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[摘要] 目的 观察血液灌流对维持性血液透析患者睡眠障碍的疗效。 方法 选择2014年1～6月我科维持性血液透析伴有睡眠障碍患者40例，加用血液灌流治疗，每周1次，治疗3个月。采用自身对照的方法，观察血液灌流前后患者睡眠质量评分（匹兹堡睡眠质量指数量表，PSQI）、血红蛋白、血小板、钙、磷、甲状旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白水平的变化。 结果 血液灌流治疗后患者睡眠质量明显改善。除催眠药物外，PSQI各因子及总分明显降低（P<0.05）。血清磷、甲状旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白水平也较治疗前下降（P<0.01）。 结论 血液灌流可改善透析患者的睡眠质量，提高血透患者的生活质量。
[关键词] 血液灌流；血液透析；睡眠障碍；匹兹堡睡眠质量指数量表
[中圖分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0076-03
Observation on the curative effect of hemoperfusion on sleep disorders in hemodialysis patients
ZHANG Yiqin SHEN Zhiqing YE Jing ZHOU Li’na WANG Yuxin
Department of Nephrology， Xiamen Second Hospital， Xiamen 361021， China
[Abstract] Objective To observe the curative effect of hemoperfusion on sleep disorders in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 40 patients with maintenance hemodialysis accompanied with sleep disorders who were admitted to our department from January to June 2014 were treated with hemoperfusion therapy once a week for 3 months. Changes of sleep quality score（PSQI）， hemoglobin， platelet， calcium， phosphorus， parathyroid hormone （iPTH） and β2-microglobulin before and after hemoperfusion were observed by self-control method. Results The quality of sleep was significantly improved after hemoperfusion. In addition to hypnotic drugs， PSQI factors and total score were significantly lower（P<0.05）. The levels of serum phosphorus， parathyroid hormone（iPTH） and β2-microglobulin were lower than those before treatment（P<0.01）. Conclusion Hemoperfusion can improve the quality of sleep and improve the quality of life of dialysis patients.
[Key words] Hemoperfusion； Hemodialysis； Sleep disorders； Curative effects； PSQI
随着医疗技术的进步，终末期肾病患者的生存期得到进一步提高，相对于普通人群而言，血透患者的生活质量低下一直以来都是困扰患者的重要问题，生活质量低下导致血透患者具有较高的住院率和死亡率。睡眠障碍在血透患者中发生率高，并与血透患者生活质量下降及死亡率增高相关[1，2]。我科在常规血液透析基础上，运用血液灌流治疗具有睡眠障碍的透析患者，效果显著，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年1～6月我院维持性血液透析具有睡眠障碍患者40例，男22例，女18例，平均年龄（51.0±16.2）岁，原发性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病12例，高血压肾病6例，狼疮性肾病2例，多囊肾2例，梗阻性肾病2例。使用碳酸氢盐透析，透析液流量500 mL/min，每次透析4.5 h。纳入标准：患者年龄>18岁，透析龄3个月～6年，每周规律透析2～3次，无明确病因的皮肤疾病。排除标准：透析龄小于3个月或大于6年，透析不规律者，有明确皮肤疾病患者，依从性差患者。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 睡眠障碍评估 给患者发放匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI），采用问卷式调查，对患者进行睡眠质量评分，PSQI包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个因子，每个因子按0～3分等级评分，累计各因子得分，得分越高表示睡眠质量越差[3]。治疗前及治疗3个月后各评分1次。
