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摘 要：山西省人力资源和社会保障厅2011年提出了“社保全覆盖、服务一卡通”的目标，旨在全体人民都能享受便捷的社保服务。经一段时间的研讨及试点，在结合本省实际情况的基础上，2011年，山西省异地就医直接结算正式启动，标志着山西省医疗服务管理水平又迈上一个新台阶。
关键词：医疗保障;异地就医;直接结算平台
一、工作概况
（一）工作背景
2014年，根据党的十八届三中全会决定精神，人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育委员会印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，进一步明确了异地就医结算工作目标任务、结算方式、政策待遇、管理服务以及信息管理等方面的内容，规定了时间表和路线图。2015年国务院的政府工作报告明确提出要“基本实现居民医疗费用省内直接结算，稳步推行退休人员医疗费用跨省直接结算。”
异地就医早在公费、劳保医疗时代就存在，主要由相关单位管理并承担医疗负担，所以当时异地就医并未成为一种社会问题。而在医保时代，随着市场经济的发展、社会保障水平的逐步提高，人员流动的自由度增大、现代企业经营范围的边界模糊化，以及医疗保险制度的社会化，使得“异地就医”的形式多样化、内涵复杂化、人群集中化。
（二）基本原则
坚持政府主导推进的原则，精心组织、稳步实施;坚持医疗保险基金共济原则，提高基金抵御风险的能力;坚持以人为本的原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。
（三）建设过程
首先，完成了异地就医结算的基础工作：实行城镇基本医疗保险市级统筹;计算机信息系统符合国家金保工程标准，并按《山西省异地就医应用服务接入规范》要求进行升级改造，接入省级异地就医结算信息系统;定点医疗机构、定点零售药店与经办机构实时联网;参保人员使用山西省社会保障卡;药品诊疗项目、医疗服务设施目录使用全省统一编码。
其次，为进一步推进异地就医结算，我省还印发了一系列相关规定与通知，系统制定了异地就医直接结算基础信息管理、业务流程改造、数据编码转换、信息平台建设、医疗基金财务管理等具体要求，明确了时间进度安排，并通过召开各项工作会议及时调度并部署了工作任务，后续十余次召开工作调度会并赴各地现场指导督导。
最后，为保证推进全省城镇医疗保险异地就医直接结算工作顺利进行，我省对各级政府各部门管理工作都作了相关部署。
目前，山西省已建成省内异地就医直接结算平台，平台分为省市两级平台，其中省级平台是整个系统的中枢，统筹负责系统的运转;市级平台是各地的交换中心，负责本地异地人员转出，接收其它市县就医人员异地信息传输和交换，起到“承上启下”的作用。省级通过“异地就医结算信息系统”与各市医疗保险业务管理信息系统联网，实现参保人员就医实时传输、费用直接结算。省内异地就医直接结算，惠及城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员。适用范围主要是三类人员：长期驻外工作和退休异地安置的人员，转诊转院（异地转诊）的人员，以及急诊急（抢）救的人员。
二、运行情况总结
（一）经验及成果
山西省作为首批全国异地就医的试点省份，通过近几年来的持续推进，全省异地就医直接结算工作已初见成效：构建了全省省内异地就医直接结算的政策制度体系;建立了省、市两级异地就医平台;通过网络联通了省内各统筹地区，基本实现参保人员省内异地就医直接结算;为参保人员提供方便快捷的医疗保险服务，解决参保人员异地就医医疗费用垫付多、报销难、看病贵的问题。同时，通过委托管理的方式，与海南省协作，探索了跨省异地就医直接结算。
山西省异地就医结算工作推进顺利，成效显著，系统日益完善，确定了山西省异地就医服务管理工作的总体目标和实施步骤，基本形成了异地就医的政策和管理体系，经办业务迅速增长，就医网络逐步覆盖，经办管理不断加强，省际结算同步探索，既提高了医疗经办人员的工作效率，也基本解决了参保人员“看病难、看病贵”的问题。
（二）存在的问题
1.人员与经费严重不足
异地就医结算节点众多，分散在全省各个市县经办机构、定点医院、参保单位、个人，经办工作量巨大。同时，山西省的医保政策刚刚实现市级统筹，尚未形成有效的异地就医管理工作机制。出现的问题需要系统的协调、排查、处理，并建有相应的问题处理机制。
2.信息系统功能尚待完善
