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肺部感染是脑卒中患者最常见的并发症之一,也是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。总结我院神经内科2008年度86例脑卒中并发院内肺部感染患者的病原学和临床资料进行回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 86例脑卒中院内肺部感染患者中,男51例,女35例;年龄36~93岁。其中36~59岁8例,60~69岁22例,70~79岁31例,80岁以上25例;出血性脑卒中32例,缺血性脑卒中54例。住院时间2~65 d。有吸烟史者21例,占24.41%;肺部基础疾病史者19例,占22.09%;糖尿病史者24例,占27.90%;有意识障碍者56例,占65.12%;吞咽障碍者47例,占54.65%;使用鼻饲者56例,占65.12%;气管插管者4例,占4.65%;气管切开者3例,占3.49%;机械通气3例,占3.49%;多种危险因素并存者66例,占76.74%。死亡5例,占5.81%。
1.2 感染诊断标准 依据卫生部下发的《医院感染诊断标准(试行)》[1]符合:①无明确潜伏期的病例,于入院48 h后出现发热、咳嗽、咯脓痰或肺部啰音、叩诊浊音等症状、体征;②胸片示有浸润性阴影;③痰液、气管吸出物、支气管刷片或血培养出病原菌;④有诊断意义的血清抗体阳性或有肺炎的病理组织学依据。
1.3 感染的控制 对感染病例首先均采用强有力的三代头孢菌素抗菌治疗,严重感染者联合应用氨基糖甙类等抗生素。有霉菌感染者,联用氟康唑治疗。疗程7~15 d。气管插管或气管切开者配合超声雾化,及时吸痰,每周行痰培养和涂片。
2 结果
86例肺部感染患者中G-菌感染者55例,占63.95%,以肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主。G+菌感染者25例,占29.07%。以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌为主。真菌感染者6例,占6.98%。以白色念珠菌、出芽毛孢子菌。2种复合细菌感染者23例,占26.74%。药敏试验显示主要病原菌有显性耐药性。
3 讨论
脑卒中患者院内肺部感染的发生率较高,危险因素很多,现就以下几个方面进行探讨:
3.1 感染与糖尿病的关系 血糖水平升高可抑制白细胞的吞噬功能,影响抗体的形成,使机体的免疫功能降低;糖尿病引起肺部微血管病变,肺功能下降,导致呼吸道局灶性免疫功能缺陷,不利于病原微生物的杀灭和清除;高血糖有利于细菌的生长和繁殖,使患者的肺部感染发生率明显增高,且易造成多种病原体混合感染或反复感染,耐药菌株增加,使感染不易控制,增加患者的死亡率。本组中有糖尿病史者占27.90%。
3.2 感染与意识障碍的关系 意识障碍是引起院内肺部感染的重要原因之一,且程度越重发生感染的几率越高,本组占65.12%。意识障碍患者常因颅内压增高而发生呕吐,出现误吸导致感染;意识障碍常合并吞咽障碍,因口咽部分泌物或胃-食管反流物误吸而引发感染;重度患者常合并脑-肺综合征,肺部及支气管内的分泌物增多、排痰不畅,细菌容易侵入并繁殖而导致感染发生。
3.3 感染与吞咽障碍和鼻饲的关系 急性脑卒中患者常合并吞咽障碍,本组占54.65%。大脑、脑干、小脑卒中都能够损伤生理性吞咽,卒中相关性吞咽障碍和年龄相关性吞咽不良常混合存在,可共同导致误吸。吞咽障碍患者常需鼻饲,鼻饲更易造成误吸,误吸是鼻饲最严重或者是致命的并发症[2]。误吸可能是由于鼻饲管的刺激使环状括约肌损伤及功能障碍,咽部分泌物增加、胃-食管食物反流所致。食物反流是院内肺部感染不易控制的主要原因之一。误吸和食物反流致使咽喉部及胃肠道细菌移位是脑卒中院内肺部感染的重要因素[3]。