1.2.2 治疗方法 采用珠海健帆树脂血液灌流器（HA-130），每周1次，将血液灌流器串联在透析器前，透析器采用金宝公司6LR聚酰胺膜透析器。用2500 mL 肝素盐水（每500 mL生理盐水加20 mg肝素）冲洗灌流器及管路，以排除气泡及清除脱落的微粒，冲洗时间不少于20 min，使树脂颗粒吸水膨胀并保证灌流器充分肝素化。最后用无肝素生理盐水500 mL将残留肝素冲洗干净，以降低出血的风险。建立血管通路，采用全身肝素化抗凝，方法同普通透析。血流量控制在180～200 mL/min，治疗2.5 h后用生理盐水200 mL从动脉端回血，去除灌流器并继续血液透析至结束。 1.3 統计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量数据以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学差异。
2 结果
40例伴有睡眠障碍的维持性血液透析患者，在原有血液透析的基础上加上每周1次的血液灌流，睡眠障碍都得到不同程度的改善。治疗后睡眠质量较治疗前明显改善（表1）。治疗前后血红蛋白、血清钙无明显变化；血液灌流后血小板可出现下降，但无统计学差异；治疗后血清磷、iPTH及β2-微球蛋白均较治疗前明显下降（表2）。40例血液灌流患者中有1例患者出现皮肤瘙痒、皮疹，予静脉推注地塞米松5 mg，症状好转，未中断治疗，余患者未见其他不良反应。
3 讨论
虽然针对终末期肾病的治疗药物在不断改进，治疗技术在不断提高，尿毒症透析患者的生活质量还是比较低下。对于尿毒症其他并发症经常会有创新性研究提供干预措施，但像睡眠障碍这类日常问题却较少引起关注，没有得到足够重视。维持性血液透析患者中有70%～89%的患者存在睡眠障碍[4，5]，睡眠障碍直接影响了血透患者的心情和精神状态，从而导致其生活质量下降及死亡率增高，改善血透患者的睡眠质量可以提高患者的生活质量并延长患者的生存期。
失眠常常让患者感到苦恼，并影响到患者的日常生活及行为。如失眠的人常常在白天思睡及感到疲乏困倦、爱打瞌睡、认知能力下降、工作时力不从心甚至发生梦游及出现其他问题。引起透析患者睡眠障碍的具体病理生理机制并不清楚，考虑为多因素所致，包括透析本身、尿毒症毒素、药物、机体代谢异常、营养不良、疲乏、肌肉痉挛、外周神经病变、情绪及精神异常[6-9]。研究表明，睡眠不好的透析患者往往有较高的血磷水平，钙磷代谢紊乱与血透患者的睡眠障碍相关，这主要与合并钙磷代谢紊乱的血透患者常常合并较多的器官病变有关[10，11]。体内炎症因子的增多也可影响血透患者的睡眠质量，多种因素都可导致血透患者体内炎症因子释放增多，从而导致炎症负荷加重影响患者的睡眠质量[12，13]。
维持性血液透析患者的睡眠障碍目前缺乏有效的治疗手段，患者常常合并多器官病变及药物间的相互作用，限制了安眠药的运用。根据已知的影响因素，目前的治疗措施主要包括两个方面：药物和透析模式的调整。
血液透析主要是借助溶质弥散的原理，有效清除血液中的水分及小分子水溶性毒物如肌酐、尿素氮等，可有效纠正透析患者的水电解质及酸碱平衡，但无法清除与蛋白结合的脂溶性较高的大分子毒物。血液灌流是利用吸附作用来清除外源性或内源性的毒素、药物以及代谢废物等有害物质，其清除炎症介质及中大分子尿毒症毒素能力明显优于血液透析[14-16]，却不能有效纠正水电解质及酸碱平衡，必须与血液透析联合应用，使两种不同的血液净化方式优势互补，起到协同作用，增加透析充分性。本研究在常规血液透析的基础上，加上每周一次的血液灌流，结果表明，加用血液灌流治疗后，血清磷、iPTH及β2-微球蛋白均较治疗前明显下降，降低了患者体内的炎症负荷和中大分子毒素水平。患者的PSQI总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间，睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍评分均明显低于治疗前，说明血液灌流可有效改善透析患者的睡眠质量。
综上所述，血液灌流作为血液净化治疗技术的一种方法在临床中越来越普及，除用于毒物及药物中毒的治疗外，其治疗范围也日益扩大。血液灌流对于改善维持性血液透析患者的睡眠障碍，提高生活质量是行之有效的治疗措施，并且不需要增加额外的设备，值得在基层医院推广。
[参考文献]
[1] La Manna G，Pizza F，Persici E，et al. Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term haemodialysis treatment[J]. Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）：1976-1983.
[2] Masuda T，Murata M，Honma S，et al. Sleep-disordered breathing predicts cardiovascular events and mortality in hemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant，2011， 26（7）：2289-2295.
[3] Mahnaz EN，Mehdi QK. Quality of Life and Sleep in Hemodialysis Patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514-518
[4] Tel H. Determining quality of life and sleep in hemodialysis patients[J]. Dial Transplant，2009，38（6）：210-215.
