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【摘要】对专业学位研究生讲授淋巴瘤病理教学，需建立以临床实例为教学手段，在教学中培养循证医学思维和个体化治疗观念，同时注重在教学过程中对学生进行人文素质培养和科研思维能力的培养，使医学研究生在今后的临床工作中，提高运用肿瘤病理知识分析、解决临床问题的能力。
【关键词】淋巴瘤病理 教学 体会
【基金项目】新疆维吾尔自治区科技计划项目（201233142）。
【中图分类号】G42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）06-0145-01
近年来随着工业化进程的快速发展所带来的环境污染的加剧，导致全球淋巴瘤的发病率呈逐年上升且已位居所有恶性肿瘤的第6位。根据2008年WHO淋巴造血系统肿瘤分类，目前淋巴瘤病理类型多达60余种，概念繁多且相互间关系复杂，尤其是部分淋巴瘤如T细胞淋巴瘤、EBV相关淋巴组织增殖性疾病、皮肤各种类型淋巴瘤的诊断、鉴别诊断与临床表现密切相关。准确的病理诊断及分型是临床医师选择最佳个性化分层治疗方案及患者获得最积极有效治疗的根本保证。我们在临床病理诊断工作及对专业学位研究生授课的过程中积累了一些体会。
一、建立以问题为导向的教学模式
临床病理学是一门实践性很强的学科，在临床实践中，学生的思维判断随着感性和理性认识的过程逐步积累形成。在讲授淋巴瘤的课程中，我们首先使学生掌握淋巴结的正常组织结构及免疫结构：根据淋巴细胞分化发育的不同阶段，将肿瘤的细胞起源、所对应的淋巴瘤的病理类型、恶性程度、预后及好发年龄结合起来，使其在易于理解的基础上加深记忆，从而提高了学习和了解其他病理类型的兴趣【1】。其次为增加学习的趣味性、真实性、知识性和启发性，以临床实例为教材，我们在教学过程中根据教学内容选择能够反应淋巴瘤教学重点、难点及本地区常见的病理类型，让学生熟悉各种常见类型淋巴瘤患者的临床表现，结合患者年龄、病情进展情况先让学生分析可能的病变，然后观察HE切片，讲病变的特点，以此为基础展开教学，引导学生积极思维，从中发现问题、分析问题并解决问题，将所学知识融会贯通。讨论过程中，学生是主角，老师担任配角，课堂结束时教师总结归纳，总结学生讨论过程中存在的问题和注意事项，最后参考 NCCN 淋巴瘤诊治指南中的指导意见讨论个体化治疗方案。这种方式不仅能弥补纯理论教学的局限性，也有利于学生知行合一，对培养淋巴瘤临床诊治能力十分重要【2】。
二、在教学中培养循证医学思维和个体化治疗观念
当代以大量临床研究证据为基础的循证医学模式已经取代了过去的经验医学模式，临床医师对淋巴瘤的诊断和治疗也从过去凭借医生的临床经验诊治转变为以临床证据为基础的循证医学（ Evidence-based medicine，EBM） 模式【3】，即在多中心临床观察对比试验结果的临床证据基础上，建立针对某一类型的最佳诊断标准和治疗方案。因此，在淋巴瘤病理教学中要注意培养专业学位研究生树立循证医学的思维方式，淋巴瘤的诊断必须要将临床、病理、免疫表型及分子生物学各种手段紧密结合，淋巴瘤的治疗要严格按照 NCCN 淋巴瘤诊治指南，不能随心所欲地制定治疗方案。随着病理亚专科的快速发展，尤其是淋巴瘤专科病理伴随着分子生物学手段的应用，MICM（形态+免疫+临床+分子）的诊断模式已经越来越得到推崇。比如伯基特淋巴瘤c-may基因的检测对肿瘤的确诊及鉴别B细胞淋巴瘤-介于弥漫大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之间的肿瘤类型以及对临床选择个体化治疗方案至关重要。再比如我们最近在工作中遇到一例老年男性患者的小B细胞源性淋巴瘤，鉴别诊断包括B小淋巴细胞淋巴瘤伴浆样分化，表达CD23的淋巴浆细胞淋巴瘤，最终的明确诊断需要密切结合临床病史及实验室免疫球蛋白的检测结果。