3.4 感染与气管插管、气管切开、机械通气的关系 本组气管插管、气管切开和机械通气病例较少,但均发生了肺部感染,其原因可能为:气管插管可阻止声带的开放,干扰咳嗽,导致呼吸道分泌物增加和口腔分泌物聚集,造成误吸。气管切开严重破坏正常人的呼吸屏障作用,使外界污染物更容易误吸,更易发生感染。机械通气、呼吸机的使用,使患者的呼吸道黏膜受损,破坏了呼吸道的正常通气途径,使机体对空气的湿化作用和黏膜表面分泌型IgA抗体的作用也难以发挥,致使消化道定居的G-菌通过反流机制从上呼吸道吸入进入下呼吸道。细菌亦可通过口咽部分泌物的吸入到达肺部导致感染的发生。有文献报道,连续机械通气者发生院内肺部感染的危险性比未用者高6~12倍[4],且呼吸机管道及其冷凝水在使用3 d后即有细菌生长,也是引起肺部感染的原因之一[5]。
3.5 多种原因并存是院内肺部感染的重要原因 本组占76.74%。除此以外,高龄、长期卧床、使用激素、长期大量使用广谱抗生素、不规范的医疗护理操作、消毒隔离措施不严、病房空气环境污染以及医护人员的手交叉感染等都是脑卒中患者院内肺部感染的不可忽视的重要因素。
3.6 致病菌的多样性是院内肺部感染的一个特点,以G-杆菌为主要致病菌,G+菌次之,真菌列第三,且多为耐药菌株。两种或两种以上细菌混合感染亦非常常见。通常认为,细菌定植和误吸是肺部感染的主要途径。卒中患者神经内分泌的变化和细胞因子的释放使机体细胞免疫和体液免疫功能降低,为细菌感染提供了条件。细菌定植、误吸和机体抵抗力下降构成了脑卒中患者院内肺部感染机制中的重要环节。
总之,脑卒中患者发生院内肺部感染的危险因素和原因很多,应加强医院感染控制管理,积极采取预防和控制措施,努力降低医院感染率,为卒中患者的康复创造条件。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81:314-320.
[2] 杨志峰.重症脑卒中患者鼻饲并发症原因分析及护理对策.护理学杂志,2003,18(9).
[3] 顾克菊,王津存.神经内科重症监护病房医院感染菌群分析及耐药调查.第四军医大学学报,2003,24:272-273.
[4] 黄小红.机械通气相关肺炎的研究现状.中华医院感染学杂志,2003,13:896-897.
[5] 钟晓祝.新生儿重症监护病房医院感染监控与管理.中华医院感染学杂志,2000,13:151-153.
1 临床资料
1.1 一般资料 86例脑卒中院内肺部感染患者中,男51例,女35例;年龄36~93岁。其中36~59岁8例,60~69岁22例,70~79岁31例,80岁以上25例;出血性脑卒中32例,缺血性脑卒中54例。住院时间2~65 d。有吸烟史者21例,占24.41%;肺部基础疾病史者19例,占22.09%;糖尿病史者24例,占27.90%;有意识障碍者56例,占65.12%;吞咽障碍者47例,占54.65%;使用鼻饲者56例,占65.12%;气管插管者4例,占4.65%;气管切开者3例,占3.49%;机械通气3例,占3.49%;多种危险因素并存者66例,占76.74%。死亡5例,占5.81%。
1.2 感染诊断标准 依据卫生部下发的《医院感染诊断标准(试行)》[1]符合:①无明确潜伏期的病例,于入院48 h后出现发热、咳嗽、咯脓痰或肺部啰音、叩诊浊音等症状、体征;②胸片示有浸润性阴影;③痰液、气管吸出物、支气管刷片或血培养出病原菌;④有诊断意义的血清抗体阳性或有肺炎的病理组织学依据。
1.3 感染的控制 对感染病例首先均采用强有力的三代头孢菌素抗菌治疗,严重感染者联合应用氨基糖甙类等抗生素。有霉菌感染者,联用氟康唑治疗。疗程7~15 d。气管插管或气管切开者配合超声雾化,及时吸痰,每周行痰培养和涂片。
2 结果
86例肺部感染患者中G-菌感染者55例,占63.95%,以肺炎克雷伯、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主。G+菌感染者25例,占29.07%。以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌为主。真菌感染者6例,占6.98%。以白色念珠菌、出芽毛孢子菌。2种复合细菌感染者23例,占26.74%。药敏试验显示主要病原菌有显性耐药性。