从长远角度看，省内异地就医结算信息系统仅仅是个结构复杂的“二传手”，尚未达到全省结算、监管、拨付一体化、自动化的要求，参保人员就医也因受到环境因素制约，只能满足基本医疗需求，还存在诸如就医地点、就医医院受限等因素制约;基金管理和医疗服务监管存在着交叉、凌乱和缺少系统化管理;数据交换也存在数据交换出错、数据和信息不对称等问题。全省异地就医信息系统的网络需求、后续维护服务需求等等诸多方面的问题尚未得到有效解决，急需进一步升级完善。
3.异地就医服务管理体系不完善
异地就医服务管理工作是一个系统化的管理工程，涉及到社会稳定、医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域，需要各级政府、卫生管理部门，药监部门、人力资源和社会保障部门联合行动，才能真正确保医疗保险基金的合理利用和良性循环。
4.宣传渠道单一，宣传力度不够
调查显示，在“异地就医人员对医疗费用报销的政策和经办流程了解渠道的反映”问题上，只有不到1/3的参保人员是通过正规渠道了解相关政策的。在实际操作中，仍有不少参保患者对具体的办理环节不清楚，这一系列问题都反映出异地就医宣传方面尚待推进。
（三）建议
1.加强信息系统建设
重视信息系统平台的建设与管理，不断完善信息技术水平，保障信息及时安全传输，加强信息监控，提高办事效率，规范社会保障卡的应用和管理，大力推进异地就医持卡结算。
2.完善落实相关政策
要及时出台山西省关于异地就医服务管理的规章制度，完善异地就医服务管理办法，规范全省异地就医服务管理程序，强化异地就医的资金和结算管理。
3.完善异地就医服务管理体系，提升经办服务水平
不断提升服务条件和水平，提高数据统计质量，做好医保基金运行分析和预警工作，医保经办机构应做好对医疗机构的监控，特别是对省级医院的监控，防止医疗费用的浪费，切实保障医疗保险基金的安全和患者的利益。
4.加强宣传工作
异地结算是一项惠民工程，应加大宣传力度，让参保人员更多的通过正规渠道及时了解全省医保联网工作的进展，以及申办异地就医的相关政策，能够得到有关部门最权威的解答。
参考文献：
[1]李红.医保关系.转移无障碍.异地就医结算“零距离”[D].山西日报，2010-06-30
[2]孟志远.山西医保异地就医即时结算年内实施[N].发展导报，2014-02-28
[3]孟志远.破除行政壁垒 山西实现医保异地结算[N].发展导报，2015-02-06
[4]展宏普.山西省方便退休人员在异地就医购药[J].中国医疗保险，2015-03-05.
作者简介：
武效帆（1991～），女，山西忻州人，山西财经大学研究生就读，社会保障专业，研究方向：社会保障基金管理。
关键词：医疗保障;异地就医;直接结算平台
一、工作概况
（一）工作背景
2014年，根据党的十八届三中全会决定精神，人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生和计划生育委员会印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，进一步明确了异地就医结算工作目标任务、结算方式、政策待遇、管理服务以及信息管理等方面的内容，规定了时间表和路线图。2015年国务院的政府工作报告明确提出要“基本实现居民医疗费用省内直接结算，稳步推行退休人员医疗费用跨省直接结算。”
异地就医早在公费、劳保医疗时代就存在，主要由相关单位管理并承担医疗负担，所以当时异地就医并未成为一种社会问题。而在医保时代，随着市场经济的发展、社会保障水平的逐步提高，人员流动的自由度增大、现代企业经营范围的边界模糊化，以及医疗保险制度的社会化，使得“异地就医”的形式多样化、内涵复杂化、人群集中化。
（二）基本原则
坚持政府主导推进的原则，精心组织、稳步实施;坚持医疗保险基金共济原则，提高基金抵御风险的能力;坚持以人为本的原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。
（三）建设过程
首先，完成了异地就医结算的基础工作：实行城镇基本医疗保险市级统筹;计算机信息系统符合国家金保工程标准，并按《山西省异地就医应用服务接入规范》要求进行升级改造，接入省级异地就医结算信息系统;定点医疗机构、定点零售药店与经办机构实时联网;参保人员使用山西省社会保障卡;药品诊疗项目、医疗服务设施目录使用全省统一编码。
其次，为进一步推进异地就医结算，我省还印发了一系列相关规定与通知，系统制定了异地就医直接结算基础信息管理、业务流程改造、数据编码转换、信息平台建设、医疗基金财务管理等具体要求，明确了时间进度安排，并通过召开各项工作会议及时调度并部署了工作任务，后续十余次召开工作调度会并赴各地现场指导督导。
最后，为保证推进全省城镇医疗保险异地就医直接结算工作顺利进行，我省对各级政府各部门管理工作都作了相关部署。
