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摘 要 为提高护理病历书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,通过对运行病历和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策;针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题,及时反馈给护士,督促改进。
关键词 护理病历 常见缺陷 原因分析 对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.170
资料与方法
2008年8月～2009年5月随机抽查运行病历和出院病历78份,按照《江西省医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求,以及时、准确、完整、简要、清晰为原则,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,在检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、护士科会等机会,分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写水平,避免了医疗风险。
护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。
护理文书缺陷的表现:①生命体征的监测记录不及时,尤其是每小时测BP、P、R者;②出入量的记录不及时、不准确,靠目测,另外还存在漏记和重复记录的现象;③签名不规范:字迹潦草、涂改,页码填写不全现象。
三测单存在的缺陷主要表现:①每4小时体温未按时测量并记录;②物理降温后三测单上无标记;③出入量未上三测单底栏或填写日期不正确。
临时医嘱单的缺陷主要表现:①签名不及时、不规范;②漏签名:如有的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名;③代签名。④医嘱处理不及时;⑤签名字迹潦草、难辨认。
长期医嘱单存在的缺陷主要表现:①漏签名或字迹潦草、难以辨认;②处理和执行医嘱不及时。
护理记录单存在的缺陷主要表现:①既往史询问不详细,医护记录不一致;②对患者的特殊嗜好评估不全;③入院时间与三测单上的不一致;④对危重患者的皮肤情况评估不全;⑤护理记录不能完全如实地记录护理行为。⑥缺乏连续性。
讨 论
缺陷分析:①法律意识不强:有80%的不知道三测单、护理记录单、医嘱单是患者有权复印的病历资料[3];②业务不熟悉;③护理人力不足;④医、护、患沟通不够;⑤质量监控力度不够。
对策:①增强法律意识,提高护理记录质量:积极鼓励护士参加各种形式的学习,同时加强法律知识的学习,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。②加强培训:提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平,转变服务理念,变被动工作为主动工作;③科室组织护理文书书写的讲课:针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评,促进学习,提高护理文书的书写能力,同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录;④规范管理:加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查;⑤建立良好的护患关系:掌握良好的沟通技巧,加强与患者的沟通;⑥加强医护间相互沟通:护士的每一次记录均要看清上一班所写内容,以求连贯、协调、完整,以确保记录的一致性。
通过检查、分析存在的问题,采取相应的干预对策,强化护士法制观念,提高护士书写的基本功,加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后,我科护理文书书写质量得到大幅度提高。
参考文献
1 卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京:中国法制出版社,2002,6.
2 胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策.中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.
3 湖南省卫生厅.医务人员“三基”培训指南(护理分册).长沙:湖南科学技术出版社,2005,55.
关键词 护理病历 常见缺陷 原因分析 对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.170
资料与方法
2008年8月～2009年5月随机抽查运行病历和出院病历78份,按照《江西省医疗文书书写规范》、《护理学基础》及整体护理的要求,以及时、准确、完整、简要、清晰为原则,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,在检查过程中及时纠错反馈,并利用晨会、护士科会等机会,分析、反馈护理文书中存在缺陷的原因,提出护理干预对策,有效地提高了护理文书书写水平,避免了医疗风险。
护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况[2]。
护理文书缺陷的表现:①生命体征的监测记录不及时,尤其是每小时测BP、P、R者;②出入量的记录不及时、不准确,靠目测,另外还存在漏记和重复记录的现象;③签名不规范:字迹潦草、涂改,页码填写不全现象。
三测单存在的缺陷主要表现:①每4小时体温未按时测量并记录;②物理降温后三测单上无标记;③出入量未上三测单底栏或填写日期不正确。
临时医嘱单的缺陷主要表现:①签名不及时、不规范;②漏签名:如有的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名;③代签名。④医嘱处理不及时;⑤签名字迹潦草、难辨认。
长期医嘱单存在的缺陷主要表现:①漏签名或字迹潦草、难以辨认;②处理和执行医嘱不及时。
护理记录单存在的缺陷主要表现:①既往史询问不详细,医护记录不一致;②对患者的特殊嗜好评估不全;③入院时间与三测单上的不一致;④对危重患者的皮肤情况评估不全;⑤护理记录不能完全如实地记录护理行为。⑥缺乏连续性。
讨 论
缺陷分析:①法律意识不强:有80%的不知道三测单、护理记录单、医嘱单是患者有权复印的病历资料[3];②业务不熟悉;③护理人力不足;④医、护、患沟通不够;⑤质量监控力度不够。
对策:①增强法律意识,提高护理记录质量:积极鼓励护士参加各种形式的学习,同时加强法律知识的学习,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用。②加强培训:提高护士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平,转变服务理念,变被动工作为主动工作;③科室组织护理文书书写的讲课:针对护士在书写中存在的问题进行分析,提出解决方法,并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评,促进学习,提高护理文书的书写能力,同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录;④规范管理:加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查;⑤建立良好的护患关系:掌握良好的沟通技巧,加强与患者的沟通;⑥加强医护间相互沟通:护士的每一次记录均要看清上一班所写内容,以求连贯、协调、完整,以确保记录的一致性。
通过检查、分析存在的问题,采取相应的干预对策,强化护士法制观念,提高护士书写的基本功,加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后,我科护理文书书写质量得到大幅度提高。
参考文献
1 卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京:中国法制出版社,2002,6.
2 胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策.中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.
3 湖南省卫生厅.医务人员“三基”培训指南(护理分册).长沙:湖南科学技术出版社,2005,55.