通过此例的诊断，我们要强化学生认识部分淋巴瘤存在诊断灰区，即依据疾病的病理特点不是非黑即白，还存在灰区淋巴瘤，现有专业书籍中除了B细胞淋巴瘤-形态介于纵隔大B细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤之间、B细胞淋巴瘤-形态介于弥漫大B 细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之间的类型外，还有结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞为主型，小B细胞淋巴瘤伴明显浆样分化和淋巴浆细胞淋巴瘤表达CD23的类型，同时在日常工作中还有一些罕见类型是目前专业书籍中无法归类的类型，但是只要我们掌握循证医学的原则，与临床医师沟通病变的生物学行为，达成共识，指导临床选择可行的治疗方案是病理医师的职责。
三、在教学过程中对学生进行人文素质教育
人文素质教育是以培养人文精神为目标，把人类优秀的文化成果通过知识传播、环境熏陶等方式使其内化为受教育者做人的基本品质和基本态度，它能够使人洞察人生、完善心智、净化灵魂、理解人生的意义与目的，找到正确的生活方式。人文素质教育实质上是一种人性教育，它以个体的心性完善为最高目标，主要体现为以个人发展需要为标准的教育价值观。随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，卫生服务模式也由传统的医疗救治逐步转向对卫生服务对象身体—心理—社会各方面的全面照顾。医学模式的转变更加明确了医疗卫生服务的内涵，全民素质的提高使人们的法律意识日益增强，这些对教师专业素养等方面有着深远的影响。由于医学服务对象是生活在社会中的人，有感情、有不同的心理状态和不同的社会地位，这就要求医生针对每一位淋巴瘤患者应提供不同的心理治疗和语言沟通。患者在得知自己患有恶性肿瘤后，往往会感到心理遭受打击，甚至有悲观、绝望的情绪。医生应该及时与患者沟通，告诉淋巴瘤诊断的一般流程，有些类型还需提供患者详细的临床病史，取得患者的信任，告诉患者淋巴瘤是目前治疗效果较好的肿瘤之一，甚至有些高侵袭性淋巴瘤若治疗及时还可能治愈，使其积极配合临床治疗。同时作为病理医师在诊断工作中遇到高侵袭淋巴瘤应快速诊断，并以危急值的方式快速告诉临床医师，做到急病人之所急，想病人之所想，帮病人之所需，达到有效的双向沟通，更好地融洽医患关系。
四、激发学生的科研兴趣，培养学生的科研思维
每个病理学知识点从发现、证实到上升为理论都伴随着曲折、有趣的研究历程，折射出医学前辈的科研智慧。教师在病理学教学中不仅要传授即成定论的知识，还要让学生了解与此相伴的历史典故和最新进展，通过引入一些对医学有重要贡献的人物及其更新学科理论的历程，既能增加教学趣味性，丰富学生的知识面，也能让学生知道医学的发展是基于科研发现的，进而激发学生对医学无限探索的欲望【4】。同时在授课中可将本科室的科研方向作为培养学生科研思维的良好载体，目前我们科室现有6个亚专科，其中淋巴瘤是我们的科研方向之一，通过日常工作及已开展的科研工作，开放我们的免疫组化实验室、原位杂交实验室及分子病理实验室，了解EBV相关淋巴瘤的特殊形态学改变及生物学行为，EBV致瘤作用及分子发生机制，让学生从中了解此类淋巴瘤的发生过程中病毒编码EBNA-1蛋白的直接致瘤作用，同时EBV感染引起的免疫反应和炎性刺激，产生的细胞因子等产物的间接作用，加深对EBV相关淋巴组织增殖性疾病的理解和认识，也进一步认识EBV相关淋巴瘤可能是一个谱系而非独立的病种。通过与临床医师的紧密联系，我们现在已建立了良好的临床病理交流平台，临床医师有问题会有专门的专科病理医师进行解答，同时依靠临床的配合我们逐步积累了一些新鲜组织为我们今后的科研工作奠定了基础。
参考文献：
[1]何春燕， 董格红， 刘红刚. 淋巴瘤病理教与学过程中的点滴体会.中华病理学杂志，2012，41（6）：428-429.
[2]张丽娟， 魏万里. 案例学习教学法在临床肿瘤病理学教学中的应用.实用医技杂志，2012，19（4）：426.
[3]马望. 在恶性淋巴瘤临床教学中培养循证医学思维和个体化治疗观念的意义.肿瘤基础与临床，2010，23（4）：358-359.
