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【摘要】 目的 比较肱骨干骨折的几种固定治疗方法。方法 回顾自1998年1月～2009年12月用3种方法内固定治療肱骨干骨折107例，其中外固定支架21例，钢板内固定49例，交锁髓内钉内固定37例，分别对疗效、并发症发生率作统计学分析。结果 交锁髓内钉治疗肱骨干骨折其疗效明显优于外固定支架、钢板内固定，并发症发生率也较低。结论 交锁髓内钉治疗肱骨干骨折效果优于钢板内固定及外固定支架。
【关键词】 钢板内固定； 外固定支架； 交锁髓内钉； 肱骨干骨折
Comparison of different types of fixation in the treatment of humeral shaft fracture JI Yong,ZHANG Yong,QI Shi.Luohu peoples hospital of Shenzhen,Shenzhen 518001,China
【Abstract】 Objective To compare different types of fixation applied in humeral shaft fractures.Methods 107 patients with humeral shaft fractures admitted in the hospital from January 1998 to December 2009 were reviewed, among them 21 cases were treated with external fixators,49 cases with plates and 37 cases with inter-locking intramedullary nails, then effect and complications were analyzed by statistically method.Results The curative effect of fixation with inter-locking intramedullary nail was significantly better than other two fixation and the incidence of complications was lower compared with those fixed by external fixators and plates.Conclusion Inter-locking intramedullary nail is the best choice among the three methods in the treatment of humeral shaft fracture.
【Key words】 Internal fixation; External fixator; Inter-locking intramedullary nail; Humeral fracture
肱骨干骨折一般系指肱骨外科颈以下2 cm至肱骨髁上2 cm之间的骨折，约占全身骨折总数的1.31%［1］。因为其特殊的解剖结构，常易造成桡神经损伤和骨不愈合，据文献统计骨折不愈合率可达13%。笔者所在医院自1998年1月～2009年12月共收治肱骨干骨折107例，经过6～24个月的随访，对3种不同方法治疗的结果进行比较。
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组病例107例，男62例，女45例，年龄21～67岁，平均35.6岁。致伤原因：车祸伤46例，摔伤27例，砸伤15例，机器伤12例，其它伤7例。骨折部位：肱骨上段17例，肱骨中段52例，肱骨下段38例。骨折类型：根据AO/ASIF分类，A型37例，B型43例，C型27例。闭合骨折96例，开放骨折11例。合并桡神经损伤24例，臂丛神经损伤1例，胸部外伤4例，颅脑外伤3例。手术时间：所有病例均在伤后3 d内手术，开放骨折均在4 h内手术。
1.2 治疗方法 （1）开放性骨折给予清创复位内固定，闭合性骨折待软组织肿胀消退后手术治疗。（2）外固定支架治疗21例，C臂透视下闭合复位穿针固定，对粉碎性骨折或移位严重者行不切开复位穿针固定。（3）切开复位钢板内固定49例，作上臂外侧切口，直视下复位，钢板内固定。（4）交锁髓内钉固定37例，C臂透视下闭合或有限切开复位，逆行插入髓内钉23例，顺行插入髓内钉14例，在瞄准器引导下装上远端及近端锁钉各1枚。具体见表1。
