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摘 要:目的:提高矢状窦旁脑膜瘤的显微手术疗效。方法:回顾性分析20例矢状窦旁脑膜瘤患者的临床资料。结果:术后按simpson标准,肿瘤Ⅰ级切除13例,Ⅱ级切除5例,Ⅲ级切除2例,无手术死亡病例。结论:显微外科技术可有效的控制术中出血,有效保护中央沟静脉,避免脑皮质损伤,明显提高矢状窦旁脑膜瘤的全切率,降低复发率,减少致残率及死亡率。
关键词:脑膜瘤 矢状窦 显微外科手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.037
资料与方法
我院采取显微外科技术切除矢状窦旁脑膜瘤患者20例,男7例,女13例,年龄26～75岁,病程4天～3年,其中3例为偶然体检发现。症状:头痛、头晕15例,癫痫8例,一侧肢体乏力麻木5例。
影像学检查:均行头颅CT或MRI检查。CT显示矢状窦旁等密度或稍高密度病灶,增强后均有不同程度强化,边界清晰。MRI示:T1加权多为等信号或稍低信号,T2加权为高信号,增强后肿瘤明显强化,边界清,周边有不同程度水肿带。肿瘤均为单侧,位于矢状窦前1/3者14例,中1/3者5例,后1/3者1例,肿瘤直径在1.8～6.5cm。矢状窦受累情况:根据影像学检查,按Bonnal分型标准Ⅰ型肿瘤仅累及矢状窦的一个侧壁有17例,Ⅱ型3例即肿瘤累及矢状窦顶,但窦内壁完整。
手术方法:手术在全麻下进行,头架固定头部,矢状窦前中1/3肿瘤患者取仰卧位,后1/3肿瘤患者取半侧俯卧位,头偏向健侧,头抬高15～30°。头皮切口和骨瓣的设计应以CT或MRI所显示的肿瘤位置为中心并略大于肿瘤范围,前1/3者行冠状切口,中后1/3者行马蹄形切口,切口及骨瓣均过中线,暴露肿瘤边缘及肿瘤前后两端正常的矢状窦,切开硬膜后在手术显微镜下沿肿瘤体与脑组织间隙分离肿瘤,肿瘤较小者整块游离,直达矢状窦。肿瘤较大者先行瘤内分块切除,再分离肿瘤包膜,先切除窦外肿瘤,最后处理受累窦壁,术中保护好中央沟静脉,注意保护功能区皮质,尽量远离中央沟静脉及中央前后回进入手术区,对受累的矢状窦外壁,在切除肿瘤后电灼附着处窦壁。切除受侵袭的硬膜,用骨膜或人工硬膜修补,受侵袭的颅骨应予磨除。
结 果
本组20例均行显微手术治疗,无手术死亡病例,按simpson切除标准:Ⅰ级切除13例(65%),Ⅱ级切除5例(25%),Ⅲ级切除2例(10%)。20例均经病理证实为脑膜瘤。术后原有症状改善,肌力及感觉恢复,癫痫患者中2例术后抗癫痫治疗1年半后停药,癫痫症状完全消失。
讨 论
充分的术前准备:CT是发现颅内肿瘤的常用手段,但是了解肿瘤与矢状窦及毗邻脑组织、桥静脉的关系还需要MRI。MRI可显示肿瘤和矢状窦及毗邻脑组织,对于术前皮瓣切口的选择有重要意义。有条件者可行脑血管造影检查,了解矢状窦通畅程度,及瘤周静脉回流代偿情况。占位效应明显者应术前3天应用甘露醇、激素脱水,防止术中急性脑膨出。因肿瘤血运丰富,术前应充分备血。
有效控制术中出血:①术前严格按影像学检查设计切口,避免盲目扩大切口,骨瓣所致的不必要出血,保持手术野处于最高位,有利于静脉回流及颅内压的降低。②矢状窦两侧钻孔,骨孔间采用咬骨钳咬开颅骨,以避免线锯导板及线锯刺破矢状窦,掀开骨瓣时应用剥离子将硬脑膜从颅骨内板上剥离下来,避免撕扯导致矢状窦破裂。③术中采用控制性低血压,收缩压降至90～100mmHg可维持1～2小时,不导致脑缺氧,在控制性低血压的情况下手术能明显减少出血量[2],出血量减少,视野清晰,有利于肿瘤切除。④矢状窦一旦损伤要立即处理,通过两个吸引器吸引保证术野清晰,看清破裂的位置、大小和形状,以决定如何修补。裂口小者用明胶海绵贴附裂口。裂口大者,在间断缝合后盖上明胶海绵,悬吊。上矢状窦前1/3损伤者,可行窦结扎。⑤肿瘤切除时先阻断供血动脉。
