即可有正常的凝血功能，但当低于30×109/L，或伴血小板功能减退时，可出现皮肤和黏膜出血征象，手术伤口呈广泛渗血和凝血障碍［8］。而孕期的血小板减少应正确看待。血液稀释和孕期血小板消耗使血小板数量下降，但血小板的生成相对增加，而且产妇在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血浆纤维蛋白原由非孕时平均3 g/L，增至正常妊娠晚期4.5 g/L，使孕妇血液处于高凝状态［9,10,11］。另外，血小板计数检查仅反映血小板数量，而不能反映血小板功能。血液中血小板多为年轻型［11］，其粘附和止血功能增强，同时分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸，凝血酶和腺苷也会增强血小板功能。而且CSEA和SSA用于剖宫产术，麻醉作用快，省时，阻滞完善，肌松完全，成功率高，实施CSEA和SSA效果又比单纯硬膜外麻醉更确切，故剖宫产手术首选CSEA或SSA麻醉，但当孕妇合并有严重血小板减少(<30×109/L),出、凝血障碍或其他一些严重并发症时,应采用全身麻醉。
本研究对16例产妇也成功实施了全身麻醉，母婴的安全和麻醉的操作管理是难点。在本研究中全麻组新生儿出生1分钟Apgar评分明显低于CSEA及SSA组，差异有统计学意义；而产后5 min新生儿的Apgar评分比较差异无统计学意义，说明麻醉性镇静、镇痛药对胎儿产生一定的抑制作用。因此，在麻醉药物的选择上要慎重。氯胺酮可通过胎盘,具催产、消除阵痛，增强子宫肌张和收缩力的作用，小剂量(<1.5 mg/kg)时对新生儿无明显抑制［12,8］,但也有报道能引起新生儿肌张力增强和激动不安；氯化琥珀酰胆碱在常用剂量极少向胎儿移行，但若孕妇胆碱酯酶活性异常，可引起母子呼吸抑制［8］；丙泊酚可通过胎盘，是目前国内外研究的对孕妇及胎儿不良影响小的一种静脉麻醉药物，具有起效快，清醒半衰期短，苏醒完全的特点。吗啡、哌替啶、芬太尼等镇痛药均易透过胎盘，对新生儿产生一定的抑制，可以导致新生儿娩出时呼吸微弱甚至无呼吸，在断脐之前不宜使用。在实际操作中，应尽量缩短胎儿与麻醉药接触时间。麻醉诱导在手术各项准备措施(如消毒、铺巾)准备好之后开始，产科医师快捷手术操作，这样切皮至胎儿娩出时间短，药物通过胎盘屏障的量相应减少，对胎儿、新生儿循环、呼吸影响小。用药时最好采用静脉单次推注法,因为单次给药后血浆药物浓度迅速下降,胎儿接触药物的时间极为短暂,而且不受母体高血药浓度水平的影响。一般认为麻醉诱导后至胎儿娩出(I- D间期)<10～15 min和子宫切开至胎儿娩出(U-D间期)<3 min可有效减少镇静药对胎儿的影响［7］。全身麻醉的操作管理较复杂，且产科手术多属急症，使用全麻又不能充分保证禁食，易发生呕吐、返流而致误吸；在药物剂量上也较难掌握，应用过量可抑制新生儿呼吸，剂量不足则产妇会感觉疼痛或出现躁动及术中知晓，故全身麻醉一般只在其他麻醉方式禁忌时采用。
本研究中腰麻组3例一过性血压下降明显，为给药前静脉输液处进液不畅，但对症处理后恢复正常。如预先输入平衡液或代血浆500 ml，麻醉平面控制在T8以下就能减少低血压发生［13］。静脉输注血小板可直接提高血小板数量，短期内弥补血小板数量不足常能起到很好的作用［3］。输注方法是对血小板计数<50 ×109/L的孕妇，输注血小板20～30 U；血小板计数在(50～80)×109/L的孕妇，输注血小板10～20 U，速度为10 U/15 min。在出、凝血时间正常的情况下,可于术前输1/2量时行麻醉穿刺,余1/2量术中再输注。术前应用止血药——立止血(血凝酶)2单位,是因为血凝酶具有凝血激酶和凝血酶样活性,有助于出血部位凝血酶的形成，不会产生血管内弥漫性凝血，对血液处于高凝状态的孕妇同样适用,更适用于有凝血障碍的孕妇。
综上，对妊娠合并血小板减少症的产妇，临床预测其危险性，最重要的仍是有无凝血功能紊乱的病史及体征。如果术前对此类产妇进行充分评估、掌握病情、合理选择麻醉方式，准确熟练掌握麻醉技术，充分的术前准备及术中管理，CSEA、SSA及全身麻醉均可以获得良好的麻醉效果，并能有效保证产妇及新生儿的安全，防止并发症的发生。
参 考 文 献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2009：64-69.
［2］ Beilin Y, Zahn J, Comerford M.Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelet counts between 69 000 and 98 000 mm3 ［J］.Anesth Analg,1997,85:385.
［3］ 刘菊英,肖峰,李元涛，等.分娩前血小板计数与凝血功能筛选试验的临床意义［J］.中华麻醉学杂志,2002,22(2):112-113.
［4］ 刘玉秋,李娟,李华.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜患者行剖宫产术的麻醉处理［J］.山东医药,2005,45(13):60.
［5］ 韩传宝，刘华,钱燕宁，等.血小板减少症产妇剖宫产术的麻醉管理［J］.临床麻醉学杂志，2006，22:449-450.
［6］ Chaney MA.Side effects of intrathecal and epidural opioids ［J］.Can J Anaesth,1995,42:891.
［7］ Samuel C Hughes, Gershon Levinson, Mark A Rose.施奈德与莱文森产科麻醉学［M］.济南:山东科学技术出版社,2005:247-456.
［8］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：821，1310-1314.
［9］ 陈婷,张丽娟.妊娠期高血压疾病凝血及纤溶系统的研究进展［J］.中国妇幼健康研究，2006，17：405-407.
［10］ Hughes SC，Levinson G，Rosen MA，et al.Shnider and Levinsons Anesthesia for obstetrics，4th ed［J］.Baltimore；Lippincott Williams & wilkins，2001：452-556.
［11］ 张云南，单渊东，李蓉生，等.协和血液病学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004：782-789.
［12］ 郭建中.小剂量氯胺酮应用剖宫产手术中对新生儿影响的研究［J］.基层医学论坛，2004，8(6)：20-22.
（收稿日期：2011-10-18）
（本文编辑：车艳）