1.3 疗效评价标准 参考韩一生［2］方法，根据术后X线片观察骨折愈合及肩肘关节功能综合判定疗效。优：骨折完全愈合，肩关节外展和肘关节屈伸度0°～150°；良：骨折愈合，但可见骨折线，肩肘关节活动度0°～110°；差：骨不愈合，肩肘关节活动度小于90°。
1.4 术后处理 术后给予患肢前臂吊带悬吊，抗炎治疗5～7 d，术后12 d切口拆线，术后第2天进行患侧肩肘关节主、被动功能锻炼。术后每月复查X线平片，指导功能锻炼。
2 结果
本组病例均得到随访，随访时间为6～24个月，107例骨折均达骨性愈合。骨折愈合时间为4～15个月，平均5.4个月。统计学结果显示：3种方法内固定治疗肱骨骨折疗效有显著差异（P＜0.05），如表2所示，交锁髓内钉组优于其它两组。并发症发生率也有显著差异（P＜0.05），如表３所示，交锁髓内钉组并发症明显少于其它两组。
3 讨论
肱骨干骨折在临床上较为多见，约占全身所有骨折总数的1.31%。由于上臂特殊的解剖结构和上肢的重力作用，使肱骨干骨折并发神经损伤以及畸形愈合率和不愈合率均较其它骨干骨折为高。传统的保守治疗方法（石膏、小夹板外固定），可使大多数患者得到痊愈，但复位后不易固定，而且需要随时调整，这样骨折常常延迟愈合，而且易致肩肘关节功能障碍。王亦璁［3］统计肱骨干骨折合并桡神经损伤率为5%～10%。章祖林［4］等统计411例肱骨干骨折，不愈合率为7.1%。对肱骨干骨折行坚强固定，以利于早期功能恢复的观点已被普遍接受，目前多数学者已倾向于内固定的治疗方法。现在内固定的方法主要有［5］：外固定支架，钢板内固定，交锁髓内钉内固定。
钢板内固定是目前治疗肱骨干骨折最为常用的方法，可以达到坚强的固定，利于患肢早期功能锻炼，促进骨折早期愈合，已经成为治疗肱骨骨折的“金标准”［6］。但其手术切口较长，为显露骨折及桡神经，广泛剥离骨膜及软组织，创伤较大，对骨折端血运影响较大，因而增加了骨折延迟愈合、不愈合和感染等并发症发生的机会。术中牵拉肌肉和神经，易造成医源性桡神经损伤。术后桡神经横跨于钢板上，易造成卡压或损伤、二次手术取钢板，也有伤及桡神经的可能。另外，钢板固定属于偏心固定，力臂较长，其防旋效果不佳，存在较强的应力遮挡作用，使骨骼长期处于低应力水平，钢板下骨膜坏死，易导致再骨折、骨折延迟愈合甚至不愈合。肱骨干与桡神经的相对解剖位置，也限制了钢板经皮置入固定骨折技术（MIPPO技术）的应用。本组病例切口感染8例，骨髓炎1例，经清创引流后治愈。内固定物失常（断钉、断钢板）11例，一过性桡神经损伤９例，延迟愈合10例，骨折不愈合6例（12.3%），取出原内固定物，植骨后用髓内钉固定，6月后治愈。
外固定支架治疗肱骨骨折手术简单，易掌握和操作，创傷小，最大限度保护骨折端局部血运，有利于骨折愈合，但也有一些缺点，如固定钢针松动、针道感染、钢针疲劳折断、针周皮肤压迫性坏死等。另外，外固定支架固定携带、护理不方便，许多患者已不能接受。本组病例针道感染６例，均为固定钢针为皮肤筋膜等软组织机械压迫和摩擦所致，予以换药切开引流而治愈。本组钢钉松动、断裂5例，延迟愈合6例（28.6%），骨不愈合3例（14.3%）,均为固定钢针松动所致，予以重新固定植骨而治愈。通过临床研究，对开放性骨折或伴有广泛软组织损伤者，选用外固定支架处理是比较理想的。
交锁髓内钉内固定属于中心固定，无力矩存在，应力遮挡作用较小，无板下血供破坏，具有很强的防旋能力，更符合生物力学原理。其手术创伤小，闭合复位或有限切开复位骨折端血运破坏小，最大限度保护骨折端血运，有利于骨折愈合。同时骨折固定稳定，锁钉可防止骨折短缩或旋转移位，对于粉碎性骨折能最大限度减少肢体长度的丢失，维持肢体力线。另外，它又是一种弹性固定，骨折端之间无加压，被动或主动活动肢体时，骨折端存在微小活动，有利于骨痂形成，这符合“动静结合”原则。本组病例表浅感染1例，换药治愈。延迟愈合2例，经将肱骨近端锁钉取出，将静力型固定改为动力型固定，骨折治愈。髓内钉内固定也存在不足之处，肩肘关节功能障碍、医源性骨折是肱骨交锁髓内钉内固定最常见并发症，其主要是肩袖损伤及钉尾突出的原因，本组1例因钉尾包埋不当，而引起肩峰撞击征。肱骨髓内钉插入的方向是顺行还是逆行，要看骨折的类型。生物力学研究表明，顺行法适应于肱骨中上段骨折，逆行法适应于肱骨中下段骨折［7］。本组顺行髓内钉内固定14例，逆行23例，骨折愈合时间基本相同，与文献报道顺行髓内钉与逆行髓内钉固定的骨不连发生率差异无统计学意义的结果相符合［8］。