显微手术切除肿瘤:显微技术的应用是彻底切除肿瘤的重要保证。在显微镜下仔细分离肿瘤表面的粘连,严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体,由浅入深的分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管,用双极电凝在近肿瘤则切断。瘤体较大完整取出易损伤周围正常的血管,因而不主张完整取出肿瘤,对瘤大且深埋脑组织内的肿瘤,应首先在瘤内分块切除。当肿瘤大部分切除后,瘤内张力明显降低,有利于确定肿瘤与蛛网膜之间的间隙,并避免肿瘤整块切除时对脑组织、引流静脉的过度牵拉。沿肿瘤包膜与蛛网膜间隙分离,逐一电凝切断供血动脉,并在蛛网膜和肿瘤之间放置棉片,最后离断与矢状窦及大脑镰连接处并电凝之。受侵犯的硬膜及大脑镰一并切除。按simpson切除分级标准,本组病历Ⅰ级切除13例,Ⅱ级切除5例,Ⅲ级切除2例。
中央沟静脉的保护:中央沟静脉将中央回的静脉血引向矢状窦,如果损伤则造成严重的神经系统损害,可引起严重的脑水肿、肢体瘫痪,甚至死亡[3],因此保护好中央沟静脉是手术成败的关键之一。当中央沟静脉和肿瘤粘连紧密或中央沟静脉跨越肿瘤上方时,可在显微镜下沿静脉走向用显微剪刀剪开蛛网膜,仔细游离该静脉并用棉片保护,然后分块切除肿瘤,使中央沟静脉由原来的受牵引状态变为松驰。
受累矢状窦的处理:对受累的上矢状窦未加处理是术后肿瘤复发的主要原因。对矢状窦处理应根据肿瘤生长的部位和肿瘤与窦壁的粘连程度而决定。本组中有13例在显微镜下完全将肿瘤分离切除,5例因瘤体与窦壁粘连紧无法完全分离,窦壁上残留肿瘤薄片,用双极电凝电烧肿瘤和窦壁,达Ⅱ级切除。
预防复发:矢状窦旁脑膜瘤多属良性,未能全切是肿瘤复发的主要原因,手术应切除受累的颅骨、硬脑膜、大脑镰及静脉窦,缺损的硬脑膜应用帽状腱膜或人工硬膜来一期修补。肿瘤病理性质也是复发的另一原因,若术后有肿瘤残留或肿瘤细胞有恶变趋势,术后应常规给予放疗。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:464-466.
2 赵继宗.上矢状窦旁脑膜瘤.颅脑肿瘤外科学,北京:人民卫生出版社,2004:330-340.
3 陈桂增,陈国明,宋志惠.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中华显微外科杂志,2006,29(1):72-74.
关键词:脑膜瘤 矢状窦 显微外科手术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.037
资料与方法
我院采取显微外科技术切除矢状窦旁脑膜瘤患者20例,男7例,女13例,年龄26～75岁,病程4天～3年,其中3例为偶然体检发现。症状:头痛、头晕15例,癫痫8例,一侧肢体乏力麻木5例。
影像学检查:均行头颅CT或MRI检查。CT显示矢状窦旁等密度或稍高密度病灶,增强后均有不同程度强化,边界清晰。MRI示:T1加权多为等信号或稍低信号,T2加权为高信号,增强后肿瘤明显强化,边界清,周边有不同程度水肿带。肿瘤均为单侧,位于矢状窦前1/3者14例,中1/3者5例,后1/3者1例,肿瘤直径在1.8～6.5cm。矢状窦受累情况:根据影像学检查,按Bonnal分型标准Ⅰ型肿瘤仅累及矢状窦的一个侧壁有17例,Ⅱ型3例即肿瘤累及矢状窦顶,但窦内壁完整。
手术方法:手术在全麻下进行,头架固定头部,矢状窦前中1/3肿瘤患者取仰卧位,后1/3肿瘤患者取半侧俯卧位,头偏向健侧,头抬高15～30°。头皮切口和骨瓣的设计应以CT或MRI所显示的肿瘤位置为中心并略大于肿瘤范围,前1/3者行冠状切口,中后1/3者行马蹄形切口,切口及骨瓣均过中线,暴露肿瘤边缘及肿瘤前后两端正常的矢状窦,切开硬膜后在手术显微镜下沿肿瘤体与脑组织间隙分离肿瘤,肿瘤较小者整块游离,直达矢状窦。肿瘤较大者先行瘤内分块切除,再分离肿瘤包膜,先切除窦外肿瘤,最后处理受累窦壁,术中保护好中央沟静脉,注意保护功能区皮质,尽量远离中央沟静脉及中央前后回进入手术区,对受累的矢状窦外壁,在切除肿瘤后电灼附着处窦壁。切除受侵袭的硬膜,用骨膜或人工硬膜修补,受侵袭的颅骨应予磨除。