[4]平轶芳， 卞修武， 郭乔楠.在病理学教学中提高八年制医学生科研能力的策略探讨. 局解手术学杂志，2011，20（6）：700-701.
作者简介：
李新霞，女，副主任医师，博士。
【关键词】淋巴瘤病理 教学 体会
【基金项目】新疆维吾尔自治区科技计划项目（201233142）。
【中图分类号】G42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2013）06-0145-01
近年来随着工业化进程的快速发展所带来的环境污染的加剧，导致全球淋巴瘤的发病率呈逐年上升且已位居所有恶性肿瘤的第6位。根据2008年WHO淋巴造血系统肿瘤分类，目前淋巴瘤病理类型多达60余种，概念繁多且相互间关系复杂，尤其是部分淋巴瘤如T细胞淋巴瘤、EBV相关淋巴组织增殖性疾病、皮肤各种类型淋巴瘤的诊断、鉴别诊断与临床表现密切相关。准确的病理诊断及分型是临床医师选择最佳个性化分层治疗方案及患者获得最积极有效治疗的根本保证。我们在临床病理诊断工作及对专业学位研究生授课的过程中积累了一些体会。
一、建立以问题为导向的教学模式
临床病理学是一门实践性很强的学科，在临床实践中，学生的思维判断随着感性和理性认识的过程逐步积累形成。在讲授淋巴瘤的课程中，我们首先使学生掌握淋巴结的正常组织结构及免疫结构：根据淋巴细胞分化发育的不同阶段，将肿瘤的细胞起源、所对应的淋巴瘤的病理类型、恶性程度、预后及好发年龄结合起来，使其在易于理解的基础上加深记忆，从而提高了学习和了解其他病理类型的兴趣【1】。其次为增加学习的趣味性、真实性、知识性和启发性，以临床实例为教材，我们在教学过程中根据教学内容选择能够反应淋巴瘤教学重点、难点及本地区常见的病理类型，让学生熟悉各种常见类型淋巴瘤患者的临床表现，结合患者年龄、病情进展情况先让学生分析可能的病变，然后观察HE切片，讲病变的特点，以此为基础展开教学，引导学生积极思维，从中发现问题、分析问题并解决问题，将所学知识融会贯通。讨论过程中，学生是主角，老师担任配角，课堂结束时教师总结归纳，总结学生讨论过程中存在的问题和注意事项，最后参考 NCCN 淋巴瘤诊治指南中的指导意见讨论个体化治疗方案。这种方式不仅能弥补纯理论教学的局限性，也有利于学生知行合一，对培养淋巴瘤临床诊治能力十分重要【2】。
二、在教学中培养循证医学思维和个体化治疗观念
当代以大量临床研究证据为基础的循证医学模式已经取代了过去的经验医学模式，临床医师对淋巴瘤的诊断和治疗也从过去凭借医生的临床经验诊治转变为以临床证据为基础的循证医学（ Evidence-based medicine，EBM） 模式【3】，即在多中心临床观察对比试验结果的临床证据基础上，建立针对某一类型的最佳诊断标准和治疗方案。因此，在淋巴瘤病理教学中要注意培养专业学位研究生树立循证医学的思维方式，淋巴瘤的诊断必须要将临床、病理、免疫表型及分子生物学各种手段紧密结合，淋巴瘤的治疗要严格按照 NCCN 淋巴瘤诊治指南，不能随心所欲地制定治疗方案。随着病理亚专科的快速发展，尤其是淋巴瘤专科病理伴随着分子生物学手段的应用，MICM（形态+免疫+临床+分子）的诊断模式已经越来越得到推崇。比如伯基特淋巴瘤c-may基因的检测对肿瘤的确诊及鉴别B细胞淋巴瘤-介于弥漫大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之间的肿瘤类型以及对临床选择个体化治疗方案至关重要。再比如我们最近在工作中遇到一例老年男性患者的小B细胞源性淋巴瘤，鉴别诊断包括B小淋巴细胞淋巴瘤伴浆样分化，表达CD23的淋巴浆细胞淋巴瘤，最终的明确诊断需要密切结合临床病史及实验室免疫球蛋白的检测结果。通过此例的诊断，我们要强化学生认识部分淋巴瘤存在诊断灰区，即依据疾病的病理特点不是非黑即白，还存在灰区淋巴瘤，现有专业书籍中除了B细胞淋巴瘤-形态介于纵隔大B细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤之间、B细胞淋巴瘤-形态介于弥漫大B 细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤之间的类型外，还有结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞为主型，小B细胞淋巴瘤伴明显浆样分化和淋巴浆细胞淋巴瘤表达CD23的类型，同时在日常工作中还有一些罕见类型是目前专业书籍中无法归类的类型，但是只要我们掌握循证医学的原则，与临床医师沟通病变的生物学行为，达成共识，指导临床选择可行的治疗方案是病理医师的职责。