综上所述，笔者认为，带锁髓内钉内固定治疗肱骨干骨折，优于其它两种方法，它更符合生物力学固定的原则。
参考文献
［1］ 王亦璁.骨折治疗微创术式.中华骨科杂志.2002,22（３）：190-191.
［2］ 韩一生，赵广跃，刘建，等.非扩髓型肱骨内锁髓内钉研制和临床应用.中华骨科杂志，1997,（４）：229-232.
［3］ 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001:564-565.
［4］ 章祖林，毕大卫.肱骨干骨折不愈合58例原因分析.中国骨伤，1994,7（2）:38-39.
［5］ Chittko A.Humeral shaft fractures.Chirurg,2004,75（8）: 833-846.
［6］ Ｆoster RJ, Dixon GL Jr,Bach Aw,et al.Internal fixation of fractures and non-unions of the humeral shaft:indications and results in a multi-center study.J Bone Joint Surg（Am）,1985,67:857-864.［7］ 罗光正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997:1-14.
［8］ 邹剑.交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折术后并发症分析.中华骨科杂志,2006,26（8）:535-538.
（收稿日期：2010-11-12）
（本文编辑：陈丹云）
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【关键词】 钢板内固定； 外固定支架； 交锁髓内钉； 肱骨干骨折
Comparison of different types of fixation in the treatment of humeral shaft fracture JI Yong,ZHANG Yong,QI Shi.Luohu peoples hospital of Shenzhen,Shenzhen 518001,China
【Abstract】 Objective To compare different types of fixation applied in humeral shaft fractures.Methods 107 patients with humeral shaft fractures admitted in the hospital from January 1998 to December 2009 were reviewed, among them 21 cases were treated with external fixators,49 cases with plates and 37 cases with inter-locking intramedullary nails, then effect and complications were analyzed by statistically method.Results The curative effect of fixation with inter-locking intramedullary nail was significantly better than other two fixation and the incidence of complications was lower compared with those fixed by external fixators and plates.Conclusion Inter-locking intramedullary nail is the best choice among the three methods in the treatment of humeral shaft fracture.