[5] Edalat-Nejad M，Qlich-Khani M. Quality of life and sleep in hemodialysis patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514-518.
[6] Koch BC，Nagtegaal JE，Kerkhof GA，et al. Circadian sleep-wake rhythm disturbances in end-stage renal disease[J]. Nat Rev Nephrol，2009；5（7）：407-416. [7] Perl J，Unruh ML，Chan CT. Sleep disorders in end-stage renal disease：‘Markers of inadequate dialysis’[J]. Kidney Int，2006，70（10）：1687-1693.
[8] Gusbeth-Tatomir P，Boisteanu D，Seica A，et al. Sleep disorders：A systematic review of an emerging major clinical issue in renal patients[J]. Int Urol Nephrol，2007，39（4）：1217-1226.
[9] Maryam M，Afsoon EN，Rozita A，et al. Sleep quality in patients on maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis[J]. Int J Prev Med，2013，4（2）：165-172.
[10] Unruh ML，Hartunian MG，Chapman MM，et al. Sleep quality and clinical correlates in patients on maintenance dialysis[J]. Clin Nephrol，2003，59（4）：280-288.
[11] 兰薇，李宝华，陈丽娟，等. 血液灌流串联血液透析治疗对甲状旁腺激素的影响[J]. 罕少疾病杂志，2016，23（3）：56-58.
[12] Maes M，Kubera M，Obuchowiczwa E，et al. Depression’s multiple comorbidities explained by（neuro） inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways[J]. Neuro Endocrinol Lett，2011，32（1）：7-24.
[13] Li J，Guo Q，Ye X，et al. Prevalence and risk factors of sleep disturbance in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients in Guangzhou，southern China[J]. Int Urol Nephrol，2012，44（3）：929-936.
[14] 张宏，李新伦，高卓，等. 血液灌流对血液透析患者体内蛋白结合类毒素的清除效果[J]. 中国血液净化，2016，15（2）：77-81.
[15] 滕琰，丁铭，李昊，等. 血液灌流治疗脓毒症时对炎症因子的影响[J]. 昆明医科大学学报，2016，37（5）：114-117.
[16] 贺晓雯，刘晓渭，徐玉祥，等. 血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭患者炎性指标及同型半胱氨酸、甲状旁腺素、β2-微球蛋白的影响研究[J]. 中国医药导報，2015，12（6）：11-17.
（收稿日期：2016-10-13）
[关键词] 血液灌流；血液透析；睡眠障碍；匹兹堡睡眠质量指数量表
[中圖分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0076-03
Observation on the curative effect of hemoperfusion on sleep disorders in hemodialysis patients
ZHANG Yiqin SHEN Zhiqing YE Jing ZHOU Li’na WANG Yuxin
Department of Nephrology， Xiamen Second Hospital， Xiamen 361021， China
[Abstract] Objective To observe the curative effect of hemoperfusion on sleep disorders in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 40 patients with maintenance hemodialysis accompanied with sleep disorders who were admitted to our department from January to June 2014 were treated with hemoperfusion therapy once a week for 3 months. Changes of sleep quality score（PSQI）， hemoglobin， platelet， calcium， phosphorus， parathyroid hormone （iPTH） and β2-microglobulin before and after hemoperfusion were observed by self-control method. Results The quality of sleep was significantly improved after hemoperfusion. In addition to hypnotic drugs， PSQI factors and total score were significantly lower（P<0.05）. The levels of serum phosphorus， parathyroid hormone（iPTH） and β2-microglobulin were lower than those before treatment（P<0.01）. Conclusion Hemoperfusion can improve the quality of sleep and improve the quality of life of dialysis patients.