结 果
本组20例均行显微手术治疗,无手术死亡病例,按simpson切除标准:Ⅰ级切除13例(65%),Ⅱ级切除5例(25%),Ⅲ级切除2例(10%)。20例均经病理证实为脑膜瘤。术后原有症状改善,肌力及感觉恢复,癫痫患者中2例术后抗癫痫治疗1年半后停药,癫痫症状完全消失。
讨 论
充分的术前准备:CT是发现颅内肿瘤的常用手段,但是了解肿瘤与矢状窦及毗邻脑组织、桥静脉的关系还需要MRI。MRI可显示肿瘤和矢状窦及毗邻脑组织,对于术前皮瓣切口的选择有重要意义。有条件者可行脑血管造影检查,了解矢状窦通畅程度,及瘤周静脉回流代偿情况。占位效应明显者应术前3天应用甘露醇、激素脱水,防止术中急性脑膨出。因肿瘤血运丰富,术前应充分备血。
有效控制术中出血:①术前严格按影像学检查设计切口,避免盲目扩大切口,骨瓣所致的不必要出血,保持手术野处于最高位,有利于静脉回流及颅内压的降低。②矢状窦两侧钻孔,骨孔间采用咬骨钳咬开颅骨,以避免线锯导板及线锯刺破矢状窦,掀开骨瓣时应用剥离子将硬脑膜从颅骨内板上剥离下来,避免撕扯导致矢状窦破裂。③术中采用控制性低血压,收缩压降至90～100mmHg可维持1～2小时,不导致脑缺氧,在控制性低血压的情况下手术能明显减少出血量[2],出血量减少,视野清晰,有利于肿瘤切除。④矢状窦一旦损伤要立即处理,通过两个吸引器吸引保证术野清晰,看清破裂的位置、大小和形状,以决定如何修补。裂口小者用明胶海绵贴附裂口。裂口大者,在间断缝合后盖上明胶海绵,悬吊。上矢状窦前1/3损伤者,可行窦结扎。⑤肿瘤切除时先阻断供血动脉。
显微手术切除肿瘤:显微技术的应用是彻底切除肿瘤的重要保证。在显微镜下仔细分离肿瘤表面的粘连,严格沿肿瘤与正常脑组织及蛛网膜间隙仔细分离瘤体,由浅入深的分离肿瘤周围的供血动脉及瘤周的毛细血管,用双极电凝在近肿瘤则切断。瘤体较大完整取出易损伤周围正常的血管,因而不主张完整取出肿瘤,对瘤大且深埋脑组织内的肿瘤,应首先在瘤内分块切除。当肿瘤大部分切除后,瘤内张力明显降低,有利于确定肿瘤与蛛网膜之间的间隙,并避免肿瘤整块切除时对脑组织、引流静脉的过度牵拉。沿肿瘤包膜与蛛网膜间隙分离,逐一电凝切断供血动脉,并在蛛网膜和肿瘤之间放置棉片,最后离断与矢状窦及大脑镰连接处并电凝之。受侵犯的硬膜及大脑镰一并切除。按simpson切除分级标准,本组病历Ⅰ级切除13例,Ⅱ级切除5例,Ⅲ级切除2例。
中央沟静脉的保护:中央沟静脉将中央回的静脉血引向矢状窦,如果损伤则造成严重的神经系统损害,可引起严重的脑水肿、肢体瘫痪,甚至死亡[3],因此保护好中央沟静脉是手术成败的关键之一。当中央沟静脉和肿瘤粘连紧密或中央沟静脉跨越肿瘤上方时,可在显微镜下沿静脉走向用显微剪刀剪开蛛网膜,仔细游离该静脉并用棉片保护,然后分块切除肿瘤,使中央沟静脉由原来的受牵引状态变为松驰。
受累矢状窦的处理:对受累的上矢状窦未加处理是术后肿瘤复发的主要原因。对矢状窦处理应根据肿瘤生长的部位和肿瘤与窦壁的粘连程度而决定。本组中有13例在显微镜下完全将肿瘤分离切除,5例因瘤体与窦壁粘连紧无法完全分离,窦壁上残留肿瘤薄片,用双极电凝电烧肿瘤和窦壁,达Ⅱ级切除。
预防复发:矢状窦旁脑膜瘤多属良性,未能全切是肿瘤复发的主要原因,手术应切除受累的颅骨、硬脑膜、大脑镰及静脉窦,缺损的硬脑膜应用帽状腱膜或人工硬膜来一期修补。肿瘤病理性质也是复发的另一原因,若术后有肿瘤残留或肿瘤细胞有恶变趋势,术后应常规给予放疗。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998:464-466.
2 赵继宗.上矢状窦旁脑膜瘤.颅脑肿瘤外科学,北京:人民卫生出版社,2004:330-340.
3 陈桂增,陈国明,宋志惠.矢状窦旁脑膜瘤的显微手术治疗.中华显微外科杂志,2006,29(1):72-74.