【Key words】 Internal fixation; External fixator; Inter-locking intramedullary nail; Humeral fracture
肱骨干骨折一般系指肱骨外科颈以下2 cm至肱骨髁上2 cm之间的骨折，约占全身骨折总数的1.31%［1］。因为其特殊的解剖结构，常易造成桡神经损伤和骨不愈合，据文献统计骨折不愈合率可达13%。笔者所在医院自1998年1月～2009年12月共收治肱骨干骨折107例，经过6～24个月的随访，对3种不同方法治疗的结果进行比较。
1 资料及方法
1.1 一般资料 本组病例107例，男62例，女45例，年龄21～67岁，平均35.6岁。致伤原因：车祸伤46例，摔伤27例，砸伤15例，机器伤12例，其它伤7例。骨折部位：肱骨上段17例，肱骨中段52例，肱骨下段38例。骨折类型：根据AO/ASIF分类，A型37例，B型43例，C型27例。闭合骨折96例，开放骨折11例。合并桡神经损伤24例，臂丛神经损伤1例，胸部外伤4例，颅脑外伤3例。手术时间：所有病例均在伤后3 d内手术，开放骨折均在4 h内手术。
1.2 治疗方法 （1）开放性骨折给予清创复位内固定，闭合性骨折待软组织肿胀消退后手术治疗。（2）外固定支架治疗21例，C臂透视下闭合复位穿针固定，对粉碎性骨折或移位严重者行不切开复位穿针固定。（3）切开复位钢板内固定49例，作上臂外侧切口，直视下复位，钢板内固定。（4）交锁髓内钉固定37例，C臂透视下闭合或有限切开复位，逆行插入髓内钉23例，顺行插入髓内钉14例，在瞄准器引导下装上远端及近端锁钉各1枚。具体见表1。
1.3 疗效评价标准 参考韩一生［2］方法，根据术后X线片观察骨折愈合及肩肘关节功能综合判定疗效。优：骨折完全愈合，肩关节外展和肘关节屈伸度0°～150°；良：骨折愈合，但可见骨折线，肩肘关节活动度0°～110°；差：骨不愈合，肩肘关节活动度小于90°。
1.4 术后处理 术后给予患肢前臂吊带悬吊，抗炎治疗5～7 d，术后12 d切口拆线，术后第2天进行患侧肩肘关节主、被动功能锻炼。术后每月复查X线平片，指导功能锻炼。
2 结果
本组病例均得到随访，随访时间为6～24个月，107例骨折均达骨性愈合。骨折愈合时间为4～15个月，平均5.4个月。统计学结果显示：3种方法内固定治疗肱骨骨折疗效有显著差异（P＜0.05），如表2所示，交锁髓内钉组优于其它两组。并发症发生率也有显著差异（P＜0.05），如表３所示，交锁髓内钉组并发症明显少于其它两组。
3 讨论
肱骨干骨折在临床上较为多见，约占全身所有骨折总数的1.31%。由于上臂特殊的解剖结构和上肢的重力作用，使肱骨干骨折并发神经损伤以及畸形愈合率和不愈合率均较其它骨干骨折为高。传统的保守治疗方法（石膏、小夹板外固定），可使大多数患者得到痊愈，但复位后不易固定，而且需要随时调整，这样骨折常常延迟愈合，而且易致肩肘关节功能障碍。王亦璁［3］统计肱骨干骨折合并桡神经损伤率为5%～10%。章祖林［4］等统计411例肱骨干骨折，不愈合率为7.1%。对肱骨干骨折行坚强固定，以利于早期功能恢复的观点已被普遍接受，目前多数学者已倾向于内固定的治疗方法。现在内固定的方法主要有［5］：外固定支架，钢板内固定，交锁髓内钉内固定。
钢板内固定是目前治疗肱骨干骨折最为常用的方法，可以达到坚强的固定，利于患肢早期功能锻炼，促进骨折早期愈合，已经成为治疗肱骨骨折的“金标准”［6］。但其手术切口较长，为显露骨折及桡神经，广泛剥离骨膜及软组织，创伤较大，对骨折端血运影响较大，因而增加了骨折延迟愈合、不愈合和感染等并发症发生的机会。术中牵拉肌肉和神经，易造成医源性桡神经损伤。术后桡神经横跨于钢板上，易造成卡压或损伤、二次手术取钢板，也有伤及桡神经的可能。另外，钢板固定属于偏心固定，力臂较长，其防旋效果不佳，存在较强的应力遮挡作用，使骨骼长期处于低应力水平，钢板下骨膜坏死，易导致再骨折、骨折延迟愈合甚至不愈合。肱骨干与桡神经的相对解剖位置，也限制了钢板经皮置入固定骨折技术（MIPPO技术）的应用。本组病例切口感染8例，骨髓炎1例，经清创引流后治愈。内固定物失常（断钉、断钢板）11例，一过性桡神经损伤９例，延迟愈合10例，骨折不愈合6例（12.3%），取出原内固定物，植骨后用髓内钉固定，6月后治愈。
