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【中图分类号】R737.33 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0314-01
病例特点：
患者，女，47 岁，已婚，孕2 产1，人工流产术1次，2013年9月孕40余天于当地行人工流产术，术后宫腔清除物未送病理检。于2013 年12 月11 日 因 人流后三月，阴道不规则出血20余天，前来河南科技大学第一附属医院就诊，查血HCG697925mIU/ml，彩超提示 ：子宫体积增大，大小约12.0*10.0*10.0cm，肌层回声不均，前壁近内膜处可见大小约4.7*2.4cm的非均质包块，宫腔可见大小约9.3*2.7cm的非均质包块，前壁肌层局部血流信号丰富。以妊娠滋养细胞肿瘤收 入 院 治 疗，妇科检查：阴道可见紫蓝色结节，肺部CT：有结节阴影。FIGO分期评分III：7。入院后第二天晚上突发腹痛、恶心，诉肛门坠胀感，查体：神志清精神可，被动体位，心电监护：心率68次/分，血压120/70mmHg，腹肌紧张，下腹部压痛反跳痛。立即后穹窿穿刺术，抽出不凝血。考虑妊娠滋养细胞肿瘤子宫穿孔可能性大，失血性休克，立即补液输血，行剖腹探查术，必要时切除子宫。术中见子宫增大如孕4月余大小，呈球形增大，质软，后壁有一约5*4cm破口，破口有葡萄样组织自子宫挤出，并可见活动性出血，盆腹腔有大量积血，约3000ml，并可见葡萄样组织混于血块中。遂行全子宫切除术。分离出髂内血管，双侧各注入顺铂10mg。术中输红细胞4u、血浆400ml。盆腔留置引流管1根。结合FIGO分期评分，尽早给化疗药物应用。术后两天查血HCG113398 mIU/ml，经抗感染 纠正贫血，于2013-12-17行EMA-CO方案化疗。症状改善，病情稳定。
讨论 ：
葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之。其侵蚀性葡萄胎子宫穿孔引起急腹症的症状体征与异位妊娠失血性休克相似，因此，在临床上往往误为异位妊娠。因此应受到临床医生的重视。误诊原因有： （1） 临床表现无特异性；（2） 接诊医师经验不足； （3） 不重视 病理检查。本例患者也是在外院被认为子宫肌瘤变性，该患者人工流产后所清除的宫腔内容物未送病理检查，因而未发现葡萄胎，丧失确诊的时机导致误诊，我们应该从中吸取的经验及教训是： 宫腔内容物的检查对于疾病的诊断及预后尤为重要，必须强调凡是离体标本均应送病理检查，临床医师要全面询问病史，将临床症状体征及辅助检查相结合，对患者严密随诊，可减少因漏诊及误诊而导致的不良结局的发生。
滋养细胞肿瘤多经过化疗得以治愈，目前国际上已基本采用2000年颁布的FIGO临床分期及预后评分标准， 滋养细胞的特点是破坏血管，各转移部位症状的共同特点是出血，患者可因大出血休克而致死，因此，应正确认识及时处理妊娠滋养细胞疾病。在制定治疗方案以前，必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案，以达到分层治疗。
参考文献：
[1] 万晓洁，郑飞云，胡燕. 妊娠滋养细胞肿瘤45例临床分析[J]. 实用医学杂志. 2011（01）
[2] 张玮，付芬，周娅菲，刘佩蓉. 恶性滋养细胞肿瘤32例临床分析[J]. 实用临床医学. 2006（07）
病例特点：
患者，女，47 岁，已婚，孕2 产1，人工流产术1次，2013年9月孕40余天于当地行人工流产术，术后宫腔清除物未送病理检。于2013 年12 月11 日 因 人流后三月，阴道不规则出血20余天，前来河南科技大学第一附属医院就诊，查血HCG697925mIU/ml，彩超提示 ：子宫体积增大，大小约12.0*10.0*10.0cm，肌层回声不均，前壁近内膜处可见大小约4.7*2.4cm的非均质包块，宫腔可见大小约9.3*2.7cm的非均质包块，前壁肌层局部血流信号丰富。以妊娠滋养细胞肿瘤收 入 院 治 疗，妇科检查：阴道可见紫蓝色结节，肺部CT：有结节阴影。FIGO分期评分III：7。入院后第二天晚上突发腹痛、恶心，诉肛门坠胀感，查体：神志清精神可，被动体位，心电监护：心率68次/分，血压120/70mmHg，腹肌紧张，下腹部压痛反跳痛。立即后穹窿穿刺术，抽出不凝血。考虑妊娠滋养细胞肿瘤子宫穿孔可能性大，失血性休克，立即补液输血，行剖腹探查术，必要时切除子宫。术中见子宫增大如孕4月余大小，呈球形增大，质软，后壁有一约5*4cm破口，破口有葡萄样组织自子宫挤出，并可见活动性出血，盆腹腔有大量积血，约3000ml，并可见葡萄样组织混于血块中。遂行全子宫切除术。分离出髂内血管，双侧各注入顺铂10mg。术中输红细胞4u、血浆400ml。盆腔留置引流管1根。结合FIGO分期评分，尽早给化疗药物应用。术后两天查血HCG113398 mIU/ml，经抗感染 纠正贫血，于2013-12-17行EMA-CO方案化疗。症状改善，病情稳定。
讨论 ：
葡萄胎因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之。其侵蚀性葡萄胎子宫穿孔引起急腹症的症状体征与异位妊娠失血性休克相似，因此，在临床上往往误为异位妊娠。因此应受到临床医生的重视。误诊原因有： （1） 临床表现无特异性；（2） 接诊医师经验不足； （3） 不重视 病理检查。本例患者也是在外院被认为子宫肌瘤变性，该患者人工流产后所清除的宫腔内容物未送病理检查，因而未发现葡萄胎，丧失确诊的时机导致误诊，我们应该从中吸取的经验及教训是： 宫腔内容物的检查对于疾病的诊断及预后尤为重要，必须强调凡是离体标本均应送病理检查，临床医师要全面询问病史，将临床症状体征及辅助检查相结合，对患者严密随诊，可减少因漏诊及误诊而导致的不良结局的发生。
滋养细胞肿瘤多经过化疗得以治愈，目前国际上已基本采用2000年颁布的FIGO临床分期及预后评分标准， 滋养细胞的特点是破坏血管，各转移部位症状的共同特点是出血，患者可因大出血休克而致死，因此，应正确认识及时处理妊娠滋养细胞疾病。在制定治疗方案以前，必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制定合适的治疗方案，以达到分层治疗。
参考文献：
[1] 万晓洁，郑飞云，胡燕. 妊娠滋养细胞肿瘤45例临床分析[J]. 实用医学杂志. 2011（01）
[2] 张玮，付芬，周娅菲，刘佩蓉. 恶性滋养细胞肿瘤32例临床分析[J]. 实用临床医学. 2006（07）