3 讨论
脑卒中患者院内肺部感染的发生率较高,危险因素很多,现就以下几个方面进行探讨:
3.1 感染与糖尿病的关系 血糖水平升高可抑制白细胞的吞噬功能,影响抗体的形成,使机体的免疫功能降低;糖尿病引起肺部微血管病变,肺功能下降,导致呼吸道局灶性免疫功能缺陷,不利于病原微生物的杀灭和清除;高血糖有利于细菌的生长和繁殖,使患者的肺部感染发生率明显增高,且易造成多种病原体混合感染或反复感染,耐药菌株增加,使感染不易控制,增加患者的死亡率。本组中有糖尿病史者占27.90%。
3.2 感染与意识障碍的关系 意识障碍是引起院内肺部感染的重要原因之一,且程度越重发生感染的几率越高,本组占65.12%。意识障碍患者常因颅内压增高而发生呕吐,出现误吸导致感染;意识障碍常合并吞咽障碍,因口咽部分泌物或胃-食管反流物误吸而引发感染;重度患者常合并脑-肺综合征,肺部及支气管内的分泌物增多、排痰不畅,细菌容易侵入并繁殖而导致感染发生。
3.3 感染与吞咽障碍和鼻饲的关系 急性脑卒中患者常合并吞咽障碍,本组占54.65%。大脑、脑干、小脑卒中都能够损伤生理性吞咽,卒中相关性吞咽障碍和年龄相关性吞咽不良常混合存在,可共同导致误吸。吞咽障碍患者常需鼻饲,鼻饲更易造成误吸,误吸是鼻饲最严重或者是致命的并发症[2]。误吸可能是由于鼻饲管的刺激使环状括约肌损伤及功能障碍,咽部分泌物增加、胃-食管食物反流所致。食物反流是院内肺部感染不易控制的主要原因之一。误吸和食物反流致使咽喉部及胃肠道细菌移位是脑卒中院内肺部感染的重要因素[3]。
3.4 感染与气管插管、气管切开、机械通气的关系 本组气管插管、气管切开和机械通气病例较少,但均发生了肺部感染,其原因可能为:气管插管可阻止声带的开放,干扰咳嗽,导致呼吸道分泌物增加和口腔分泌物聚集,造成误吸。气管切开严重破坏正常人的呼吸屏障作用,使外界污染物更容易误吸,更易发生感染。机械通气、呼吸机的使用,使患者的呼吸道黏膜受损,破坏了呼吸道的正常通气途径,使机体对空气的湿化作用和黏膜表面分泌型IgA抗体的作用也难以发挥,致使消化道定居的G-菌通过反流机制从上呼吸道吸入进入下呼吸道。细菌亦可通过口咽部分泌物的吸入到达肺部导致感染的发生。有文献报道,连续机械通气者发生院内肺部感染的危险性比未用者高6~12倍[4],且呼吸机管道及其冷凝水在使用3 d后即有细菌生长,也是引起肺部感染的原因之一[5]。
3.5 多种原因并存是院内肺部感染的重要原因 本组占76.74%。除此以外,高龄、长期卧床、使用激素、长期大量使用广谱抗生素、不规范的医疗护理操作、消毒隔离措施不严、病房空气环境污染以及医护人员的手交叉感染等都是脑卒中患者院内肺部感染的不可忽视的重要因素。
3.6 致病菌的多样性是院内肺部感染的一个特点,以G-杆菌为主要致病菌,G+菌次之,真菌列第三,且多为耐药菌株。两种或两种以上细菌混合感染亦非常常见。通常认为,细菌定植和误吸是肺部感染的主要途径。卒中患者神经内分泌的变化和细胞因子的释放使机体细胞免疫和体液免疫功能降低,为细菌感染提供了条件。细菌定植、误吸和机体抵抗力下降构成了脑卒中患者院内肺部感染机制中的重要环节。
总之,脑卒中患者发生院内肺部感染的危险因素和原因很多,应加强医院感染控制管理,积极采取预防和控制措施,努力降低医院感染率,为卒中患者的康复创造条件。
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81:314-320.
[2] 杨志峰.重症脑卒中患者鼻饲并发症原因分析及护理对策.护理学杂志,2003,18(9).
[3] 顾克菊,王津存.神经内科重症监护病房医院感染菌群分析及耐药调查.第四军医大学学报,2003,24:272-273.
[4] 黄小红.机械通气相关肺炎的研究现状.中华医院感染学杂志,2003,13:896-897.
[5] 钟晓祝.新生儿重症监护病房医院感染监控与管理.中华医院感染学杂志,2000,13:151-153.