三、在教学过程中对学生进行人文素质教育
人文素质教育是以培养人文精神为目标，把人类优秀的文化成果通过知识传播、环境熏陶等方式使其内化为受教育者做人的基本品质和基本态度，它能够使人洞察人生、完善心智、净化灵魂、理解人生的意义与目的，找到正确的生活方式。人文素质教育实质上是一种人性教育，它以个体的心性完善为最高目标，主要体现为以个人发展需要为标准的教育价值观。随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，卫生服务模式也由传统的医疗救治逐步转向对卫生服务对象身体—心理—社会各方面的全面照顾。医学模式的转变更加明确了医疗卫生服务的内涵，全民素质的提高使人们的法律意识日益增强，这些对教师专业素养等方面有着深远的影响。由于医学服务对象是生活在社会中的人，有感情、有不同的心理状态和不同的社会地位，这就要求医生针对每一位淋巴瘤患者应提供不同的心理治疗和语言沟通。患者在得知自己患有恶性肿瘤后，往往会感到心理遭受打击，甚至有悲观、绝望的情绪。医生应该及时与患者沟通，告诉淋巴瘤诊断的一般流程，有些类型还需提供患者详细的临床病史，取得患者的信任，告诉患者淋巴瘤是目前治疗效果较好的肿瘤之一，甚至有些高侵袭性淋巴瘤若治疗及时还可能治愈，使其积极配合临床治疗。同时作为病理医师在诊断工作中遇到高侵袭淋巴瘤应快速诊断，并以危急值的方式快速告诉临床医师，做到急病人之所急，想病人之所想，帮病人之所需，达到有效的双向沟通，更好地融洽医患关系。
四、激发学生的科研兴趣，培养学生的科研思维
每个病理学知识点从发现、证实到上升为理论都伴随着曲折、有趣的研究历程，折射出医学前辈的科研智慧。教师在病理学教学中不仅要传授即成定论的知识，还要让学生了解与此相伴的历史典故和最新进展，通过引入一些对医学有重要贡献的人物及其更新学科理论的历程，既能增加教学趣味性，丰富学生的知识面，也能让学生知道医学的发展是基于科研发现的，进而激发学生对医学无限探索的欲望【4】。同时在授课中可将本科室的科研方向作为培养学生科研思维的良好载体，目前我们科室现有6个亚专科，其中淋巴瘤是我们的科研方向之一，通过日常工作及已开展的科研工作，开放我们的免疫组化实验室、原位杂交实验室及分子病理实验室，了解EBV相关淋巴瘤的特殊形态学改变及生物学行为，EBV致瘤作用及分子发生机制，让学生从中了解此类淋巴瘤的发生过程中病毒编码EBNA-1蛋白的直接致瘤作用，同时EBV感染引起的免疫反应和炎性刺激，产生的细胞因子等产物的间接作用，加深对EBV相关淋巴组织增殖性疾病的理解和认识，也进一步认识EBV相关淋巴瘤可能是一个谱系而非独立的病种。通过与临床医师的紧密联系，我们现在已建立了良好的临床病理交流平台，临床医师有问题会有专门的专科病理医师进行解答，同时依靠临床的配合我们逐步积累了一些新鲜组织为我们今后的科研工作奠定了基础。
参考文献：
[1]何春燕， 董格红， 刘红刚. 淋巴瘤病理教与学过程中的点滴体会.中华病理学杂志，2012，41（6）：428-429.
[2]张丽娟， 魏万里. 案例学习教学法在临床肿瘤病理学教学中的应用.实用医技杂志，2012，19（4）：426.
[3]马望. 在恶性淋巴瘤临床教学中培养循证医学思维和个体化治疗观念的意义.肿瘤基础与临床，2010，23（4）：358-359.
[4]平轶芳， 卞修武， 郭乔楠.在病理学教学中提高八年制医学生科研能力的策略探讨. 局解手术学杂志，2011，20（6）：700-701.
作者简介：
李新霞，女，副主任医师，博士。