目前，山西省已建成省内异地就医直接结算平台，平台分为省市两级平台，其中省级平台是整个系统的中枢，统筹负责系统的运转;市级平台是各地的交换中心，负责本地异地人员转出，接收其它市县就医人员异地信息传输和交换，起到“承上启下”的作用。省级通过“异地就医结算信息系统”与各市医疗保险业务管理信息系统联网，实现参保人员就医实时传输、费用直接结算。省内异地就医直接结算，惠及城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员。适用范围主要是三类人员：长期驻外工作和退休异地安置的人员，转诊转院（异地转诊）的人员，以及急诊急（抢）救的人员。
二、运行情况总结
（一）经验及成果
山西省作为首批全国异地就医的试点省份，通过近几年来的持续推进，全省异地就医直接结算工作已初见成效：构建了全省省内异地就医直接结算的政策制度体系;建立了省、市两级异地就医平台;通过网络联通了省内各统筹地区，基本实现参保人员省内异地就医直接结算;为参保人员提供方便快捷的医疗保险服务，解决参保人员异地就医医疗费用垫付多、报销难、看病贵的问题。同时，通过委托管理的方式，与海南省协作，探索了跨省异地就医直接结算。
山西省异地就医结算工作推进顺利，成效显著，系统日益完善，确定了山西省异地就医服务管理工作的总体目标和实施步骤，基本形成了异地就医的政策和管理体系，经办业务迅速增长，就医网络逐步覆盖，经办管理不断加强，省际结算同步探索，既提高了医疗经办人员的工作效率，也基本解决了参保人员“看病难、看病贵”的问题。
（二）存在的问题
1.人员与经费严重不足
异地就医结算节点众多，分散在全省各个市县经办机构、定点医院、参保单位、个人，经办工作量巨大。同时，山西省的医保政策刚刚实现市级统筹，尚未形成有效的异地就医管理工作机制。出现的问题需要系统的协调、排查、处理，并建有相应的问题处理机制。
2.信息系统功能尚待完善
从长远角度看，省内异地就医结算信息系统仅仅是个结构复杂的“二传手”，尚未达到全省结算、监管、拨付一体化、自动化的要求，参保人员就医也因受到环境因素制约，只能满足基本医疗需求，还存在诸如就医地点、就医医院受限等因素制约;基金管理和医疗服务监管存在着交叉、凌乱和缺少系统化管理;数据交换也存在数据交换出错、数据和信息不对称等问题。全省异地就医信息系统的网络需求、后续维护服务需求等等诸多方面的问题尚未得到有效解决，急需进一步升级完善。
3.异地就医服务管理体系不完善
异地就医服务管理工作是一个系统化的管理工程，涉及到社会稳定、医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个领域，需要各级政府、卫生管理部门，药监部门、人力资源和社会保障部门联合行动，才能真正确保医疗保险基金的合理利用和良性循环。
4.宣传渠道单一，宣传力度不够
调查显示，在“异地就医人员对医疗费用报销的政策和经办流程了解渠道的反映”问题上，只有不到1/3的参保人员是通过正规渠道了解相关政策的。在实际操作中，仍有不少参保患者对具体的办理环节不清楚，这一系列问题都反映出异地就医宣传方面尚待推进。
（三）建议
1.加强信息系统建设
重视信息系统平台的建设与管理，不断完善信息技术水平，保障信息及时安全传输，加强信息监控，提高办事效率，规范社会保障卡的应用和管理，大力推进异地就医持卡结算。
2.完善落实相关政策
要及时出台山西省关于异地就医服务管理的规章制度，完善异地就医服务管理办法，规范全省异地就医服务管理程序，强化异地就医的资金和结算管理。
3.完善异地就医服务管理体系，提升经办服务水平
不断提升服务条件和水平，提高数据统计质量，做好医保基金运行分析和预警工作，医保经办机构应做好对医疗机构的监控，特别是对省级医院的监控，防止医疗费用的浪费，切实保障医疗保险基金的安全和患者的利益。
4.加强宣传工作
异地结算是一项惠民工程，应加大宣传力度，让参保人员更多的通过正规渠道及时了解全省医保联网工作的进展，以及申办异地就医的相关政策，能够得到有关部门最权威的解答。
参考文献：
[1]李红.医保关系.转移无障碍.异地就医结算“零距离”[D].山西日报，2010-06-30
[2]孟志远.山西医保异地就医即时结算年内实施[N].发展导报，2014-02-28
[3]孟志远.破除行政壁垒 山西实现医保异地结算[N].发展导报，2015-02-06
[4]展宏普.山西省方便退休人员在异地就医购药[J].中国医疗保险，2015-03-05.
作者简介：
武效帆（1991～），女，山西忻州人，山西财经大学研究生就读，社会保障专业，研究方向：社会保障基金管理。