外固定支架治疗肱骨骨折手术简单，易掌握和操作，创傷小，最大限度保护骨折端局部血运，有利于骨折愈合，但也有一些缺点，如固定钢针松动、针道感染、钢针疲劳折断、针周皮肤压迫性坏死等。另外，外固定支架固定携带、护理不方便，许多患者已不能接受。本组病例针道感染６例，均为固定钢针为皮肤筋膜等软组织机械压迫和摩擦所致，予以换药切开引流而治愈。本组钢钉松动、断裂5例，延迟愈合6例（28.6%），骨不愈合3例（14.3%）,均为固定钢针松动所致，予以重新固定植骨而治愈。通过临床研究，对开放性骨折或伴有广泛软组织损伤者，选用外固定支架处理是比较理想的。
交锁髓内钉内固定属于中心固定，无力矩存在，应力遮挡作用较小，无板下血供破坏，具有很强的防旋能力，更符合生物力学原理。其手术创伤小，闭合复位或有限切开复位骨折端血运破坏小，最大限度保护骨折端血运，有利于骨折愈合。同时骨折固定稳定，锁钉可防止骨折短缩或旋转移位，对于粉碎性骨折能最大限度减少肢体长度的丢失，维持肢体力线。另外，它又是一种弹性固定，骨折端之间无加压，被动或主动活动肢体时，骨折端存在微小活动，有利于骨痂形成，这符合“动静结合”原则。本组病例表浅感染1例，换药治愈。延迟愈合2例，经将肱骨近端锁钉取出，将静力型固定改为动力型固定，骨折治愈。髓内钉内固定也存在不足之处，肩肘关节功能障碍、医源性骨折是肱骨交锁髓内钉内固定最常见并发症，其主要是肩袖损伤及钉尾突出的原因，本组1例因钉尾包埋不当，而引起肩峰撞击征。肱骨髓内钉插入的方向是顺行还是逆行，要看骨折的类型。生物力学研究表明，顺行法适应于肱骨中上段骨折，逆行法适应于肱骨中下段骨折［7］。本组顺行髓内钉内固定14例，逆行23例，骨折愈合时间基本相同，与文献报道顺行髓内钉与逆行髓内钉固定的骨不连发生率差异无统计学意义的结果相符合［8］。
综上所述，笔者认为，带锁髓内钉内固定治疗肱骨干骨折，优于其它两种方法，它更符合生物力学固定的原则。
参考文献
［1］ 王亦璁.骨折治疗微创术式.中华骨科杂志.2002,22（３）：190-191.
［2］ 韩一生，赵广跃，刘建，等.非扩髓型肱骨内锁髓内钉研制和临床应用.中华骨科杂志，1997,（４）：229-232.
［3］ 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2001:564-565.
［4］ 章祖林，毕大卫.肱骨干骨折不愈合58例原因分析.中国骨伤，1994,7（2）:38-39.
［5］ Chittko A.Humeral shaft fractures.Chirurg,2004,75（8）: 833-846.
［6］ Ｆoster RJ, Dixon GL Jr,Bach Aw,et al.Internal fixation of fractures and non-unions of the humeral shaft:indications and results in a multi-center study.J Bone Joint Surg（Am）,1985,67:857-864.［7］ 罗光正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京：人民卫生出版社，1997:1-14.
［8］ 邹剑.交锁髓内钉固定治疗肱骨干骨折术后并发症分析.中华骨科杂志,2006,26（8）:535-538.
（收稿日期：2010-11-12）
（本文编辑：陈丹云）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文