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基于西安交通大学医学院第一附属医院发生的严重感染事件，简要介绍颇受关注的“组织事故”理论，尝试探索医疗事故的组织因素。做到医院安全行医，不仅要建立完善的医疗管理体系，并把管理制度深刻融入到组织成员的意识、观念中，加强安全医疗意识，还要加强医院感染应急系统及预案，建立可行的医疗风险防范机制及加强对医务工作者的管理；最重要的是在组织运营中不断发现和纠正其中的错误，提高组织的安全管理系统水平，体现安全文化的管理哲学。做到以上几点，才有可能避免医疗事故，让患者安全就医。