[Key words] Hemoperfusion； Hemodialysis； Sleep disorders； Curative effects； PSQI
随着医疗技术的进步，终末期肾病患者的生存期得到进一步提高，相对于普通人群而言，血透患者的生活质量低下一直以来都是困扰患者的重要问题，生活质量低下导致血透患者具有较高的住院率和死亡率。睡眠障碍在血透患者中发生率高，并与血透患者生活质量下降及死亡率增高相关[1，2]。我科在常规血液透析基础上，运用血液灌流治疗具有睡眠障碍的透析患者，效果显著，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年1～6月我院维持性血液透析具有睡眠障碍患者40例，男22例，女18例，平均年龄（51.0±16.2）岁，原发性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病12例，高血压肾病6例，狼疮性肾病2例，多囊肾2例，梗阻性肾病2例。使用碳酸氢盐透析，透析液流量500 mL/min，每次透析4.5 h。纳入标准：患者年龄>18岁，透析龄3个月～6年，每周规律透析2～3次，无明确病因的皮肤疾病。排除标准：透析龄小于3个月或大于6年，透析不规律者，有明确皮肤疾病患者，依从性差患者。所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 睡眠障碍评估 给患者发放匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI），采用问卷式调查，对患者进行睡眠质量评分，PSQI包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个因子，每个因子按0～3分等级评分，累计各因子得分，得分越高表示睡眠质量越差[3]。治疗前及治疗3个月后各评分1次。
1.2.2 治疗方法 采用珠海健帆树脂血液灌流器（HA-130），每周1次，将血液灌流器串联在透析器前，透析器采用金宝公司6LR聚酰胺膜透析器。用2500 mL 肝素盐水（每500 mL生理盐水加20 mg肝素）冲洗灌流器及管路，以排除气泡及清除脱落的微粒，冲洗时间不少于20 min，使树脂颗粒吸水膨胀并保证灌流器充分肝素化。最后用无肝素生理盐水500 mL将残留肝素冲洗干净，以降低出血的风险。建立血管通路，采用全身肝素化抗凝，方法同普通透析。血流量控制在180～200 mL/min，治疗2.5 h后用生理盐水200 mL从动脉端回血，去除灌流器并继续血液透析至结束。 1.3 統计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量数据以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学差异。
2 结果
40例伴有睡眠障碍的维持性血液透析患者，在原有血液透析的基础上加上每周1次的血液灌流，睡眠障碍都得到不同程度的改善。治疗后睡眠质量较治疗前明显改善（表1）。治疗前后血红蛋白、血清钙无明显变化；血液灌流后血小板可出现下降，但无统计学差异；治疗后血清磷、iPTH及β2-微球蛋白均较治疗前明显下降（表2）。40例血液灌流患者中有1例患者出现皮肤瘙痒、皮疹，予静脉推注地塞米松5 mg，症状好转，未中断治疗，余患者未见其他不良反应。
3 讨论
虽然针对终末期肾病的治疗药物在不断改进，治疗技术在不断提高，尿毒症透析患者的生活质量还是比较低下。对于尿毒症其他并发症经常会有创新性研究提供干预措施，但像睡眠障碍这类日常问题却较少引起关注，没有得到足够重视。维持性血液透析患者中有70%～89%的患者存在睡眠障碍[4，5]，睡眠障碍直接影响了血透患者的心情和精神状态，从而导致其生活质量下降及死亡率增高，改善血透患者的睡眠质量可以提高患者的生活质量并延长患者的生存期。
失眠常常让患者感到苦恼，并影响到患者的日常生活及行为。如失眠的人常常在白天思睡及感到疲乏困倦、爱打瞌睡、认知能力下降、工作时力不从心甚至发生梦游及出现其他问题。引起透析患者睡眠障碍的具体病理生理机制并不清楚，考虑为多因素所致，包括透析本身、尿毒症毒素、药物、机体代谢异常、营养不良、疲乏、肌肉痉挛、外周神经病变、情绪及精神异常[6-9]。研究表明，睡眠不好的透析患者往往有较高的血磷水平，钙磷代谢紊乱与血透患者的睡眠障碍相关，这主要与合并钙磷代谢紊乱的血透患者常常合并较多的器官病变有关[10，11]。体内炎症因子的增多也可影响血透患者的睡眠质量，多种因素都可导致血透患者体内炎症因子释放增多，从而导致炎症负荷加重影响患者的睡眠质量[12，13]。
维持性血液透析患者的睡眠障碍目前缺乏有效的治疗手段，患者常常合并多器官病变及药物间的相互作用，限制了安眠药的运用。根据已知的影响因素，目前的治疗措施主要包括两个方面：药物和透析模式的调整。
血液透析主要是借助溶质弥散的原理，有效清除血液中的水分及小分子水溶性毒物如肌酐、尿素氮等，可有效纠正透析患者的水电解质及酸碱平衡，但无法清除与蛋白结合的脂溶性较高的大分子毒物。血液灌流是利用吸附作用来清除外源性或内源性的毒素、药物以及代谢废物等有害物质，其清除炎症介质及中大分子尿毒症毒素能力明显优于血液透析[14-16]，却不能有效纠正水电解质及酸碱平衡，必须与血液透析联合应用，使两种不同的血液净化方式优势互补，起到协同作用，增加透析充分性。本研究在常规血液透析的基础上，加上每周一次的血液灌流，结果表明，加用血液灌流治疗后，血清磷、iPTH及β2-微球蛋白均较治疗前明显下降，降低了患者体内的炎症负荷和中大分子毒素水平。患者的PSQI总分、睡眠质量、入睡时间、睡眠时间，睡眠效率、睡眠障碍和日间功能障碍评分均明显低于治疗前，说明血液灌流可有效改善透析患者的睡眠质量。
综上所述，血液灌流作为血液净化治疗技术的一种方法在临床中越来越普及，除用于毒物及药物中毒的治疗外，其治疗范围也日益扩大。血液灌流对于改善维持性血液透析患者的睡眠障碍，提高生活质量是行之有效的治疗措施，并且不需要增加额外的设备，值得在基层医院推广。
[参考文献]
[1] La Manna G，Pizza F，Persici E，et al. Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term haemodialysis treatment[J]. Nephrol Dial Transplant，2011，26（6）：1976-1983.
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[3] Mahnaz EN，Mehdi QK. Quality of Life and Sleep in Hemodialysis Patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514-518
[4] Tel H. Determining quality of life and sleep in hemodialysis patients[J]. Dial Transplant，2009，38（6）：210-215.
[5] Edalat-Nejad M，Qlich-Khani M. Quality of life and sleep in hemodialysis patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2013，24（3）：514-518.
[6] Koch BC，Nagtegaal JE，Kerkhof GA，et al. Circadian sleep-wake rhythm disturbances in end-stage renal disease[J]. Nat Rev Nephrol，2009；5（7）：407-416. [7] Perl J，Unruh ML，Chan CT. Sleep disorders in end-stage renal disease：‘Markers of inadequate dialysis’[J]. Kidney Int，2006，70（10）：1687-1693.
[8] Gusbeth-Tatomir P，Boisteanu D，Seica A，et al. Sleep disorders：A systematic review of an emerging major clinical issue in renal patients[J]. Int Urol Nephrol，2007，39（4）：1217-1226.
[9] Maryam M，Afsoon EN，Rozita A，et al. Sleep quality in patients on maintenance hemodialysis and peritoneal dialysis[J]. Int J Prev Med，2013，4（2）：165-172.
[10] Unruh ML，Hartunian MG，Chapman MM，et al. Sleep quality and clinical correlates in patients on maintenance dialysis[J]. Clin Nephrol，2003，59（4）：280-288.
[11] 兰薇，李宝华，陈丽娟，等. 血液灌流串联血液透析治疗对甲状旁腺激素的影响[J]. 罕少疾病杂志，2016，23（3）：56-58.
[12] Maes M，Kubera M，Obuchowiczwa E，et al. Depression’s multiple comorbidities explained by（neuro） inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways[J]. Neuro Endocrinol Lett，2011，32（1）：7-24.
[13] Li J，Guo Q，Ye X，et al. Prevalence and risk factors of sleep disturbance in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients in Guangzhou，southern China[J]. Int Urol Nephrol，2012，44（3）：929-936.
[14] 张宏，李新伦，高卓，等. 血液灌流对血液透析患者体内蛋白结合类毒素的清除效果[J]. 中国血液净化，2016，15（2）：77-81.
[15] 滕琰，丁铭，李昊，等. 血液灌流治疗脓毒症时对炎症因子的影响[J]. 昆明医科大学学报，2016，37（5）：114-117.
[16] 贺晓雯，刘晓渭，徐玉祥，等. 血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭患者炎性指标及同型半胱氨酸、甲状旁腺素、β2-微球蛋白的影响研究[J]. 中国医药导報，2015，12（6）：11-17.
（收稿日期：2016-10-13）